高血压、糖尿病管理

目录根据测定的高血压值可分为1、2、3级。每级高血压可又根据其影响的危险因素分为低危、中危、高危、极高危四个层面。根据不同的级和不同的层面予以分别个性化的用药。1-1高血压病人危险分层危险因素和病史血压(mmHg)1级SBP140～159或DBP90～992级SBP160～179或DBP100～1093级SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1～2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存临床情况很高危很高危很高危高血压影响预后的因素及分级分层判定一、心血管病的危险因素1.年龄：男性＞55岁、女性＞65岁2.不良生活方式：膳食高盐、长期大量吸烟、中度以上饮酒、体力活动减少、生活节奏紧张等。3.遗传因素：早发心血管病家族史（一级亲戚，发病年龄<50岁）4.超重肥胖体重指数（BMI）＝体重（Kg）/身高（M2）（BMI≥28为肥胖，BMI≥24为超重)WC男≥85cm女≥80cm（WC为腹围）一、心血管病的危险因素5.血脂异常TC（总胆固醇）≥5.7mmol/L（220mg/dl）TG(甘油三酯)≥1.7mmol/L（150mg/dl）LDL-C（低密度脂蛋白）>3.3mmol/L(130mg/dl)HDL-C（高密度脂蛋白）<1.0mmol/L(40mg/dl)6.C反应蛋白≥1mg/dl1.左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）左心室肥厚心电图特征：Sv1+Rv5男＞4.0女＞3.52.超声显示有动脉壁增厚颈动脉超声(IMT≥0.9mm)或粥样斑块二、靶器官损害（TOD）3.血清肌酐轻度升高男115～133μmol/L女107～124μmol/L4.微量白蛋白尿30～300mg/24h5.白蛋白/肌酐比：男≥22mg/g(2.5mg/mmol)女≥31mg/g(3.5mg/mmol)二、靶器官损害（TOD）三、并存的临床情况（ACC）1、脑血管病A缺血性卒中B脑出血C短暂性脑缺血发作（TIA）2、心脏疾病A心肌梗死B心绞痛C冠状动脉血运重建D充血性心力衰竭3、肾脏疾病4、糖尿病肾病5、肾功能受损血清肌酐：男＞133μmol/L女＞124μmol/L6、蛋白尿＞300mg/24h肾功能衰竭血肌酐浓度＞177mmol/L或2.0mg/dL三、并存的临床情况（ACC）7、糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L餐后血糖≥11.0mmol/L8、外周血管疾病9、视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿三、并存的临床情况（ACC）双氢克尿噻（氢氯噻嗪）12.5-25mg/次每日1次降血钾吲哒帕胺（寿比山）1.25-2.5mg/次每日1次降血钾呋塞米（速尿）20-120mg/次每日1-3次降血钾螺内酯（安体舒通）25-100mg/次每日一次升血钾氨苯蝶啶（三氨喋啶）50-100mg/次每日2-3次升血钾利尿药1、非选择性β-受体阻滞剂普萘洛尔（心得安）10-40mg2-3次/日2、选择性β-受体阻滞剂阿替洛尔（氯酰心安）12.5-50mg1-2次/日传导阻滞美托洛尔（倍他乐克）50-100mg1次/日传导阻滞比奈洛尔（康可、博苏）2.5-10mg1次/日传导阻滞3、α、β-受体阻滞剂卡维地洛（达力全）12.5-25mg1次/日体位性低血压β-受体阻滞剂卡那普利（开搏通）12.5mg/次3次/日干咳依那普利（怡那林）10mg/次3次/日干咳苯那普利（洛汀新）10mg/次1次/日高血钾吲哚普利（雅施达）4mg/次1次/日高血钾福辛普利（泰诺）10mg/次1次/日位置性低血压赖诺普利10mg/次1次/日位置性低血压ACEI，血管紧张素转化酶抑制剂尼莫地平（尼莫通）20-40mg/次2-3次/日硝苯地平（心痛定）10-30mg/次3次/日缓释片（依瑞达）10-20mg/次2次/日控释片（拜新同）30-90mg/次1次/日非洛地平（波依定）2.5-10mg/次1次/日氨氯地平（络活喜）2.5-10mg/次1次/日左旋氨氯地平（施慧达）2.5-5mg/次1次/日（安内贞） 拉西地平（司乐平）4-6mg/次1次/日维拉帕按（异搏定）40-80mg/次3次/日钙通道拮抗剂缬沙坦（代文）80-160mg1次/日氯沙坦（科素雅）50mg1次/日伊贝沙坦（安博维）150-300mg1次/日厄贝沙坦血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）呱唑噻0.5-2mg/次2-4次/日多沙唑噻1-16mg/次1次/日特拉唑噻(高特灵)1-8mg/次1次/日高拉地尔（利喜定）2.5-10mg3次/日α-受体阻滞剂对于收缩压在140～159mmHg或舒张压在90～99mmHg之间无并发症患者。