瑞芬太尼在老年病人的应用经验和进展

瑞芬太尼在老年病人的应用经验和进展 毕业 瑞芬太尼在老年病人的应用经验和进展 杭燕南 周仁龙 皋源 上海交通大学医学院附属仁济医院 2003年国产瑞芬太尼问世以来,瑞芬太尼在临床麻醉中应用越来越广泛. 与其他麻醉性镇痛药1样瑞芬太尼也有其药代和药效学特点,适应和禁忌范围, 不良反应和药物的相互作用,尤其是老年人群.因此,本文根据文献报道和作者 的临床经验,讨论瑞芬太尼在老病人中的应用. 1,老年病人端芬太尼的药代学和药效学特点 1,药代学特点 老年人由于生理性功能减退和病理性的改变,对于药物代谢和 应用有其独有的特点.但目前有关老年人群中瑞芬太尼的药代动力学研究较少, 而且均是西方人的药代学参数.多位学者通过不同年龄段分组比较瑞芬太尼药代 学参数后,发现各年龄段该药清除率,分布容积明显不同.<2月婴儿分布容积 最大,2月～2岁幼儿清除率最快,而半衰期各年龄段无明显差别.Minto等进 行了年龄对于老年人瑞芬太尼的药代动力学与药效学研究,在给予瑞芬太尼1~8 μg kg-1 min-1剂量4~20 min后,平均年龄85岁组与20岁组相比, V1和Cl1下降 达25%和33%, 且年龄与EC50和Ke0明显相关,此两者均随年龄增长而下降50% 左右.据上海交通大学医学院附属仁济医院研究结结果:ASAⅠ～Ⅱ级,年龄大 于65岁,行胃肠道择期手术病人,经颈内静脉输注瑞芬太尼0.25μ g·kg-1·min-1,分别于瑞芬太尼输注前,开始输注后2,4,6,8,10,20,30, 45,60min,停止输注时刻,停止输注后2,4,6,8,10,20,30,45,60min 从桡动脉采血1.5 ml,用液相色谱-串联质谱法(LC-MS/MS)检测全血中的瑞 芬太尼浓度.老年病人瑞芬太尼的药代动力学与65岁病人,初剂宜减少50%.在与地氟醚联合应用时,瑞芬太尼对 老年人的循环抑制相对较轻.Habih等对于瑞芬太尼用于老年病人(x=73.1 R=65～83)与阿芬太尼的比较研究中,瑞芬太尼给予首剂0.5μg kg-1,随后静脉 连续输注0.1μg kg-1 min-1,配伍异丙酚,罗库溴铵,异氟醚及氧化亚氮吸入进行 麻醉诱导.结果显示收缩压(SAP),平均动脉压(MAP)诱导后明显降低,插管3min 后上升,心率(HR)总体保持平稳,但插管后较基础值明显升高. ②瑞芬太尼对呼 吸的抑制也是剂量依赖型的.还取决于年龄,1般情况,疼痛和其他刺激因素等. 随着剂量的增加,镇痛作用增强,呼吸抑制的发生率也逐渐增加.呼吸抑制在给 药后的短暂几分钟内达到最强,6min大体恢复,15min左右完全恢复.老年人 合并疾病如冠心病等,单次静注瑞芬太尼后的呼吸抑制应受到充分关注.即使小 剂量也需要密切监测其呼吸功能的变化.并且给药方式不同,呼吸抑制的发生率 也不尽相同.瑞芬太尼达到相同稳态血浆浓度,快速静注比缓慢渐进给药引起的 呼吸抑制发生率要高得多.上海仁济医院周仁龙等研究1,2,3ng/ml的瑞芬太 尼输注在青壮年组致分钟通气量下降26%,55%,75%,老年组下降33%,62%,83%, 较大剂量的瑞芬太尼对呼吸的抑制作用较明显.除老年组3ng/ml时呼吸频率与 基础值比较有差异,其它各组未显示明显变化,这提示较小剂量瑞芬太尼对呼吸 频率的影响较小.