便秘null便 秘便 秘 病例一病例一
患者刘某,女,50岁,大便秘结5年,约7-10日一行,大便干结如球,排出困难,需用开塞露甚至泻药以帮助排便,伴有异常怕冷,纳差,发落齿摇,腰酸膝软,舌淡胖,苔白,脉沉迟。
诊断?辨证?治法?方药?一、概述一、概述 (一)概念
(二)源流
(三)范围1、概念1、概念病因病机:大肠积热,或气滞,或寒凝,或阴阳气血亏虚,导致大肠的传导功能失常。
症状:
大便秘结,排便周期延长;
或周期不长,但粪质干结,排便艰难;
或粪质不硬,虽有便意,但便出不畅。...
null便 秘便 秘 病例一病例一
患者刘某,女,50岁,大便秘结5年,约7-10日一行,大便干结如球,排出困难,需用开塞露甚至泻药以帮助排便,伴有异常怕冷,纳差,发落齿摇,腰酸膝软,舌淡胖,苔白,脉沉迟。
诊断?辨证?治法?方药?一、概述一、概述 (一)概念
(二)源流
(三)范围1、概念1、概念病因病机:大肠积热,或气滞,或寒凝,或阴阳气血亏虚,导致大肠的传导功能失常。
症状:
大便秘结,排便周期延长;
或周期不长,但粪质干结,排便艰难;
或粪质不硬,虽有便意,但便出不畅。
是临床上的常见症状,也可出现于各种急慢性疾病过程中。2、源流2、源流《内经》
病名:后不利、大便难
病因病机:脾胃受寒、肠中有热
《素问·厥论》曰:“太阴之厥,则腹满填胀,后不利”。
《素问· 举痛论》曰:“热气留于小肠,肠中痛,瘅热焦渴,则坚干不得出,故痛而闭不通矣”。null汉·张仲景
病名:脾约、阴结、阳结
病机:寒、热、虚、实
治疗:苦寒泻下的承气汤
温里泻下的大黄附子汤
养阴润下的麻子仁丸
理气通下的厚朴三物汤
蜜煎导、猪胆汁导等外用塞肛null隋·巢元芳《诸病源候论》:
津液不足,糟粕内结,水不能行驶。
朱丹溪:
血少,或肠胃受风,涸燥秘涩。
明·张景岳:
将便秘分为阴结、阳结两类,认为有火为阳结,无火为阴结。
null清·《石室秘录》:与肺燥有关。
“大便秘结,人以为大肠燥甚,谁知是肺气燥乎?肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”
《杂病源流犀烛》:与肾有关。
“大便秘结,肾病也。”
:古代医家对“便秘”的认识小结:古代医家对“便秘”的认识病名:后不利、大便难、脾约、闭、阳结、阴结。
病因病机:寒、热、虚、实;津血不足;与肺、肾有关。
治疗:
承气汤类;大黄附子汤;麻子仁丸;厚朴三物汤;外用塞肛法。3、范围3、范围西医学中功能性便秘属本病范畴,同时肠易激综合征、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病,内分泌及代谢疾病的便秘,以及肌力减退所致的排便困难等均可参照本病辨证论治。二、病因病机二、病因病机 (一)肠胃积热
(二)气机郁滞
(三)阴亏血少
(四)阴寒凝滞大便的形成大便的形成1、肠胃积热(热结)1、肠胃积热(热结)病因:素体、饮食、医过、热病、肺燥热下移大肠。
病机特征:热盛伤津,肠道干涩燥结。2、气机郁滞(气秘)2、气机郁滞(气秘)病因:情志损伤,久坐久卧、以及外伤、虫积影响气机,肺失肃降。
病机特征:气机郁滞,传导失职。3、阴亏血少3、阴亏血少病因:病后、产后、年老体弱;药物伤及阴血;消渴、劳倦损伤阴血。
病机特征:阴亏血少,无以行舟。4、阴寒凝滞4、阴寒凝滞病因:先天不足;后天失于调养;年老体弱;过用寒凉之品。
病机特征:阳气温煦、运化无权,失于推动传送,阴寒内结。小结:便秘的病因病机小结:便秘的病因病机病因:热、实、虚、冷。
