42例膀胱内血块堵塞性尿潴留的社区急诊处理

42例膀胱内血块堵塞性尿潴留的社区急诊处理 42例膀胱内血块堵塞性尿潴留的社区急诊 处理 社区卫生保健2O1O年第9卷第4期 ? 临床实践? 42例膀胱内血块堵塞性尿潴留的社区急诊处理 孙耀华陈东陈建君马俊岭陈燕 【摘要】目的膀胱冲洗治疗膀胱内血块堵塞尿潴留的疗效.方法对2003年1 月至2010年5月门 急诊及住院中因膀胱内血块堵塞导致尿潴留42例患者,采用膀胱冲洗或膀胱镜辅 助冲洗清除膀胱内血块等处 理.结果4O例患者处理后顺利清除血块,尿潴留得到缓解,2例因全身情况差,出血 严重而转至上级医院治疗. 结论采用正确的膀胱冲洗方法辅以膀胱镜能有效清除膀胱内血块,操作简单,创伤 小,恢复快,费用低,适宜在 社区医院推广应用. 【关键词】膀胱内血块;尿潴留;膀胱镜;膀胱冲洗 Communityemergencytreatmentof42casesofurinaryretentionduetointravesicalbloodclotsblockingSUN Yaohua,CHENDong,CHENJianjun,eta1.BeiCaiCommunityHealthServiceCenter,PuDongNewArea, Shanghai201204,China [Abstract]ObjectiveToanalyzetheapplicationoftheremovalofthebladderurineretentioncausedby bloodclotsblocking.MethodBladderirrigation,orcystoseopewereusedtoremovebloodclotsandotherpro— cessingwithinthebladderfor42casesofurinaryretentionduetointravesicalbloodclotsblock ingfromtheoutpa— tientandemergencydepartmentsandtheinpatientwardsfromJanuary2003toMay2010.ResultsTheblood clotsin40patients,weresuccessfullyremovedandtheurinaryretentionwaseffectivelyalleviated.2patientswere transferredtohigher-levelhospitalbecauseofthepoorgeneralconditionandseriousbleeding.ConclusionAp— propriatelysupportedbycystoscope,bladderirrigationcaneffectivelyclearthebloodclotswithinthebladder.Thesire— ple,convenient,lessinvasive,quickrecovery,lowcosttreatmentmethodshouldpromoteincommunityhospitals. [Keywords]Intravesicalbloodclots;urinaryretention;cystoscope;bladderirrigation 尿潴留是常见社区急诊,而因膀胱内血块堵塞 导致的尿潴留也并不少见.常见的病因有泌尿系肿 瘤,前列腺增生症,尿道损伤,医源性损伤等,给患者 带来极大痛苦.