≥2ng/ml时呼吸抑制发生率增加,在老年病人尤其显著.因 此,在没有控制呼吸的病人使用瑞芬太尼时更应注重呼吸功能的改变,常规吸氧 和准备人工呼吸设备,血浆浓度均不宜超过1ng/ml. 2,瑞芬太尼在老年不同手术中的应用 1.老年全麻诱导的应用研究 上海市第9人民医院报道30名老年患者,随机 分成靶控输注瑞芬太尼4ng/ml和生理盐水组.给药10min后,同时靶控输注异 丙酚1,2,4μg/ml.至少需要12min达到平衡,然后每个浓度需保持2min.记 录BIS, OAA/S镇静评分,血流动力学变化.当OAA/S 1分时,意识完全消失, 记录BIS值及异丙酚效应浓度,异丙酚与瑞芬太尼用量.结果显示患者意识完全 消失时BIS值瑞芬太尼组为62±18,对照组为61±11.此时异丙酚效应浓度,瑞 芬太尼组为1.1±0.45μg/ml,对照组为2.0±0.45μg/ml.异丙酚用量瑞芬太尼组 为63±24mg,对照组为141±34 mg(意识消失时瑞芬太尼用量224±35μg.两组 患者OAA/S评分降为3分后,出现SPO2低于90%,予面罩吸纯氧后SPO2至 100%.对照组患者收缩压基础值139±13 mmHg,终值下降为106±9mmHg (P65岁),随机分成瑞芬太尼组(R)和芬太尼组(F),两组丙泊酚负 荷剂量0.8mg.kg-1,推注时间60s,维持量6mg.kg-1.h-1, R组瑞芬太尼负荷剂量 0.5 g.kg-1,维持量0.06 g .kg-1.min-1, F组单次给芬太尼1 g.kg-1,所有维持 量持续输注至肠镜进至回盲部停药.如病人反应,追加丙泊酚10mg,结果 两 组术中BP,SpO2,HR,BIS,RR,VT,ETCO2较术前值比较,有显著性改变(P<0.05, P<0.01).镜检开始3,5,10min,F组BP,BIS低于R组,R组心率慢于F组(P<0.05, P2分时开始给予镇痛,持续静脉输注速度:瑞芬太尼组 为(n=15)3～6ug kg-1 h-1,,芬太尼组(n=15)为0.5ug kg-1h-1.辅助给予异丙酚 (0.5mg kg-1静脉推注或0.5mg ug kg-1 h-1静脉维持输注),使患者保持平静状态 (SAS评分=4分).比较两组清醒至拔管前的疼痛评分(VAS),两组的机械通 气时间,脱机时间,以及不同瑞芬太尼剂量下与BIS的关系.结果显示瑞芬太尼 的镇痛作用较芬太尼强(VAS评分:0.9±0.8 vs 2.25±1.27,p<0.05),瑞芬太尼组 较芬太尼组减少机械通气时间(3.97±0.78vs5.19±0.92h,P<0.05),脱机时间 (0.46±0.21vs0.82±0.37h,P<0.05),减少异丙酚使用.同时监测到当瑞芬太尼以 6 ug kg-1 h-1(BIS=74.5±5.2)时BIS值明显小于3 ug kg-1 h-1组(73.0±5.9),4 ug kg-1 h-1组(71.0±4.7),5 ug kg-1 h-1组(63.6±6.8),P<0.05.该研究提示瑞芬太尼 组较芬太尼组能镇痛效果好,并有1定的镇静作用,减少待机,脱机时间,提早 拔管,使用安全,不良反应小,是SICU中胸外科等大手术后气管插管机械通气 患者较理想的镇痛药.瑞芬太尼的输注剂量以5-6 ug kg-1 h-1较为恰当.但应注意 有疼痛患者需继续使用镇痛药.