中国腹泻病诊断治疗方案

·诊断· 中国腹泻病诊断治疗方案 　　腹泻病 (diarrheal diseases) 是一组多病原多因素引 起的疾病 ,为世界性公共卫生问题 ,WHO 把腹泻病的 控制列为全球性战略。我国对腹泻病的控制也非常重 视 ,制定了国家腹泻病控制规划。由于儿童营养状况 及医疗条件的改善 ,在我国本病的死亡率已明显下降 , 但发病率仍然较高 ,且存在滥用抗菌药物、滥用静脉补 液等问题 ,为规范腹泻病的诊治 ,特制定此方案。本方 案适用于儿童与成人。 1 　诊断 111 　诊断依据 　①大便性状有改变 ,呈稀便、水样便、 粘脓便或脓血便。②大便次数比平时增多。 112 　病程分类 　①急性腹泻病 (acute diarrheal dis2 eases) :病程在 2 周以内。②迁延性腹泻病 (persistent diarrheal diseases) :病程在 2 周至 2 个月。③慢性腹泻 病 (chronic diarrheal diseases) :病程在 2 个月以上。 113 　病情分类 　①轻型 :无脱水、无中毒症状。②中 型 :有些脱水或有轻度中毒症状。③重型 :重度脱水或 明显中毒症状 (烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热 或体温不升、外周白细胞计数明显增高等) 。 114 　病因分类 腹泻病 8 篇　 感染性 　 霍乱 　痢疾 　其它感染性腹泻 　非感染性还组　 食饵性 (饮食性)腹泻 　症状性腹泻 　过敏性腹泻 　其它腹泻 115 　临床诊断 　根据腹泻病程、大便性状、大便的肉 眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况 ,估计 最可能的诊断。 急性水样便腹泻 ,多为轮状病毒或产毒素性细菌 感染。小儿尤其是 2 岁以内婴幼儿 ,发生在秋冬季节 , 以轮状病毒肠炎可能性大 ;成人发生在 5～6 月份要考 虑成人型轮状病毒肠炎 ;发生在夏季以产肠毒性大肠 杆菌 ( ETEC)肠炎可能性大。 水样便或米汤样便 ,腹泻不止伴有呕吐 ,迅速出现 严重脱水 ,要考虑霍乱。 病人粪便为粘脓或脓血便 ,要考虑为细菌性痢疾 ; 如血多脓少、呈果酱样 ,多为阿米巴痢疾。此外 ,应考 虑侵袭性细菌感染 ,如侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲 菌肠炎或沙门菌肠炎等。 116 　病因诊断 　在未明确病因之前 ,统称为腹泻病 , 病原明确后应按病原学进行诊断 ,如细菌性痢疾、阿米 巴痢疾、霍乱、鼠伤寒沙门菌肠炎、致泻性大肠杆菌肠 炎、空肠弯曲菌肠炎、轮状病毒、肠腺病毒、小圆病毒、 冠状病毒以及成人型轮状病毒肠炎、蓝氏贾弟鞭毛虫 肠炎、隐孢子虫肠炎、真菌性肠炎等。 非感染性腹泻可根据病史、症状及检查分析 ,诊断 为食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻、非特异性溃 疡性结肠炎、糖源性腹泻等。 117 　脱水的评估 　见表 1。 表 1 　腹泻病人脱水状况的评估 一 二 三 1 　望诊 　一般状况 良好 3 烦躁、易激惹 3 嗜睡昏迷、软弱无力 　眼窝 正常 下陷 明显下陷 　眼泪 有 少或无 无 　口舌 湿润 干燥 非常干燥 　口渴 饮水正常无口渴 3 口渴 ,想喝水 3 只能少量饮水或不能饮水 2 　触诊 　皮肤弹性 捏起后 回缩快 3 捏起后回缩慢 (小于 2 秒) 3 捏起后回缩很慢 (大于 2 秒) 3 　诊断 无脱水征 有些脱水 :患者 有两个或两个以 上上述体征 ,其 中至少包括一个3 所示的体征。 丢失水分占体重 的 3 %～10 %。 重度脱水 :患者 有两个或两个以 上上述体征 ,其 中至少包括一个3 所示的体征。 丢失水分大于体 重的 10 %。 4 　治疗 采用方案一 采用方案二 采用方案三 2 　治疗 腹泻病的治疗原则 : ①预防脱水 ; ②纠正脱水 ; ③ 继续饮食 ; ④合理用药。 211 　急性腹泻病的治疗 21111 　治疗方案一 　适用于无脱水征患者 ,可在家庭 治疗。 家庭治疗三原则 : 2111111 　给患者口服足够的液体以预防脱水。 ·183·中国实用儿科杂志 1998 年 (第 13 卷)第 6 期 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net JK 高亮 JK 高亮 可选用以下液体 : 米汤加盐溶液 : 配制方法 :米汤 500ml (1 斤装酒瓶) + 细盐 1175g (一平啤酒瓶盖的一半) 或炒米粉 25g (约两满瓷汤勺) +细盐 1175g(一平啤酒瓶盖的一半) + 水 500ml 煮 2 ～3 分钟。 预防脱水 :20～40ml/ kg ,4 小时内服完 ,以后随时 口服 ,能喝多少给多少。 糖盐水 : 配制方法 :白开水 500ml (1 斤装酒瓶) + 蔗糖 10g (2 小勺) + 细盐 1175g(一平啤酒瓶盖的一半) 。 剂量服法同上。 口服补液盐 (ORS) 溶液 (新生儿慎用) ,服用方法 见表 2。 表 2 　ORS液服用量 年龄 (周岁) 每次腹泻后ORS 液的量 (ml) 应提供 ORS 液 的量 (ml/ d) < 2 50～100 500 2～10 100～200 1000 > 10 能喝多少给多少 2000 　向母亲说明和示范如何使用家用量器 (如茶杯) 量取所需 ORS 液的量 　　向母亲说明和示范如何配制 ORS液 向母亲示范如何给患儿服用 ORS液 : 2 岁以下的患儿每 1～2 分钟喂 1 小勺约 5ml ; 大一点的患儿可以用杯子直接喝 ; 如果患儿呕吐 ,停 10 分钟后再慢慢给患儿喂服 (每 2～3 分钟喂一勺) ; 若 ORS液用完之后腹泻还不停止 ,则告诉母亲喂 患儿一些上述原则中所提到的液体或找医生。 2111112 　给患者足够的食物以预防营养不良 继续母乳喂养。 如患儿不是母乳喂养 ,年龄在 6 个月以内 ,可用患 儿日常食用的奶或奶制品继续喂养。 如患儿年龄在 6 个月以上 ,给已经习惯的平常饮 食 ,如粥、面条或烂饭 ,蔬菜、鱼或肉末等 ;可给一些新 鲜水果汁或水果以补充钾。这些食物要很好烹调、研 磨或捣碎使之容易消化。 成人则可进食营养丰富容易消化的食物。 鼓励患者多进食 ,每日加餐 1 次 ,直至腹泻停止后 2 周。 2111113 　如果 3 天患者表现不见好转或 3 天内出现 下列任何一种症状 ,应找医生诊治 : 腹泻次数和量增加 ;不能正常饮食 ;频繁呕吐 ;发 热 ;明显口渴 ;粪便带血。 21112 　治疗方案二 　适用于有些脱水的患者 ,用 ORS及时纠正脱水。 2111211 　最初 4 小时内 ORS液的用量 　见表 3。 表 3 　最初 4 小时内 ORS液用量 年龄 <4个月 4～11 个月 12～23 个月 2～4 岁 5～14 岁 ≥15 岁 体重 (kg) < 5 5～ 8～ 11～ 16～ > 30 用量 (ml) 200～400 400～ 600 600～ 800 800～ 1200 1200～ 2200 2200～4400 (老人酌减) 　注 :只有在不知道患儿体重时 ,才用年龄进行估计 ORS 液的用量 , 也可以用以下公式计算 :体重 (kg) ×75ml =用量 (ml) 如果患儿想喝比表 3 中所示的量还多的 ORS 液 , 则可多给 ; 鼓励母亲继续用母乳喂养患儿 ; 对于 6 个月以下非母乳喂养的患儿 ,在这段时间 内应额外给 100～200ml 白开水。 2111212 　密切观察患儿病情 ,并帮助母亲给患儿服用 ORS液 : 告诉母亲给患儿服用 ORS液的量 ; 示范如何给患儿服用 ORS 液 ———2 岁以内的患 儿每 1～2 分钟喂一小勺 ,年龄大一点的患儿可以用杯 子一点一点不断地喝 ; 随时进行检查 ,以及时发现问题 ; 如果患儿呕吐 ,等 10 分钟后再慢慢喂服 ,每 2～3 分钟一小勺 ; 如果患儿眼睑出现水肿 ,停止服用 ORS 液 ,改用 白开水或母乳 ,水肿消除后按治疗方案一继续服用 ORS液。 2111213 　4 小时后用上述方法重新估计患儿的脱水 状况 ,然后选择适当的方案 (一、二或三)继续治疗。 2111214 　当治疗尚未完成 ,母亲自动带患儿离开医院 时 ,则 : 告诉母亲在家完成 4 小时治疗所需要 ORS液量 ; 除给母亲足够完全纠正脱水用的 ORS 液外 ,按方 案一再给 2 天 ORS液 ; 向母亲示范如何配制 ORS液。 