双向情感障碍病例

null病例讨论 ——双向情感障碍病例讨论 ——双向情感障碍入院入院记录姓名：章mou 性别：女 年龄：21y 职业：学生 名族：汉 婚姻：未婚 住址：XXXXXXX 入院方式：步行 入院时间：XXXXXX 记录时间：XXXXXX入院记录入院记录主诉：情绪低落与高涨交替4年，加重4月 现病史：患者05年下半年受惊吓后出现四肢麻木，持续性头痛，常找借口逃学。06年10月请假在家，整晚不睡。白天疲乏，不出门，不料理个人卫生，暴饮暴食，自觉悲观，对任何事情没有兴趣，有自杀念头，因怕痛未实行。至8月后自行缓解。07年6月高考前情绪高涨，自觉能力强，精力充沛，通宵学习亦不觉疲乏，持续数天后消失，后考入大学。10月又出现厌学头痛，去北京某医院诊断为“血管紧张性头痛”，予中药（具体不详）治入院记录入院记录疗后好转。08.4出现精力充沛，每天逛街，每月花几千块买一些不需要的东西，喜欢交朋友，出去玩。几周后又觉得同学对自己不好，背后对自己指指点点，整天呆在床上不愿动，嗜睡、无故流泪、逃课回家。患者自行来我院门诊，诊断为“抑郁症”，先后予以乐友20mg/d,再普乐2.5mg/晚，碳酸锂0.5g/d,丙戊酸钠0.4g/d,患者自觉效果欠佳，自行停药，09年5月起出现精力充沛，睡眠需要少，可坚持学习，效率高，记忆力好，反应快，积极主动参加活动，自觉不需吃东西，每天体重下降两斤。至7月，出现嗜睡，不停吃东西，全身乏力，不愿出门，不与人交往，后又出现兴奋话多等症状，如此每7天循环一次。上述情绪高涨和情绪低落等症状发病来仅在每年4月和10月前后明显，发病间期学习、生活均不受影响。9月29日来我院门诊，予以碳酸锂0.25Bid，丙戊酸钠0.2Bid，患者服药后出现呕吐、厌食、胃肠痉挛、肌肉僵硬酸痛，体重明显增加，自觉心情烦躁，不愿见人，想发泄，踢东西等。期间出现想讲话，想出门，并做很多，持续几分钟至数小时，但仍有悲观想法。患者发病来无发热抽搐史，饮食多，入睡困难，常至凌晨5点方能入睡。白天疲乏、嗜睡，大小便未见明显异常。 入院记录入院记录既往史：患者既往体质良，规范接种，否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病史，无外伤手术史，输血史，亦无药物过敏史。 个人史：去过北京一年余，无血吸虫免疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，大学学历，成绩一般，无毒物接触史。 月经史：112009.11.1 病前性格：外向型，稳定性一般，无特殊人格。 家族史：其父母体健，无同类及其他特殊病史。 体查：T36.5℃ R 20次/分 BP 130/80mmhg HR80次/分 患者发育正常，营养中等，慢性病容， 自然表情，自动体，位神清合作 入院记录入院记录全身皮肤巩膜无黄染、出血，周身浅表淋巴结为扪及。 头颅无畸形，毛发分布可，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无流脓，鼻中隔无，鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无发绀，牙列齐，无坏龋，颈软，静静脉无怒张，甲状腺未扪及。胸廓无畸形，未见浅表静脉曲张，呼吸运动律齐对称，胸壁无压痛，双肺语颤对称，扣清音，听呼吸音清，未及干湿性罗音。心前区无异常波动，心尖搏动点在第五肋间左锁骨中线内0.5cm处扪及，扣心界不大，听心律齐，无杂音。腹平坦，浅表静脉无曲张，呼吸运动自如，未见胃肠型及蠕动波，听肠音可，腹软，肝脾未触及，扣移动性浊音（—），双肾无扣痛。肛生殖器未查。四肢无畸形，双下肢不肿，关节无红肿，活动不受限。布氏征、克氏征等病理征均未引出。精神状态检查 精神状态检查 一般情况:自行入病房,年貌相符,衣着整洁,接触交谈合作,意识清,对答切题,适应周围的环境，时间地点人物自身状况姓名年龄定向力可,日常生活自行料理。 认知活动：否认感觉障碍；否认错觉；存在入睡前幻觉，述有两次入睡前看到一个男人持枪对着自己；否认感知综合障碍；未查出妄想，存在牵连观念，述周围同学、路人常对她指指点点（今日查房未查出）；注意力集中，粗测远近记忆力可 ，粗测计算力，理解力，自知力可。 精神状况检查精神状况检查情感活动：情绪反应协调。述心情烦躁，晚上入睡困难，白天频发瞌睡，不愿出门，不想与人交往。因发胖问题十分苦恼，自诉曾有自杀的想法，但未实行。偶尔出现几分钟至几十分钟情绪好转，喜欢与人说话，出门做一些减肥活动，但难以坚持。