我中心在上海仁济医院的指导下开 展泌尿科常见病防治多年,对因膀胱内血块堵塞导 致的尿潴留患者进行正确的膀胱冲洗,膀胱镜清除 膀胱内血块等处理,取得较满意效果,报道如下. 1.对象与方法 1.1对象 自2003年1月一2010年5月在我中心门急诊 及住院病房中出现的因膀胱内血块堵塞导致尿潴 留的42例患者.均有血尿,突发或渐进性排尿困 难或导尿管梗阻,尿道外口滴血,出现剧烈的膀胱 收缩性腹痛,查体可发现下腹部饱满,耻骨上叩诊 浊音阳性,结合病史,B超检查等,诊断为膀胱内血 块堵塞.其中男35例,年龄43,90岁,平均62 岁;女7例,年龄46--88岁,平均68岁.膀胱内血 作者单位:201204上海市浦东新区北蔡社区卫生服务中心 块原因:膀胱肿瘤22例,腺性膀胱炎致膀胱出血2 例,后尿道肿瘤1例,前列腺增生并出血5例,尿道 挫伤1例,留置导尿不当继发出血6例,经尿道前 列腺电切(TURP)术后1例,膀胱肿瘤激光术后 (TUL—BT)2例,不明原因2例. 1.2方法 1.2.1常规膀胱冲洗对于接诊患者应尽可 能留置大号三腔气囊导尿管(一般用22F为宜),必 要时可先用利多卡因作尿道粘膜局麻,以利置管和 冲洗.如原有尿管,可先用少量生理盐水冲洗,如 不通畅再考虑换管,拔出旧管时用注射器回抽保持 一 定负压,多数附着于尿管孑L附近的血块可一并拔 出.冲洗器的的选择,专用的膀胱冲洗器,因为其 容量大(一般50m1),抽吸的负压较大,与导尿管接 口紧密不易渗漏等特点为多数医师使用.然而笔 者经过长期实践认为常用的一次性20ml注射器最 为合适,取材方便,且抽吸的负压合适,不易造成尿 管凹陷而影响吸力,也不会因为加压推力过大损伤 膀胱粘膜而加重出血.操作时左手拿住尿管尾端 分叉处,右手把除去针头的注射器头端顶住尿管引 流口不留缝隙,注意不要用左手握住尿管引流口 处,这样会使冲洗液渗漏而影响冲洗效果.向尿管 内快速注入生理盐水20ml,同时回抽,往返重复, 达到冲碎血块的目的,同时不断将血凝块抽出. 如膀胱过度充盈,则尽可能地吸出膀胱内血块及 冲洗液,待膀胱容量减小后,再行注射器加压冲洗, 避免加压冲洗造成膀胱张力过高,引发膀胱破裂. 导尿管留置后气囊注水至15,20ml,目的在于减 小气囊后,尿管尖端位于膀胱最低位置,利于血块 的吸出,如遇血凝块过多,堵塞尿管,无法抽出血 凝块,可放空气囊,取出尿管,用生理盐水冲出血凝 块,重新置人尿管再次冲洗,直至血块冲洗干 净].此时患者下腹部不适及尿意感消失,同时 尿管内注入的生理盐水多可完全吸出,此为血块冲 洗干净的标志.此时应引流管持续生理盐水冲洗, 观察尿液颜色并调节冲洗速度,直至流出液为淡红 色或清亮为止.如经上述治疗患者冲洗液仍为鲜 红色,持续时间较长,考虑患者为前列腺或前尿道 出血,此时将气囊加大至30~50ml,将气囊拖至膀 胱颈部适当加压并将导尿管固定于一侧大腿根部, 以防血液回流至膀胱再次形成血块. 1.2.2经膀胱镜辅助冲洗对于少量血块的 积聚,大部分病人经过膀胱内冲洗可以使血块及时 地排出,防止进一步发展.如出血量较大,血块较 大,经上述处理无效并形成膀胱血块填塞则可辅以 膀胱镜下冲洗.常规方法为直视下插入F18,24 膀胱镜,接好冲洗液,以膀胱镜镜鞘为通道,插入接 普通吸引器的塑料吸管或硅胶吸痰管,予以间断, 快速吸除膀胱内血块,并可通过膀胱镜鞘用橡皮冲 洗球不断注入生理盐水冲洗,反复吸出血块后更换 窥视镜观察膀胱内血块残留情况以及有无膀胱肿 瘤,结石等可能的出血原因,若仍有血块,用吸引管 继续吸除,若无血块或有少量小血块残留,则插入 闭孔器后退出膀胱镜,留置三腔气囊导尿管并接生 理盐水行持续膀胱冲洗. 