向母亲解释方案一所述的腹泻病家庭治疗三原 则。 21113 　治疗方案三 　适用于重度脱水患者。 2111311 　静脉输液 　重度脱水患者须立即静脉输液 , ·283· 中国实用儿科杂志 1998 年 (第 13 卷)第 6 期 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 按 100ml/ kg 计算 (见表 4) 。 表 4 　静脉输液方法 年龄 第一阶段(20ml/ kg)等张液 第二阶段 (80ml/ kg) 2/ 3 张液或 1/ 2 张液 1 岁以内 1 小时 6 小时 1 岁以上 1 小时 5 小时 　　成人用 5∶4∶1 液 ,第 1 小时 1000～1500ml ,后 4～5 小时 2000～4000ml 　　等张液 : 2∶1 液 = 019 %氯化钠液∶114 %碳酸氢钠 (或 1/ 6 摩尔乳酸钠) 019 %氯化钠液 平衡盐液 2/ 3 张液 : 4∶3∶2 液 = 019 %氯化钠液∶10 %葡萄糖∶114 %碳 酸氢钠 (或 1/ 6 摩尔乳酸钠) 1∶1 加碱液 = 019 %氯化钠液 100ml + 10 %葡萄糖 100ml + 5 %碳酸氢钠 10ml 1/ 2 张液 : 2∶3∶1 液 = 019 %氯化钠液∶10 %葡萄糖∶114 %碳 酸氢钠 (或 1/ 6 摩尔乳酸钠) 5∶4∶1 液 : 每 1000ml 含氯化钠 510g ,碳酸氢钠 410g ,氯化钾 110g 上述液体根据当地情况以供选择。 2111312 　补钾 : 腹泻病人一般采用氯化钾 200～ 300mg/ (kg·d) ,分 3～ 4 次口服 ,或配成 0115 %～ 012 %浓度的液体由静脉均匀输入 ,速度切忌过快 ,并 需待有尿后才能静脉给钾。 2111313 　补钙 :佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片 或钙粉 ,每次 015g ,每日 3 次。若出现手足搐搦症 ,立 即给 10 %葡萄糖酸钙 10ml ,稀释后缓慢静脉滴注。 2111314 　一旦患儿能饮水 ,应尽量改用口服 ORS 液 , 补液 6～7 小时后重新评估病情 ,选择合适的方案一、 二或三继续治疗。 2111315 　鼻饲管补液 :如无静脉输液条件 ,可用鼻饲 点滴 ORS 液 20ml/ ( kg·h) ,连续 6 小时 (总量 120 ml/ kg) 。如病人反复呕吐或腹胀 ,应放慢鼻饲点滴速 度。 6 小时重新评估病情 ,选择合适治疗方案。 21114 　药物治疗 : 急性水样便腹泻患者 (约占 70 %) 多为病毒或产 肠毒素性细菌感染 ,一般不用抗生素 ,只要做好液体疗 法 ,患者可以自愈。对重症患者选用抗菌药物治疗。 如疑似霍乱采用喹诺酮类等药物治疗。 粘脓、脓血便患者 (约占 30 %) 多为侵袭性细菌感 染 ,选用一种当地有效的抗菌药物。如用药 48 小时 , 病情未见好转 ,再考虑更换另外一种抗菌药物。 伪膜性肠炎 :为难辨梭状芽孢杆菌感染 ,应立即停 用抗生素 ,选用灭滴灵、万古霉素、利福平等口服。 真菌性肠炎 :首先停用抗生素 ,采用制霉菌素、氟 康唑或克霉唑口服。 阿米巴痢疾及蓝氏贾弟鞭毛虫肠炎 :采用灭滴灵 口服。 隐孢子虫肠炎 :采用大蒜素口服治疗。 食饵性腹泻 :调整饮食 ,继续喂养。混合喂养或人 工喂养的患儿用牛奶或奶制品喂养 2 天 ,然后恢复正 常饮食 ;儿童及成人则采用 2 天米粥、面条等易消化食 物 ,然后恢复正常饮食。 症状性腹泻 :积极治疗全身性原发病。 212 　迁延与慢性腹泻病的治疗 迁延与慢性腹泻病患者宜到医院治疗。 21211 　积极做好液体疗法预防和治疗脱水 ,纠正水、 电解质酸碱平衡紊乱。 2121111 　无脱水患者服用方案一所推荐的液体 ,预防 脱水。 2121112 　有条件的医院应做血生化或血气测定。若 有脱水分别按等渗、低渗或高渗治疗 ,并注意纠正酸中 毒与钾、钠、钙、镁的失衡。 等渗脱水 :用 2/ 3～1/ 2 张液 (4∶3∶2 液或 2∶3∶1 液) 低渗脱水 :用等张～2/ 3 张液 (2∶1 液或 4∶3∶2 液) 高渗脱水 :用 1/ 5～1/ 3 张液 (1∶4 液或含钾维持 液) 2121113 　补钾、钙同 2111312 ,2111313。 