f后并发脑脊液漏的相关因素与护理对策

基层医学论坛 2011年第 15卷 4月中旬刊 作者简介：陈凯，女，43岁，大专学历，毕业于山西职工医学院，主 管护师。 脊柱术后并发脑脊液漏的相关因素与护理对策 陈 凯 （中信机电制造公司总医院，山西 运城 043801） 【摘要】 目的 探讨脊柱术后并发脑脊液漏的相关因素及 护理对策。 方法 对 2001年 1月—2008年 5月发生的 8例脊 柱术后脑脊液漏患者的临床资料进行分析。结果 经过术 后仔细的处理，8例脑脊液漏患者除 1例保守治疗无效于 105d 后再次开放切口修补硬膜外，其余 7 例患者全部保守治疗 65d~155d治愈，无 1例发生脑脊髓膜炎。 结论 合理的卧位、头 高足低位对脑脊液漏的防治有十分重要的意义。通过术后采取 正确的保守治疗措施，绝大多数脑脊液漏均可治愈，极少数保 守治疗无效者需开放切口，重新修补硬膜。 对晚期形成的交通 性或有症状的脑脊液囊肿，可采取手术切除。 【关键词】 脊柱手术 脑脊液漏 相关因素 护理对策 脑脊液漏是脊柱手术中的一种并发症，由于脑脊液不断外 溢，使得瘘口及伤口难以愈合，同时存在逆行性蛛网膜感染的 可能。 若处理不当可导致术区感染、脑脊液囊肿甚至危及生命 的化脓性脑膜炎等。 11111资料与方法 1.1....一般资料 本组 8例中男 5例，女 3例，年龄 32岁 ~ 61岁，平均年龄 44岁，均为 2001年—2008年脊柱手术后并发 脑脊液漏病例。 其中腰椎间盘突出髓核摘除术 2例，胸腰椎肿 瘤手术 3例，胸腰椎骨折椎板切除减压术 2例，颈椎手术 1例。 术后发现脑脊液漏的时间：最早为术后第 2.天，最晚为术后 第 5.天。脑脊液漏出量：平均每天 200~400.mL.手术探查修补的 时间为 10.d. 1.2....处理方法 先采用观察治疗的方法， 试行头低脚高 位，每天输给大剂量的有效抗生素液体，以抗感染和补充脑脊 液漏所造成的体液丢失， 应用减少脑脊液分泌及利尿脱水药 物，防治电解质紊乱。 若原先用负压吸引，应改为常压引流，对 每日引流量在 100.mL以下，2.d~5.d就可以拔管； 对漏液量没 有减少，有增多趋势，或顽固性脑脊液漏患者，继续引流以降低 颅内压，使切口尽早愈合，待切口接近愈合或愈合后拔管。拔管 之前可先行夹管，观察手术切口是否有脑脊液漏出，若夹闭引 流管后切口或引流管附近有脑脊液漏出，则不能拔管，需继续 引流，最终待切口无渗出时再拔管。 21111结果 本组 7例术后第 1.天引流量为 100~400.mL， 术后 2.d~3.d 内 24.h引流量 <80.mL即拔除引流管。 3.d~6.d内脑脊液漏停 止，手术切口 12.d~16.d.Ⅰ期愈合，无切口感染，无脑脊髓膜炎， 所有患者肢体功能康复，未留后遗症。 出院后随访 1年 ~3年， 无并发脑脊液囊肿或存在腰痛、头痛症状。 31111讨论 3.1....颈椎术后出现脑脊液漏的原因较多，主要原因有：① 颈椎骨折、脱位损伤硬脊膜，患者术后体位不当；②医源性因 素：术者经验不足，手术操作不当损伤硬脊膜；术前多次注射类 固醇，髓核溶解术，术前放、化疗等；③硬脊膜与周围组织粘连： 严重颈椎管狭窄，后纵韧带骨化症，颈椎间盘脱出，二次手术硬 膜外瘢痕形成，均能导致硬脊膜与周围组织粘连，咬除椎板及 松解粘连时可能伤及硬脊膜； ④椎体肿瘤与硬脊膜粘连严重： 椎管内硬脊膜下髓外肿瘤或髓内肿瘤， 手术必须切开硬脊膜。 