病位:大肠。
与肺的肃降、脾的运化、胃的降浊、肾阴的滋润及肾阳的温煦有关。
病机:大肠传导功能失常。
三、诊断三、诊断 (一)诊断
(二)鉴别诊断1、诊断1、诊断主要症状:(1)排便次数减少,排便周期延长;
(2)或粪质坚硬,便下困难;
(3)或排便无力,出而不畅。
注意热结旁流的情况。
常兼症状:腹胀、腹痛、头晕头胀,脘闷,食欲减退,夜寐不安,心烦易怒等。
疾病特点:多起病缓慢,常与外感寒热、饮食情志,脏腑失调,坐卧少动,年老体弱有关;
辅助检查:胃肠X线钡餐、纤维结肠镜等检查有助于部分便秘的诊断。null
大便常规及潜血试验是常规检查的内容。
直肠指检有助于发现直肠癌、痔、肛裂、炎症、狭窄及外来压迫、肛门括约肌痉挛等。
腹部平片可有助于确定肠梗阻的部位。
胃肠钡餐检查可了解胃肠运动功能,亦可明确器质性病变的性质、部位与范围。2、鉴别诊断2、鉴别诊断与积聚相鉴别
便秘:少数便秘时间长者,腹部可扪及包块,为粪块,多位于左下腹部,或为条索状,或为大小不等的包块,通下之后,位置改变或消失;
积聚:积聚之包块,形态、位置固定不移,通下之后,依旧不变,钡灌肠可资鉴别。四、辨证论治四、辨证论治(一)辨证要点
(二)治疗原则
(三)分证论治(一)辨证要点(一)辨证要点辨寒热虚实。
实秘:包括肠胃积热导致的热秘、气机郁滞导致的气秘。
虚秘:包括气、血、阴、阳不足而形成的便秘。实秘实秘虚秘虚秘(二)治疗原则(二)治疗原则治疗原则:通下为大法。
实秘:清热润肠通便,顺气导滞。
虚秘:益气养血,温通开结。(三)分证论治(三)分证论治1、实秘——肠胃积热1、实秘——肠胃积热(1)辨证依据
①大便干结,腹中胀满,口干口臭;
②面红身热,小便短赤,心烦不安,时欲饮冷;
③舌红干,苔黄燥或焦黄起芒刺,脉滑数。null(2)治法:泻热导滞,润肠通便。
(3)方药:麻子仁丸。
火麻仁:润肠通便;
大黄:泄热通便;
杏仁:降气润肠;
白芍:养阴和里;
枳实、厚朴:下气破结,加强通便之力。null(4)临床加减应用
在急性热病过程中出现便秘,用大、小承气汤急下存阴。
大便干结者,加芒硝以软坚通便;
舌红苔干,便结不通,加增液汤增水行舟。
肝火旺心烦易怒,面红耳热耳鸣者,加龙胆草、栀子,或用当归龙荟丸清肝泻火;
便后痔疮出血者,加地榆、槐花。
2、实秘——气机郁滞2、实秘——气机郁滞(1)辨证依据
①大便秘结,欲排不得,腹中胀满;
②胸胁满闷,嗳气呃逆,肠鸣矢气,纳差;
③舌苔薄白或薄黄或薄腻,脉弦。null(2)治法:顺气导滞,降逆通便。
(3)方药:六磨汤。
木香、乌药、沉香:解郁调气;
大黄、槟榔、枳实:破气行滞;null(4)临床加减应用
大便干结甚者,加火麻仁、郁李仁润肠通便;
腹部攻痛者,加厚朴、莱菔子理气止痛;
气郁日久化火者,见口苦咽干,苔黄,脉弦数者,加栀子,龙胆草清肝泻火;
七情郁结,郁郁寡欢者,加柴胡、白芍、合欢皮疏肝解郁;null跌仆损伤或术后肠粘连者,加桃仁、红花、赤芍以活血祛瘀;
肺气不降者,可用苏子降气汤加火麻仁、郁李仁降气通便。
3、虚秘——气虚便秘3、虚秘——气虚便秘(1)辨证依据
①虽有便意,临厕努争乏力,难以排出;
②便后乏力,汗出短气,面白神疲,肢倦懒言;
③舌淡胖,或边有齿痕,苔薄白,脉细弱。null(2)治法:补气健脾,润肠通便。
(3)方药:黄芪汤。
黄芪:峻补肺脾之气;
火麻仁、白蜜:润肠通便;
陈皮:理气。
null(4)临床加减应用