2121114 　补镁 :出现低镁血症时 ,采用 25 %硫酸镁 , 每次 012ml/ kg 体重 ,每日 1 次 ,必要时每日可给 2 次 深部肌肉注射。 21212 　营养治疗 　此类病人多有营养障碍 ,因此继续 喂养 (进食)是必要的治疗措施 ,禁食是有害的。 2121211 　继续母乳喂养。 2121212 　人工喂养者 ,应调整饮食 ,6 个月以下婴幼 儿 ,用牛奶 (或羊奶)加等量米汤或水稀释 ,喂 2 天后恢 复正常饮食 ,或用酸奶 ,也可用奶 - 谷类混合物 ,每天 喂 6 次 ,以保证足够的热量。6 个月以上的幼儿 ,可用 ·383·中国实用儿科杂志 1998 年 (第 13 卷)第 6 期 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net JK 高亮 JK 高亮 JK 高亮 JK 高亮 已习惯的日常饮食 ,选用稠粥、面条 ,并加些熟植物油、 蔬菜、肉末或鱼末等 ,但需由少到多。 2121213 　糖源性腹泻时 ,由于患儿双糖酶严重缺乏 , 食用富含双糖 (包括乳糖、蔗糖、麦芽糖)的饮食即腹泻 加重 ,其中以乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖 饮食 ,可采用豆浆 (每 100ml 鲜豆浆加 5～10g 葡萄 糖) 、酸奶或低乳糖奶粉。 2121214 　过敏性腹泻时 ,有些患儿在应用无双糖饮食 后 ,腹泻仍不改善需要考虑蛋白过敏 ,改用其它种含蛋 白饮食。 2121215 　静脉营养 　少数严重病例口服营养物质不 能耐受 ,应加强支持疗法。有条件单位可采用静脉营 养。方案 :10 %脂肪乳每日 2～3g/ kg ,复方结晶氨基 酸每日 2～215g/ kg ,葡萄糖每日 12～15g/ kg ,电解质 及多种维生素适量 ,液体每日 120～150ml/ kg ,热量每 日 209～376J / kg (50～ 90cal/ kg) 。通过外周静脉输 入 ,总液量在 24 小时内均匀输入 (最好用电脑输液泵 控制速度) ,好转后改用口服。 21213 　药物疗法 　抗菌药物应慎用 ,仅用于分离出特 异病原的感染 ,并要依据药物敏感试验结果选用。补 充微量元素 :锌、铁及维生素 A、C、B1 、B12和叶酸 ,同时 考虑微生态疗法。 213 　中医辨证治疗腹泻有较好效果。 214 　此外 ,可考虑以下制剂治疗急、慢性腹泻 ,供参 考。 21411 　微生态调节制剂 　目的在于恢复肠道正常菌 群 ,重建肠道天然生物屏障保护作用。常用的有双歧 杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌等。 21412 　肠粘膜保护制剂 　吸附病原体和毒素 ,维持肠 细胞正常吸收与分泌功能 ;与肠道粘液糖蛋白的相互 作用 ,增强其屏障作用 ,以阻止病原微生物的攻击。如 思密达。 (参加修订的人员有方鹤松、段恕诚、董宗祈、虞爱 华、刘湘云、张家骧、彭文伟、肖东楼、郑庆斯、谢立春、 刘宗恩、杜百年、鲍秀兰、王文杰、毕振强、宋应同) 〔中华人民共和国卫生部卫防急发 (93)第 37 号文公布〕 腹泻病疗效判断标准的补充建议 1 　急性腹泻病 显效 :治疗 72 小时内粪便性状及次数恢复正常 ,全身症状消失。 有效 :治疗 72 小时时粪便性状及次数明显好转 ,全身症状明显改善。 无效 :治疗 72 小时时粪便性状、次数及全身症状均无好转甚至恶化。 2 　迁延与慢性腹泻 显效 :治疗 5 天内粪便性状及次数恢复正常 ,全身症状消失。 有效 :治疗 5 天时粪便性状及次数明显好转 ,全身症状明显改善。 无效 :治疗 5 天时粪便性状、次数及全身症状无好转甚至恶化。 全国腹泻病防治学术研讨会组织委员会 　 方鹤松 　魏承毓 　段恕诚 　董宗祈 　董永绥 胡皓夫 　赵祥文 　虞爱华 　陈绍潞 　徐莲芝 1998 - 05 - 22 北京 　　　 ·483· 中国实用儿科杂志 1998 年 (第 13 卷)第 6 期 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net