排放污染物许可证申请表

排放污染物许可证申请 申报登记号 单 位 代 码 申请单位(盖章) 法定代表人(盖章) 地 址 邮 政 编 码 申 请 日 期 一、排放水污染物总量指标申请表 排污口编号 废水排放去向 废水名称 3排放天数(天/年) 排水总量(万米/年) 化 学 石油类 氰化物 砷 汞 铅 镉 六价铬 悬浮物 挥发酚 氨氮 名 称 BOD 5需氧量 平均排放浓度(毫克/升) 最高排放浓度(毫克/升) 污 染最大排放量(千克/日) 物 排放总量(吨/年) 削减量(吨/年) 完成削减量年限 申请说明: - 1 - 二、排放大气污染物总量指标申请表 排气筒编号 排气筒高度(米) 排放时间(小时/天) 排放天数(天/年) 3燃料种类及消耗量(吨/年)* 排气总量(万标米/年) 名 称 烟 尘 工业粉尘 二氧化硫 3平均排放浓度(毫克/米) 3最高排放浓度(毫克/米) 污 染最大排放速率(千克/小时) 物 排放总量(吨/年) 计划削减量(吨/年) 完成削减量年限 申请说明: 注:*对于工艺尾气，此栏填写车间(工段)及废气名称。 - 2 - 三、无组织排放大气污染物总量指标申请表 无组织排放车间(或工段)名称 废气名称 排放时间(小时/天) 排放天数(天/年) 产品名称及产量(吨/年) 燃料种类及消耗量(吨/年) 名 称 工业粉尘 二氧化硫 最大排放速率(千克/小时) 污 染排放总量(吨/年) 物 计划削减量(吨/年) 完成削减量年限 申请说明: - 3 - 四、贮存(排放*)固体废物总量指标申请表 固体废物名称 类别编号 固体废物形态 产生量(吨/年) 主要有害成分及含量 贮存(排放)量(吨/年) 处理方法和地点 计划削减量(吨/年) 完成削减量年限 申请说明: 注:*本表所称“排放”，包括所用设施、场所不符合环境保护标准的“贮存”、“处置”的固体废物。对于建设项目，固体废物不得申请排放。 - 4 -