重用白术(30-120g)可治疗气虚便秘。
气虚下陷而脱肛者,加升麻、柴胡、桔梗、人参以益气升陷。
大便燥结难下者,加杏仁、郁李仁滑肠通便。
久病肾气虚者,可用大补元煎加味。4、虚秘——血虚便秘4、虚秘——血虚便秘(1)辨证依据
①大便干结,努挣难下;
②面色苍白,头晕目眩,心悸,失眠多梦,健忘或口干心烦,潮热盗汗,耳鸣,腰膝酸软;
③舌质淡,苔白,或舌质红,少苔,脉细或细数。null(2)治法:养血润燥,滋阴通便。
(3)方药:润肠丸。
当归、生地:补血养阴;
麻仁、桃仁:润肠通便;
枳壳:破气下行。
null(4)临床加减应用
大便干结如栗状,合芍药甘草汤治疗。
腹胀脘痞明显者,加厚朴以增强行气之力。
口干心烦,舌质红,少苔,脉细数,加何首乌、玉竹、知母清热养阴生津。
若津液已复,大便仍干结如球者,加五仁丸润肠通便。(桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、橘皮)
null年老阴血不足者,加桑椹子、核桃肉、肉苁蓉养血滋阴;
阴虚内热,潮热盗汗者,可用增液汤滋阴通便;
耳鸣,腰膝酸软者,可用六味地黄汤加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁滋补肾阴,润肠通便。5、虚秘——阳虚便秘5、虚秘——阳虚便秘(1)辨证依据
①大便艰涩,排出困难;
②面色 白,四肢不温,喜热怕冷,小便清长,或腹中冷痛,或腰膝冷痛;
③舌质淡,苔白或薄腻,脉沉迟或沉弦。null(2)治法:温阳通便。
(3)方药:济川煎。
肉苁蓉:温补肾阳,润肠通便;
当归:养血和血,润肠通便;
牛膝:强腰肾,引药下行;
泽泻:引药下行;
枳壳:宽肠下气;升麻:轻宣升阳。null(4)临床加减应用
可选用附子理中丸加肉桂、肉苁蓉、当归、锁阳,或用四神丸等加味治疗;
气虚者,加黄芪、党参以益气;
腹中冷痛,拘急拒按者,可选用大黄附子汤温里散寒,通便止痛。具有通便作用的中药具有通便作用的中药泻热通便:大黄、芒硝、番泻叶、芦荟、虎杖、牛蒡子、决明子
理气通便:枳实、枳壳、槟榔、莱菔子
补气通便:生白术(重用)
润肠通便:当归、柏子仁、何首乌、女贞子、瓜蒌仁、桃仁、杏仁、肉苁蓉、火麻仁、郁李仁、生地。null正常结肠男,72,长期便秘,服泻药。全结肠直肠粘膜色素沉着,呈豹斑样改变。治疗便秘验方治疗便秘验方鲜首乌30克,煎服,用于老人肠燥便秘。
白木耳15克,水煎,掺入白砂糖适量,每日分2-3次口服,适用于阴虚肠燥的老年便秘。
黑芝麻60克,捣碎,用蜂蜜调食,日1-2次,适用于津枯肠燥的便秘。
白术60-120克,水煎服,用于脾虚之便秘。五、转归预后五、转归预后本病预后一般较好,辨证得当,大都可痊愈。六、预防及护理措施六、预防及护理措施消除病因,避免过食辛辣、煎炸之物,勿过度饮酒,亦不可过食寒凉生冷,宜多食粗粮蔬菜,多饮水。
避免久坐少动,并养成定时大便的习惯。
调摄情志,保持心情舒畅。
不可滥用泻药,用之不当,加重便秘。null大便干结,可用甘油栓(开塞露)塞入肛门,使大便易于排出,以避免局部损伤。
身体极度虚弱,大便过于干硬,无力排出者,便前给服补气之药以防虚脱。
对便秘十数日,年老体弱者,尤其要注意细心护理,防止过度用力努挣引起虚脱。结语结语便秘指大便秘结不通,排便间隔时间延长或虽不延长,但排出困难。
引起便秘的原因很多,当分清虚实,实证有热结、气滞;虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚。
