病理生理学 肾功能衰竭

肾功能衰竭  Renal Failure  新乡医学院 新乡医学院 病理生理学教研室 病理生理学教研室 所需学时： 所需学时：4 4个学时 个学时 监督电话： 监督电话：3029945 3029945 人体有左右两个肾脏， 分别位于腰部脊柱的两 旁。 正常肾脏位置 正常肾脏位置 生成尿液 生成尿液 生成尿液，维 持水的平衡 排泄 排泄 排出人体的代谢 产物和有毒物质 维持内环境 维持内环境 稳定 稳定 调节电解质 和酸碱平衡 内分泌 内分泌 红细胞生成素 活性维生素D  血管活性物质 灭活 灭活 胰岛素 甲状旁腺激素 胰高血糖素 降钙素 正常肾脏功能 正常肾脏功能 •  泌尿功能障碍  •  内环境紊乱  •  肾脏内分泌功能障碍 肾脏功能障碍 肾脏功能障碍 正 常 肾 脏 衰 竭 肾 脏 肾脏功能障碍分类 肾脏功能障碍分类 根据发病急缓及病程长 短可分为 1.急性肾功能衰竭 2.慢性肾功能衰竭 多见于急性肾小管坏死 多见于慢性肾小球肾炎 肾功能衰竭 第一节 第一节 急 急 性 性 肾 肾 功 功 能 能 衰 衰 竭 竭  acute renal failure acute renal failure n n各种原因导致 各种原因导致肾小球滤过率 肾小球滤过率急剧减少和 急剧减少和/ /或肾小管变 或肾小管变 性坏死， 性坏死， 引起的内环境严重紊乱的急性病理过程。 引起的内环境严重紊乱的急性病理过程。 急性肾功能衰竭概念 急性肾功能衰竭概念 肾小球示意图 肾小球示意图 肾小球滤过率(GFR)：每分钟两肾生成的超滤液量。 GFR＝两肾原尿量＝ ＝125ml/min 125ml/min 肾小球扫描电镜图 肾小球扫描电镜图 肾前性 肾前性 肾性 肾性 肾后性 肾后性 多 多 为 为 肾 肾 实 实 质 质 病 病 变 变 所 所 致 致 尿 路 梗 阻 急性肾功能衰竭原因与分类 急性肾功能衰竭原因与分类 休克的早期 休克的早期 心衰患者 心衰患者 急性肾小管坏死 急性肾小球肾炎 肾盂、输尿管结石 膀胱肿瘤 前列腺肥大 一、肾缺血 一、肾缺血 二、肾小管阻塞 三、原尿返流 四、急性肾功能衰竭时的细胞损伤 急性肾功能衰竭发病 急性肾功能衰竭发病机制 1. 肾灌注压降低 肾血流自身调节 肾血流失去自身调节 肾血管舒张或收缩 肾血管收缩 一、肾缺血 一、肾缺血(Renal ischemia) (Renal ischemia)  BP  80~160 mmHg  <80 mmHg  RBF & GFR不变  RBF & GFR降低 儿茶酚胺↑ 肾素-血管紧张素系统激活 前列腺素↓  2. 肾血管收缩 肾 血 管 收 缩 血液黏滞度↑ 白细胞 阻塞 微血管 微血管痉挛、增厚 血流阻力↑ 肾血流量↓ 3. 肾脏血液流变学的变化 肾缺血 肾中毒 急性肾小 管坏死 原尿 排出 受阻 少尿 溶血、挤 压综合征 管腔 内压 升高 GFR↓ 阻塞肾 小管 二、肾小管阻塞 二、肾小管阻塞(Obstruction of renal tubules ) (Obstruction of renal tubules ) 红细胞管型 上皮细胞管型 肾小管坏死 基底膜断裂 原尿反流至 肾间质 间质水肿 少尿 压迫管周血管 肾小管血供↓ 压迫肾小管 肾小管阻塞 原尿返流 原尿返流(Reflux of urine) (Reflux of urine) 急性肾功能衰竭分期及临床表现 急性肾功能衰竭分期及临床表现 一、少尿期 (oliguric stage)  二、多尿期 (diuretic stage)  三、恢复期 (recovery stage) 尿量 少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d)  尿成分 与肾小管损害有关  1.尿的变化(alteration of urine)  一、少尿期 一、少尿期 ( (oliguric oliguric stage) stage)  尿中有红细胞 管型尿 少尿 无尿 肾排水↓ 分解代谢↑ 内生水↑ 水 中 毒  2.水中毒(water intoxication)  心功能不全 肺水肿 脑水肿等 严密观察出入水量 ，“量出为入” 3.高钾血症(hyperkalemia)  少尿 尿排钾↓ 分解代谢↑ 细胞内钾释放↑ 酸中毒 钾从细胞内 转移至细胞外 高 钾 血 症 GFR¯ 酸性产物 排出↓ 肾小管泌H + 及 泌NH 3 能力¯ NaHCO 3 重吸收¯ 分解代谢­ 固定酸 产生­ 代谢性酸中毒  4.代谢性酸中毒 (metabolic acidosis) v 概念 5.氮质血症 (azotemia )  血中尿素、肌酐等非蛋白含氮物质含量显著增高 (NPN> 28.6 mmol/L, 40 mg/dl)，称为氮质血症。  GFR¯ 肾小管泌  NH 3 能力¯ 分解代谢­ 非蛋白含 氮物质­ 氮 质 血 症 1.肾血流量和肾小球 滤过功能逐渐恢复 2.肾小管阻塞解除 3.新生肾小管浓缩功 能尚未恢复 4.渗透性利尿 二、多尿期 二、多尿期(diuretic stage) (diuretic stage)  尿量≥400ml/d  多尿机制 多尿机制 多尿期 多尿期 1.