偶情绪波动大，可在数秒内由情绪高涨完全转变为情绪低落，不愿与周围接触（今日查房未查出）。 意志活动：现意志减退，懒动。称白天疲乏，懒出门，今日查房未见明显的精神运动性兴奋，自诉既往兴奋时，想打人，控制不住地会去踢踢垃圾桶，故意戳一下别人的肩膀， 病例特点病例特点1、患者女，21岁，病程4年，呈发作性急性起病 2、临床表现：躁狂症状群和抑郁症状群交替或混合发作，伴有焦虑、失眠和头痛 3、既往史无特殊 4、体查无明显阳性体征 5、实验室暂缺 拟诊讨论拟诊讨论患者为青年女性，以急性的发作性的躁狂症状群和抑郁症状群交替或混合发作为临床表现，总病程有5年，发作间期社会功能不受影响。既往的发作，均分别满足躁狂或抑郁发作的诊断。本次起病以发作性的兴奋话多，激情，意志活动增多和兴趣减少，快感缺失，意志活动减退，眠障碍等症状混合发作为表现，本次发病已超过2周，另，既往发作每年少于4次，社会功能受损，无明显器质性疾病和精神活性物质滥用史，目前诊断考虑双向情感障碍混相。鉴别诊断鉴别诊断1、分裂样障碍、精神分裂症：BD混合相须特别与精分相鉴别，因混合相的躁狂和抑郁症状均不典型。需从症状上想鉴别，如情感反应，思维障碍等。如精分的妄想往往是原发的，并泛化，BD的并不具备原发的特点等。 2、分裂情感障碍：同上 3、应激相关障碍：急性应激可表现为类似躁狂或抑郁的表现，如活动增多，但活动无目的性，但病程短等。null躁狂症状群：情绪高涨，兴奋话多，反应快，睡眠需要量减少，精力充沛，自我评价过高，活动增多，冲动控制能力下降，鲁莽行为 抑郁症状群：兴趣减少，快感减退，情绪低落。意志活动减退，疲乏，睡眠障碍，牵连观念 焦虑：无故害怕 睡眠障碍：抑郁时早醒，入睡困难，混合发作时，节律紊乱CCMD-3双向情感障碍的诊断标准CCMD-3双向情感障碍的诊断标准目前发作符合某一型躁狂或抑郁发作标准，以前有相反的临床相或混合发作。 混合发作： (1)目前发作以躁狂和抑郁症状混合或迅速交替（即在数小时内）为特征，至少持续2周躁狂和抑郁症状均很突出； (2)以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准。既往躁狂的诊断既往躁狂的诊断症状标准： 情绪高涨 兴奋话多，反应快 精力充沛，不断改变计划和活动 自我评价过高， 鲁莽行为，挥霍 睡眠需要量减少 既往抑郁的诊断既往抑郁的诊断症状标准 心境低落 兴趣减退，快感缺失 精力减退及疲乏感 自责自罪， 反复出现自杀观念 睡眠障碍：睡眠节律紊乱null病程标准 严重程度标准 排除标准：器质性精神障碍，精神活性物质致精神障碍治疗治疗null31.1双向情感障碍，现轻躁狂 31.2双向情感障碍，现无精神病性症状的躁狂发作 31.3双向情感障碍，现有精神病性症状的躁狂发作 31.4双向情感障碍，现轻抑郁 31.5双向情感障碍，现无精神病性症状的抑郁发作 31.6双向情感障碍，现有精神病性症状的抑郁发作 31.7双向情感障碍，现混合发作相 31.9双向情感障碍，待分类 31.91双向情感障碍，快速循环型 CCMD-3关于双向情感障碍的分类Accelerated Biphasic Cycling States 快速双相循环状态Accelerated Biphasic Cycling States 快速双相循环状态 Rapid Cycling 4 or more cycles/year with >8 weeks of well (快速循环） periods. Common in Bipolar II 每年≥4次循环 - （每次间隔〉8周缓解），常见于双相II型 Ultra-Rapid Many cycles per month lasting a few days each - (超快速循环) 每月多次循环,每次发作持续几天 Ultradia Threshold or subthreshold biphasic mood （极快速） dysregulation with <24 hour cycling 不超过24小时循环的临界或低于临界双相心境恶劣 双向情感障碍双向情感障碍一个统一的疾病？ 