本组 1例为术中骨化物与硬脊膜粘连， 而前路术中术野狭窄， 几乎无法修复；椎管内肿瘤 1例，术中切开硬脊膜后造成脑脊 液漏。 3.2....脑脊液漏的护理对策 3.2.1....患者术后返回病房，护士要向手术医师询问术中情 况，查看手术记录，了解术中有无硬脊膜损伤及硬脊膜缝合情 况，做到心中有数，有针对性地进行观察和护理。 3.2.2....体位护理 对于脊柱手术的脑脊液漏，患者首先应 卧床休息，在拔除引流管前禁止患者下床活动；采取头高足低 位（10°~30°），可减轻疼痛，减少脑脊液漏[1]。可适当在伤口处 予小沙袋加压。 3.2.3....伤口护理 积极更换敷料，保持伤口干燥，观察伤 口敷料有无渗出或呈淡血性， 术后 1.d~5.d若引流出淡红色液 体，进行性增多且颜色变浅或转清，应考虑有脑脊液漏的可能。 鉴别脑脊液漏的方法为：将一滴引流液滴于纱布上，若血迹周 围出现淡红色圆晕即为脑脊液[2]。如局部出现皮下积液、肿胀等 现象，应及时医师在波动感明显处穿刺化验以尽早明确诊 断。 3.2.4....引流管护理 术中发现硬膜破裂或者因椎管内外 肿瘤等原因行硬膜修补术，须高度警惕术后可能出现脑脊液漏 者，或者术后发现有脑脊液漏者，一般引流管不宜负压吸引，可 接无菌引流袋进行常压引流。 要妥善固定引流管，一般引流袋 放置高度低于手术切口 20.cm，过低会使引流量过大，患者出现 头痛、头晕等低颅内压症状；过高可引起脑脊液回流造成脑脊 髓膜炎等严重感染。 可调节脑脊液引流量， 引流量控制在 150~240.mL，防止过度引流。 引流袋每日更换，严格无菌操作， 注意观察引流液的颜色和量。 保持引流管通畅，不可受压或扭 曲成角，以免引流不畅，出现急性颅内压增高。 翻身和操作时， 护理与临床 365 万方数据 基层医学论坛 2011年第 15卷 4月中旬刊 老年髋关节置换术后的护理及康复指导 赵振红 （霍州煤电集团总医院，山西 霍州 031412） 作者简介：赵振红，女，41岁，本科学历，毕业于济宁医学院，主管 护师。 E-mail：lf5633969@163.com 随着我国人口的老龄化， 老年人骨折的发病率也随之增 加，髋部骨折是老年人常见的三种骨折之一[1]，全髋关节置换术 是目前治疗股骨颈骨折和髋关节病变的主要方法。高龄患者多 数合并各种基础疾病，如高血压、糖尿病、肺通气障碍、心功能 受损等。 11111临床资料 本组 30例患者，男 19例，女 11例，年龄最小 43岁，最大 82岁。 其中糖尿病 8例，高血压 6例，心脏病 2例，慢性肺气肿 3例。 本组患者均行全髋置换或半髋置换手术，术后关节位置 好，切口愈合良好，无并发症发生。入院后即给予皮牵引或骨牵 引，完善相关辅助检查，积极治疗各种合并症。 血压、血糖增高 者采取相应的降压降糖措施，将血压、血糖控制在接近正常范 围；有心肺疾病者，采取相关治疗使之减轻合并症的症状，控制 感染。 通过实施护理干预措施，帮助患者顺利度过了手术危险 期，未发生各种护理并发症，取得良好效果。 21111术后护理 2.1....基础护理 密切观察生命体征，做好护理记录，如有 异常及时通知医生。术后患者麻醉未清醒前按麻醉护理常规进 行，保持呼吸道通畅，注意伤口出血、渗液情况，保持引流管通 畅，伤口放置负压引流管并保持持续负压，防止扭曲、压迫，防 止血块堵塞，密切观察伤口出血情况及引流液的颜色、性质，记 录出入量及伤口出血情况。 