尿量开始减少 并恢复正常  2.血中非蛋白氮 含量下降  3.水电解质和酸 碱平衡紊乱得 到纠正 三、恢复期 三、恢复期 (recovery stage) (recovery stage)  恢复期 恢复期 表现： 积极治疗原发病 对症治疗 急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭防治的病理生理基础 防治的病理生理基础  1.少尿期控制输入液量，  2.处理高钾血症，  3.透析治疗排除非蛋白氮，  4.多尿期注意补充水、钠、钾和维生素，  5.恢复期注意加强营养。  1.快速准确补充血容量  2.避免使用肾毒性药物  3.解除尿路梗阻  4.治疗肾小球肾炎 第 第二 二节 节 慢 慢 性 性 肾 肾 功 功 能 能 衰 衰 竭 竭  chroic renal failure chroic renal failure  肾功能衰竭 慢性肾疾病，如能使肾单位发生进行性破坏，以至 残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境稳 定，进而体内逐渐出现代谢废物的潴留和、水、电解质 与酸碱平衡紊乱，并伴有一系列临床症状的病理过程称 为慢性肾功能衰竭。 慢性肾功能衰竭概念 慢性肾功能衰竭概念 正常肾脏 慢性肾衰 慢性肾功能衰竭病因 慢性肾功能衰竭病因 急性肾间质疾患 9% 肾小球疾患 26% 肾脏小血管炎 及大血管疾患 25% 肾小管疾患 40% 25              50              75            100  内生肌酐清除率占正常值的%  肾 衰 临 床 表 现 无症状期 肾功能不全 肾功能衰竭 尿毒症 慢性肾功能衰竭的发展过程 慢性肾功能衰竭的发展过程 慢性肾功能不全的临床表现与肾功能的关系 储备功能降低 失代偿期 代偿期 慢性肾功能衰竭的发病机制 慢性肾功能衰竭的发病机制 1.健存肾单位日益减少及肾小球过度滤过 肾单位减少机制  1.原发病的作用  2.继发性进行性肾小球硬化 2.矫枉失衡 是指机体对肾小球滤过率降低的适应过程中 发生的新的失衡。 这种失衡使机体进一步受到损害。 慢性肾功能衰竭临床表现 慢性肾功能衰竭临床表现  1.尿的变化  (1).尿量的变化 ①、夜尿：夜间排尿增多。 ②、多尿：每24小时尿量超过2000ml称为多尿。 ③、晚期出现少尿。  (2).尿渗透压的变化 正常 低渗尿 等渗尿  1.035  1.020  1.012  1.008  1.002  尿比重 (3)尿液成分的变化 肾小球滤过膜通透性增加 ①.蛋白尿 肾小管重吸收蛋白减少 两者兼而有之 ②.血尿： 尿中有红细胞 脓尿：尿中有白细胞 血尿 脓尿 2.氮质血症 血中非蛋白氮(NPN) 明显升高而出现氮质血症。  GFR¯ 肾小管泌  NH 3 能力¯ 分解代谢­ 非蛋白含 氮物质­ 氮 质 血 症 3.水电解质和酸碱平衡紊乱  (1).钠水代谢障碍  (2).酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 肾小管泌H + 及泌NH3能力¯ NaHCO3重吸收¯ GFR¯酸性产物排出↓ 分解代谢­固定酸产生­ 水肿、高血压、心衰 4.肾性高血压 GFR↓ 肾灌注量↓ 肾实质破坏 Na,H2O排出↓ 舒血管物质↓（PGE 2 等） 肾素分泌↑ Na,H2O潴留↑ ATⅡ↑ ADS↑ 血容量↑ CO↑ 外周阻力↑ 高血压 肾脏疾病 5.肾性贫血 肾性贫血苍白面容 肾性贫血苍白面容 ①、促红细胞生成素减少 ①、促红细胞生成素减少; ;  ② ②、血液中的毒性物质抑 、血液中的毒性物质抑 制造血或引起溶血 制造血或引起溶血; ;  ③ ③、红细胞破坏速度加快 、红细胞破坏速度加快; ;  ④ ④、铁的再利用障碍 、铁的再利用障碍; ;  ⑤ ⑤、出血。 、出血。 发生机制 发生机制 6.钙磷代谢障碍及肾性骨营养不良 小动脉内钙化灶形成 关节周围钙化 肾性骨营养不良机制： （1）钙磷代谢障碍及继发性甲状旁腺 功能亢进； （2）维生素D代谢障碍； （3）酸中毒促使骨盐溶解干扰肠道吸 收钙。 慢性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭防治的病理生理基础 防治的病理生理基础  1.治疗原发病，防止 肾实质进一步损害；  2.饮食疗法，限制蛋 白摄入量，高热量饮 食，限制盐摄入；  3.对症治疗并发症；  4.透析疗法；  5.肾移植。 透析 肾 移 植 小 小 结 结  • 掌握急、慢性肾衰的发病机制及机体功 能代谢改变  • 了解急、慢性肾衰的病因及分类  • 了解急慢性肾衰的防治原则 思考题  1. 1.急性肾功能衰竭少尿期的临床表现有哪些？ 急性肾功能衰竭少尿期的临床表现有哪些？  2. 2.急性肾功能衰竭的发病机制是什么？ 急性肾功能衰竭的发病机制是什么？  3. 3.肾性高血压的发病机制？ 肾性高血压的发病机制？ 参考文献 参考文献 Tel:0373 3029125     E­mail:blsl@xxmu.edu.cn  新 乡 医 学 院 病理生理学教研室 制 作 感 谢 现代教育技术中心