两个不同的疾病不同时期的表现? Bipolar Depression Bipolar DepressionI.II.III.MS Li + LTG Valproate + LTG Li + CBZ Li + ValproateECTSSRIMAOINARI, NASSRCarbamazepine（CBZ）Lamotrigine （ LTG）Lithium （ Li）+IV.MS（心境稳定剂） + Topiramate（妥泰）V.MS + Atypical Antipsychotic（非典型抗精神病药物）治疗手段治疗手段1、药物 2、ECT 3、心理治疗 4、经颅磁刺激药物治疗药物治疗心境稳定剂 锂盐 抗癫痫药：卡马西平，丙戊酸盐，拉莫三嗪、托吡酯等 抗抑郁药：TCA、MAOI、SSRIs、SNRIs、NaSSAs等 非典型抗精神病药 喹硫平 利培酮 奥氮平 等等 抗焦虑药：BDZ、等 甲状腺素 null双相型：单用锂盐或其它抗躁狂剂，或合用抗抑郁剂 快速循环型：卡马西平；锂十卡马西平；锂十丙戊酸钠，不用抗抑郁剂 碳酸锂的中毒症状*碳酸锂的中毒症状严重恶心, 呕吐, 腹泻 手与肢体的粗大震颤 共济失调, 构音不清 肌束震颤, 反射亢进 意识模糊, 昏迷 惊厥 肾功能衰竭 心功能紊乱 卡马西平与丙戊酸盐*卡马西平与丙戊酸盐主要用于： 锂盐治疗无效的双相患者 快速循环的双相患者（对锂盐不敏感） 不能耐受锂盐的患者 丙戊酸盐的安全性相对比卡马西平高 Topiramate（妥泰）: Weight Loss（体重减轻）Calabrese et al, 1999.Percentage weight change over time in heavy (BMI >27) and lighter subjects 体重较重(BMI >27)和较轻者随时间体重变化百分比Topiramate（妥泰）: Weight Loss（体重减轻）Risperidone in Prophylaxis - 6 Months HAM-D scores of bipolar patients 维思通用于双相障碍预防6个月的HAM-D评分Risperidone in Prophylaxis - 6 Months HAM-D scores of bipolar patients 维思通用于双相障碍预防6个月的HAM-D评分*p<0.0001 vs baseline for all groups***Vieta et al. ACNP, Acapulco, Mexico, 1999Total score 总分Visits Baseline Week 1 Week 2 Week 4 Week 6 Month 3 Month 6***Schizoaffective disorder Mania Bipolar II Depression Mixed35 30 25 20 15 10 5 0Risperidone in Prophylaxis - 6 Months YMRS scores of bipolar patients 维思通用于双相障碍预防6个月的YMRS评分Risperidone in Prophylaxis - 6 Months YMRS scores of bipolar patients 维思通用于双相障碍预防6个月的YMRS评分35 30 25 20 15 10 5 0Schizoaffective disorder Mania Bipolar II Depression MixedTotal score 总分Visits Baseline Week 1 Week 2 Week 4 Week 6 Month 3 Month 6*p<0.05 vs baseline for all groupsVieta et al. ACNP, Acapulco, Mexico, 1999******Differential effects of antipsychotics on type 2 diabetes: findings from a large health plan database 抗精神病药对Ⅱ型糖尿病不同影响：获取于1项大规模健康计划数据Differential effects of antipsychotics on type 2 diabetes: findings from a large health plan database 抗精神病药对Ⅱ型糖尿病不同影响：获取于1项大规模健康计划数据Mahmoud, et al. Poster, ACNP 2000.Odds ratio based on 12 month exposure e 基于12个月暴露的不同影响率* Statistically significant compared to untreated psychotic patient group (p<0.05)Olanzapine and diabetes, 