如术后 4.h~6.h内引流量 >300.mL、 色呈鲜红，或短时间引流量较多伴血压下降时，应立即报告医 生，做好止血、输血的准备工作。 观察患者有无疼痛，及时应用 止痛剂。 患者取仰卧位，保持患肢功能位（外展中立位），用硬的三 角形枕固定在两肢之间，穿防旋鞋，避免髋关节极度屈曲内收、 内旋造成髋关节脱位。 搬动患者或使用便盆时，要注意将患者整个骨盆及患肢托 起，术前早期尽量避免翻身，必要时要整个身体转动，不要只动 上身，切忌屈髋动作，防止脱位。 注意观察患肢末端血运、温度及水肿情况，以及足背动脉 搏动强度，发现问题及时处理。 2.2....并发下肢深部静脉血栓的观察与护理 下肢深部静 脉血栓是人工髋关节置换术后最常见的并发症，特别是高血压 患者，因术前特别是术后活动减少，或长期卧床、术后制动，且 合并心血管生理性退变或器质性病变，手术创伤和失血对凝血 机制的影响等因素，导致血液处于高凝状态；以及术中使用骨 水泥和过度旋转、牵拉下肢使下肢血管受到牵张等致静脉血流 缓慢，这些都是下肢静脉血栓形成的危险因素，多发生在小腿 的深静脉。 在临床工作中，要注意观察患者的下肢特别是小腿、 足背有无疼痛、肿胀、皮肤花斑状紫癜、局部压痛等，如有这些 表现，表明下肢血液回流受阻，要及时向医生汇报及时进行治 疗。 2.3....预防压疮发生 老年患者长时间卧床极易发生压 疮，须加强基础护理。 使用气垫床，每 2.h定时充放气，定时翻 身，并按摩受压部及骨突部位。 大小便后，要擦干局部，防止局 部潮湿刺激，保持床面平整干燥，无渣屑。 本组无 1例发生院内 压疮。 避免牵拉引流管，以防脱管。若脑脊液浑浊呈絮状，应及时通知 医生处理。 3.2.5....预防感染 保持床单的清洁，限制陪护，减少人员 流动。 由于脑脊液外漏，漏口皮肤潮湿，切口难以愈合，而且易 引起逆行感染，因此要保持伤口清洁干燥，换药时注意无菌操 作，必要时局部加压包扎或加密缝合[3]。 注意患者的体温变化， 遵医嘱应用易于透过血脑屏障的高效广谱抗生素，补充白蛋白 及少量血浆，加强全身支持治疗，增强抵抗力。同时密切观察体 温的变化，特别要注意患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、颈项强 直等脑膜刺激症状。 3.2.6....维持水电解质平衡 患者术后摄入量不足，加上脑 脊液漏丢失的体液，以及脱水药的应用，很容易出现水电解质 紊乱。 应密切观察患者电解质的变化，定期复查电解质，并根据 病情补充水电解质，保持体液平衡。 3.2.7....心理护理 脊柱手术出现脑脊液漏后，患者及家属 十分紧张，担心伤口愈合、有无后遗症等；加之部分患者出现头 痛、头晕症状，更加重了其心理负担，因此应做好患者及家属的 心理护理。向患者及家属讲解有关知识：小量脑脊液漏出，无后 遗症，也不会影响伤口愈合；脑脊液本身每天可自生，一旦出现 脑脊液漏，经医生妥善处理后，伤口可以愈合，以消除患者紧张 情绪和畏惧心理，使患者以良好的心理状态配合治疗。 参考文献 [1]....陈平.脊柱术后并发脑脊液漏患者的护理观察[J].医学理论与实践， 2007，20（2）：220-221． [2]....刘卫华，盖芸.颈椎前入路手术治疗颈髓损伤患者 80 例护理体 会[J].河北医学，2003，8（3）：270． [3]....徐菁，彭付红.脊柱手术后脑脊液漏的观察和护理[J].护士进修杂 志，2006，21（1）：87-88． （收稿日期：2010-05-18） 护理与临床 366 万方数据