2.结果 4o例患者经以上处理后顺利清除血块,继之 留置导尿有效缓解尿潴留.其中28例通过常规冲 洗清除血块,12例经膀胱镜辅助冲洗.另外2例 为高龄膀胱癌晚期患者,因全身情况差出血严重而 转至上级医院治疗(后经电话复访1例经内镜下电 凝止血,另一例经开放手术使病情缓解). CommunityHealthcare,2010,Vo1.9,No.4 3.讨论 3.1常规膀胱冲洗的注意事项 ?接诊后迅速建立冲洗通道,一般选用22F三 腔气囊导尿管以便于清除血块及后续的持续冲洗. 对于一些老年男性患者,应结合个体情况给予面 麻醉剂利多卡因20ml注入尿道,再给无菌液体石蜡 油20ml注入尿道,充分润滑尿道,以利于置管及缓 解冲洗时疼痛不适感;?膀胱冲洗液多用生理盐水, 冲洗液温度最好控制在25?,3O?,可有效减少膀 胱痉挛次数并可使膀胱出血量不因冲洗温度的升高 而加重[2;?清除血块后持续冲洗,根据流出液的颜 色调整冲洗液的速度,开始时冲洗液速度可达每分 钟120---180滴,待引流管颜色转淡,澄清时可逐渐 减速至每分钟40~60滴,并留院观察1.--2d. 3.2膀胱镜辅助冲洗的注意事项 ?对于膀胱镜镜鞘型号的选择,原则上能使 F14的硅胶吸痰管顺利进人即可,我们建议选择 F18一F21的镜鞘,避免管径过细影响冲洗效果或 管径过粗影响置镜;?在插入膀胱镜时,建议对于 前列腺等下尿道手术后的病人采取直视下插镜的 方法以减少原手术位置的损伤,避免二次出血;? 在吸除血块过程中尽量避免某个部位停留时间过 久,以防止膀胱内粘膜,血管的损伤[3]. 相对于传统开放手术或耻骨上膀胱造瘘而言, 本法损伤小,避免了增加病人痛苦与手术风险,紧 急时可在床边施行.另外可以观察整个膀胱及尿 道,明确出血部位及速度,了解预后情况,为后续治 疗提供依据.但要熟练及正确操作膀胱镜需要长 期经验积累.我中心在上级医院泌尿科长期指导 下,开展了数百例膀胱镜相关手术,积累了许多相 关经验.这为我们能进行膀胱镜下清除血块提供 了有力的技术保障. 3.3全身情况的处理 ?因血块堵塞致急性尿潴留,患者非常痛苦, 极度恐慌,此时应做好患者的思想工作,嘱患者勿 急躁,以免加重出血,及时向患者介绍清除膀胱内 血块的必要性,可适当使用镇静止痛药物以利于 操作顺利_4;?对于一些年老体弱患者,出血大或 有其他心肺等并发症者,应在清除血块的同时,保 持静脉通路畅通,加强生命体征监护并予以相应处 理;?术后结合患者具体情况,可留院观察并给予 膀胱持续冲洗,根据流出液的颜色调整冲洗液的速 度,合理使用止血药,同时适当应用抗菌素防止感 社区卫生保健2010年第9卷第4期 染;?加强对患者,家属及护理人员的宣教,防止导 尿管使用不当而再次出血. 3.4合理转诊 社区医院作为患者接诊的第一站,有效,安全, 简便,合理转诊是其治疗原则.充分利用社区医院 的双向转诊机制,为患者争取时间和机会,转诊同 时做好基础生命支持.本组2例转诊患者均为高 龄膀胱癌晚期患者,全身情况差,出血严重.仅靠 基层医院的条件设备而不及时转诊,必将引起严重 后果,导致医患矛盾. 4.参考文献 [13石英,张悦,柯娟.前列腺增生症合并高血压TURP术后前列 腺出血7例治疗体会[J3.现代医药卫生,2007,23(23):3547. [23通格拉,仲桂霞,刘静嫒,等.前列腺摘除术后出血与膀胱痉挛 的护理[J3.中华现代护理学杂志,2009,6(7):597—598. [3]林天高,王飞.膀胱镜结合吸引器治疗膀胱内血块填塞[J].温 州医学院,2007,37(3):297. [43王伟,谭杰琳.