首选药物利尿剂：A、双氢克尿噻（氢氯噻嗪）12.5～50mg/日，分1～2次服用。B、吲哒帕胺（寿比山）2.5～5mg1次/日，晨起服用。其禁忌症：痛风病患者禁用。次选药物：钙离子拮抗剂硝苯地平10—20mg2—3次/日尼群地平10—20mg1—2次/日血管紧张素酶转换酶抑制剂（ACEL）卡托普利12.5—25mg2—3次/日依那普利20mg1次/日赖诺普利20mg1次/日收缩压在160/179mmHg之间和或舒张压在100/109mmHg之间，患者血压水平在次范围属于2级高血压，临床常常需要联合用药，常用的联合用药如下：利尿剂双氢克尿噻25mg/日β–受体阻滞剂美托洛尔25mg2次/日钙拮抗剂尼莫地平10-20mg2次/日ACEI依那普利20mg1次/日收缩压大于180mmHg之间和/或舒张压大于110mmHg，患者血压在此范围属于3级高血压，按层面分析已属于高危层面，治疗不能单纯降压，重要是应防止病人出现急性伴发症，常见的伴发症：（1）高血压脑病（2）急性左心衰（3）急性肾功能衰竭（4）脑血管意外（5）急性心肌梗塞1、利尿剂+ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂2、利尿剂+β-受体阻滞剂或α-受体阻滞剂利尿剂可增加ACEI或ARB的降压作用，ACEI和ARB可以防止利尿剂的低血钾作用。利尿剂增快心率作用可被ACEI阻滞作用抵消并协同降压。1、钙拮抗剂+ACEI两药扩张血管，有协同降压作用。ACEI可抵消钙拮抗剂的踝部水肿。2、钙拮抗剂+β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂的缩血管作用被钙拮抗剂增加心率和心输出量抵消，而降压作用加强。1、ACEI+噻嗪类利尿剂+选择性β-受体阻滞剂2、ACEI+噻嗪类利尿剂+钙拮抗剂（1）、高胆固醇血症LDL-c≥3.3mmol/L主要选用他汀类药，如辛伐他汀，每日一次，晚上服他汀类药物，降低Tc能力20-30%，降低LDL-c能力为30%-35%，能轻度升高HDL-c。（2）、高甘油三酯血症TG﹥1.71mmol/L,可选用贝特药：苯扎贝特（速降脂）200mg3次/日非诺贝特（立平之）100mg3次/日（3）、混合型高脂血症以LDL-c升高为主选用他汀类。以TG升高为主选用贝特类。（4）、LDL-c正常，HDL-c低血脂症应选用吉非罗齐300mg2次/日。磺脲类格列苯脲（优降糖）2.5mg/天早餐前一次，最大剂量15mg/天，维持剂量2.5mg。格列齐特（达美康）80mg/天早餐前一次，最大剂量240mg/天，维持剂量80mg。格列吡嗪（美比达）5-20mg/天分2-3次，最大剂量30mg/天。促胰岛素分泌剂格列喹酮（糖适平）15-120mg/天，30mg以下可一次服用。格列美脲1mg起，逐渐调量，1-6mg/天，每日一次。格列奈类：瑞格列奈（诺和龙）起效快，服药立即进餐。促胰岛素分泌剂（格华正）二甲双胍0.25-0.5mg/次，每日2-3次，最大剂量1.58mg/日。格列酮类罗格列酮（夕迪雅）起始剂量每日4mg，1-2次/日胰岛素增敏剂阿卡波糖（拜糖平）50mg3次/日，1-2周内可100mg，3次/日。伏格列波（倍欣）0.2mg3次/日，饭前服用。α-糖苷酶抑制剂2型糖尿病患者，有的病人胰岛素分泌并不降低甚至还偏高，其病因主要是胰岛素抵抗（即机体对胰岛素不敏感）。随着病情的发展，胰岛素分泌功能进行性下降，此时胰岛素抵抗与胰岛素缺乏并存。而到晚期，胰岛素功能近乎衰竭，胰岛素缺乏便成为主要原因。在管理糖尿病患者时，可以根据空腹血糖水平进行合理用药。（1）餐后血糖正常，适合用二甲双胍，应用之初用中等剂量二甲双胍0.25-0.5/次，每日三次，拜糖平2.5mg/次，每日三次。（2）餐后血糖升高，适用拜糖平，2.5mg/次，每日三次。（1）体重正常或消瘦患者，选用小剂量的促胰岛素分泌剂，如磺脲类降糖药。格列吡嗪缓释片5mg1次/日格列齐特（达美康）40mg/次 美吡哒25mg/次（2）体重超重者适宜选用二甲双胍。每天可用1.5g-2.5g，分为三次服用（1）选择药物同上一样但剂量需要适量添加，并可联合用药。二甲双胍1.5-2.5g/天格列吡嗪缓释片5-10mg/日格列齐特（达美康）160mg/次 （2）注意如选择合用磺脲类要警惕低血压的发生。（1）这时要选择口服药+注射胰岛素（2）这需转上级医院来调整合适的口服降糖药和适量的胰岛素。