热结者,宜泻热通腑;气滞者,宜行气导滞;气虚者,宜益气润肠;血虚者,宜养血润燥;阳虚者,则用温肠通便之法。病例一病例一患者刘某,女,50岁,大便秘结5年,约7-10日一行,大便干结如球,排出困难,需用开塞露甚至泻药以帮助排便,伴有异常怕冷,纳差,发落齿摇,腰酸膝软,舌淡胖,苔白,脉沉迟。
写出诊断、辨证、治法与方药。病历二病历二许某,女,45岁,1990年3月12日初诊。
患者近十年来,大便一直不畅,数日一行,干结难下,平时虚坐努责,须蹲厕1小时以上,剧是胀满闭塞难忍,必辅以灌肠、抠掏等法,十分痛苦。曾常服大黄苏打片、果导以及苦寒泻下、增液润肠等中药,只能取效一时,旋即如故。
刻诊:症如上述,夜间微咳,口干,腹胀,时有便意,舌红苔薄白,脉细数。null此为肺热下移大肠之证,试用桑菊饮加味:
桑叶15 菊花15 杏仁10 薄荷6
连翘15 桔梗10 黄芩12 麦冬15
玄参15 生地15 甘草3 3帖
二诊:服后大便稍畅,微咳,口干消失,继用上方,共服15帖后,大便通畅,每日必解1次,随访1年未曾复发。
《光明中医》1991,(6):29
病历三病历三 李某,男,72岁,1983年11月20日初诊。
患便秘多年,大便5-6日一行,便秘甚时需服麻仁丸。近7日又不大便,腹微胀,服麻仁丸无效,故来就医。症见咳嗽喘气,纳呆,口干欲饮不多,神疲乏力,语音低微,面色不华,形体消瘦,肌肤甲错,舌质偏红,苔薄少津,脉虚细。null 治用增液行舟,养血润下,方用增液汤加味:生地15,麦冬10,玄参10,生首乌15,火麻仁10,郁李仁10
2剂后病情未减,大便9日未行,伴烦躁少言,又拟用急则治标之法,上方加厚朴10,大黄6(后下),复进一剂。
三诊:服上药1剂,腑气未通,大便仍未行,精神极差,纳食极少,自诉虽有便意,但临厕努挣乏力,挣则汗出短气而喘。null 细辨此证非热结大肠,亦非单纯津枯肠燥,实属脾气不升,推动无力,并津枯肠燥。法当升举阳气,养血润燥。
方药:黄芪60 升麻10 当归20 防风10
灸甘草20
药后次日解出棉条状软便1次,守方3剂,大便自调,日行一次,纳食增加,精神转佳。再服3剂以巩固疗效,并嘱饮食调养,追访两年未复发。
《湖北中医杂志》,1989,(1):14
课堂测验课堂测验1、热秘兼有郁怒伤肝者,可合用:
A、麻子仁丸 B、更衣丸 C、青麟丸 D、逍遥丸 E、龙胆泻肝汤
2、气虚便秘可选用:
A、人参汤 B、黄芪汤 C、补中益气汤 D、四君子汤 E、参苓白术散
null3、大便干结,便而不爽,肠鸣矢气,腹中胀痛,嗳气频作,纳呆,舌苔薄腻,脉弦。此属:
A、虚秘之气虚便秘 B、实秘之气机郁滞 C、腹痛之气机郁滞 D、胃痛之肝气犯胃 E、实秘之肠胃积热
nullA、大便干结,努挣难下,面色苍白,头晕目眩 B、大便艰涩,排出困难,四肢不温,小便清长 C、虽有便意,临厕努挣乏力,难以排出,便后乏力 D、大便干结,腹中胀满,口干口臭,面红身热
4、血虚便秘的特征为:
5、肠胃积热便秘的特征为:
6、气虚便秘的特征为:
7、阳虚便秘的特征为:nullA、泻热导滞,润肠通便;B、温阳通便;
C、顺气导滞,降逆通便;D、养血润燥,滋阴通便;E、温里散寒,通便止痛
8、血虚便秘的治法是:
9、阳虚便秘的治法是:
10、气机郁滞便秘的治法是:
11、肠胃积热便秘的治法是:
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