膀胱内血块填塞的急诊床边处理53例报告[J]. 中国现代医学杂志,2005,15(6):950—951. (接第268页) 3.2建议 3.2.1主管部门高度重视卫生,教育部门应 高度重视手足口病的防治,密切配合部署防控措 施,经常深入基层监督检查,真正使各项落到 实处.教育局应加强对幼托机构的准人管理,只有 在硬件设施符合卫生要求的条件下才具备办学资 格,并加强平时督导. 3.2.2加强上级主管部门应加强基层单 位相关老师的传染病防止知识培训.幼托机构参加 区疾控举行的消毒隔离培训班每年不少于1次,社 区举办的培训讲座每年不少于4次,及时掌握传染 病发病最新动态和消毒隔离技术.加强幼托机构全 员培训:应加强所有老师消毒隔离的培训工作,掌握 相关知识,在流行季节能够有足够的人力配备.重 点抓好卫生保健老师的培训.卫生保健老师更换时 应及时联系上级主管部门,进行个别指导;在卫生老 师休息时要对顶班卫生老师进行个别指导. 3.2.3加强晨检工作和疫情报告晨检是防 止疫情扩散的第一道关口,要安排足够的人力对入 园幼儿逐一进行检查.压舌板,听诊器,手电筒等 要配备充足,检查中注意幼儿身体,手足,口腔,皮 肤的变化,发现疑似病人,及时就诊,隔离治疗,并 作好登记,严防本病扩散蔓延.另外,对于有校车 的幼托机构,建议晨检关口前移,有条件的对随车 老师进行培训,以便在上校车前就进行晨检. 3.2.4做好宣传教育工作通过卫生宣传教育 让托幼机构工作人员,幼儿家长了解手足口病以及 其他儿童易发传染病的防治知识(本病的表现,流行 特点,预防措施等知识),提高自我保护意识和社会 责任感,在发生传染病后能及时通知老师,以便幼托 机构及时采取防治措施.尤其在疾病发生时,要加 强对家长的宣传教育和沟通工作,取得家长的配合. (接第276页) 3.4中医进社区四项措施取得初步成效 通过前面的分析发现专项中医药健康知识宣 教,开展社区家庭病床中医药服务,加强站点中医 服务能力建设和社区医务人员的中医药适宜技术 培训四项举措综合开展取得了明显效果,这四项举 措贴近当前社区卫生工作的发展要求,对推进中心 城区中医适宜技术的应用起到了积极作用.但目 前我们提供中医适宜技术的形式还很单一,在"六 位一体"服务中还有很多中医适宜技术推广的空白 点],工作模式还需要进一步探索,使祖国传统医 学在社区更好地发扬光大,造福百姓. 4.参考文献 [1]施永兴,孙行军,季晓颖,等.E海市中医药社区卫生服务现状 调查[J].中国全科医学,2006,9:14421446. [23陈继根,潘毅慧,刘登.上海市中医药社区卫生服务适宜技术的 应用[J],中华中医药学刊,2007,25(12),2522—2526. [31北京中医协会.中医药的存在与发展有着广泛的群众基础[J]. 北京中医药,2008,27(1):71. [43闰淑媛.社区居民对中医药参与社区卫生服务的需求调查[J]. 全科医学杂志,2002.7(3):146—147. [51施永兴,孙行军,季晓颖,等.上海市中医药社区卫生服务现状 调查——上海市中医药社区卫生服务需求与利用研究总报告 IJ].中国全科医学,2006,9(17):1442—1446. [63侯林.中医学在社区卫生服务中的应用[J3.实用全科医学, 2004,2(3):264—265. [73陈惠芳.储珏.上海市中医药家庭病床开展情况调查[J3.中国 全科医学,2006,9(23):1975—1976. [81龚幼龙.社区卫生服务的内涵与发展[J3.上海预防医学杂志, 1997,9:433.