244% more likely compared to untreated psychotic patients (p<0.05) 再普乐对糖尿病的影响相当于无治疗精神病人244% (p<0.05)(adjusted for age, prior medication exposure, 8 month pre-existing type 2 diabetes)****Mixed States and with History of Rapid Cycling 混合状态和或伴快速循环的治疗Mixed States and with History of Rapid Cycling 混合状态和或伴快速循环的治疗Risperidone, olanzapine, clozapine and ziprasidone likely effective 维思通、再普乐、氯氮平和 ziprasidone 均有效 Lamotrigine is the only medication which has been proven to be effective in a double blind placebo controlled prospective trial in relapse prevention in rapid cycling bipolar II disorder 在一项双盲对照预防快速循环双相障碍复发的预试验中，拉莫三嗪作为一种优越的治疗，被证实是有效的 All can be effective against preventing depressive symptoms 所有能预防抑郁症状治疗方法均能有效地抵制Summary: Rapid Cycling and Mixed State Treatment Options 快速循环和混合状态治疗选择摘要Summary: Rapid Cycling and Mixed State Treatment Options 快速循环和混合状态治疗选择摘要 Mixed States Evidence-Based Established Efficacy 依据：基于有效 Valproate 丙戊酸钠 Risperidone and Olanzapine 维思通和再普乐 Carbamazepine 卡马西平 Rapid Cyclers Evidence-Based Established Efficacy 依据：基于有效 Lamotrigine in BP II (only prospective study) 拉莫三嗪用于双相II型（仅有前瞻性研究） Risperidone & Olanzapine (with retrospective history of rapid cycling) 维思通和再普乐（根据快速循环病例的回顾） Valproate (with retrospective history of rapid cycling) 丙戊酸钠（根据快速循环病例的回顾） Suggested Efficacy (case reports, open label prospective …) 提议为有效 （根据病例报告，开放性瞻性研究等） Topiramate in adjunct to a MS 妥泰作为心境稳定剂的辅助治疗 null药物治疗期限药物治疗期限首次发病者：症状消失后再用治疗量4周左右，改用维持量（1/2量或接近治疗量）6个月 多次发作者：一般药物维持治疗>2年至5年null电休克治疗： 严重抑郁，伴明显自杀企图者 抑郁性木僵 疗效迅速 电休克治疗后应药物维持治疗ECTRabheru et al 1997.ECT11 published studies (n=37) of continuation and maintenance ECT suggests efficacy 11项发表的研究（n=37），连续和维持应用ECT被认 为是有效的 Once every 4-6 weeks 每4-6周一次 Of particular value in： 特别注意 -pregnancy 妊娠 in the presence of medical and neurological conditions 存在内科和神经科疾病 the elderly 老年心理治疗心理治疗1.婚姻，家庭治疗 2.人际交往心理治疗 ●认知并发现抑郁的促发因素 ●解决人际交换问题 3.认知一行为治疗 ●帮助认识纠正自身信念的错误 ●缓解情感压力经颅磁刺激经颅磁刺激经颅磁刺激