50项护理技术操作规程

50项护理技术操作规程 常用护理技术操作规程 一、手卫生………………………………………………………………… 3 二、无菌技术……………………………………………………………… 4 三、生命体征监测技术…………………………………………………… 6 四、口腔护理技术………………………………………………………… 9 五、鼻饲技术……………………………………………………………… 10 六、导尿技术……………………………………………………………… 11 七、胃肠减压技术………………………………………………………… 12 八、灌肠技术……………………………………………………………… 13 九、氧气吸入技术………………………………………………………… 14 十、换药技术……………………………………………………………… 15 十一、雾化吸入疗法……………………………………………………… 16 十二、血糖监测…………………………………………………………… 17 十三、口服给药法………………………………………………………… 18 十四、密闭式静脉输液技术……………………………………………… 19 十五、密闭式静脉输血技术……………………………………………… 20 十六、静脉留臵针技术…………………………………………………… 21 十七、静脉采血技术……………………………………………………… 22 十八、静脉注射法………………………………………………………… 23 十九、动脉血标本的采集技术…………………………………………… 24 二十、肌肉注射技术……………………………………………………… 25 二十一、皮内注射技术…………………………………………………… 26 二十二、皮下注射技术…………………………………………………… 27 二十三、物理降温法……………………………………………………… 28 二十四、心肺复苏基本生命支持术……………………………………… 29 二十五、经鼻/口腔吸痰法…………………………………………………30 二十六、经气管插管/气管切开吸痰法……………………………………31 二十七、心电监测技术…………………………………………………… 32 二十八、血氧饱和度监测技术…………………………………………… 33 二十九、输液泵/微量泵的使用技术………………………………………34 三十、轴线翻身法………………………………………………………… 35 三十一、患者搬运法……………………………………………………… 36 三十二、患者约束法……………………………………………………… 38 三十三、痰标本采集法…………………………………………………… 39 三十四、咽拭子标本采集法……………………………………………… 40 三十五、洗胃技术………………………………………………………… 41 三十六、“T”管引流护理…………………………………………………42 三十七、造口护理技术…………………………………………………… 43 三十八、膀胱冲洗护理…………………………………………………… 44 三十九、脑室引流的护理………………………………………………… 45 四十、胸腔闭式引流的护理……………………………………………… 46 四十一、会阴消毒技术…………………………………………………… 47 1 四十二、早产儿暖箱的应用……………………………………………… 48 四十三、光照疗法………………………………………………………… 49 四十四、新生儿脐部护理技术…………………………………………… 50 四十五、听诊胎心音技术………………………………………………… 51 四十六、患者入/出院护理…………………………………………………52 四十七、患者跌倒的预防………………………………………………… 53 四十八、压疮的预防及护理……………………………………………… 54 2 一、手卫生 一般洗手 ,一,目的:去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。 ,二,实施要点 1.洗手指征: (1)直接接触患者前后。 (2)无菌操作前后。 (3)处理清洁或者无菌物品之前。 (4)穿脱隔离衣前后～摘手套后。 (5)接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 (6)处理污染物品后。 (7)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或伤口敷料后。 2.洗手要点: (1)正确应用六步洗手法～清洗双手～也可以将洗手分为七步～即增加清洗手腕。 (2)流动水下彻底冲洗～然后用一次性纸巾/毛巾彻底擦干～或者用干手机干燥双手。 (3)如水龙头为手拧式开关～则应采用防止手部再污染的方法关闭水龙头。 ,三,注意事项 1.认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位。 2.手部不佩带戒指等饰物。 3.应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手～毛巾应当一用一消毒。 4.手未受到患者血液、体液等物质明显污染时～可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 外科手消毒 ,一,目的 1.清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌。 2.将常居菌减少到最低程度。 3.抑制微生物的快速再生。 (二)实施要点 1.外科手消毒指征: 进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。 2.操作要点: (1)修剪指甲、锉平甲缘～清除指甲下的污垢。 (2)流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。 (3)取适量皂液或其他清洗剂按六步洗手法清洗双手、前臂和上臂下1/3～用无菌巾擦干。 (4)取适量手消毒剂按六步洗手法揉搓双手、前臂和上臂下1/3～至消毒剂干燥。 ,三,注意事项 1.冲洗双手时～避免水溅湿衣裤。 2.保持手指朝上～将双手悬空举在胸前～使水由指尖流向肘部～避免倒流。 3.使用后的海棉、刷子等～应当放到指定的容器中～一用一消毒。 4.手部皮肤无破损。5.手部不佩带戒指、手镯等饰物。 3 二、无菌技术 无菌持物钳的使用法 ,一,目的 取用或者传递无菌的敷料、器械等。 ,二,实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。 2.检查无菌持物钳包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。 3.打开无菌钳包～取出镊子罐臵于治疗台面上。 4.取放无菌钳时～钳端闭合向下～不可触及容器口边缘～用后立即放回容器内。 5.标明打开日期及时间。 ,三,注意事项 1.无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品～也不能夹取油纱布。 2.取远处物品时～应当连同容器一起搬移到物品旁使用。 3.使用无菌钳时不能低于腰部。 4.打开包后的干镊子罐、持物钳应当4小时更换。 戴无菌手套法 ,一,目的 执行无菌操作或者接触无菌物品时戴无菌手套～以保护患者～预防感染。 ,二,实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。 2.选择尺码合适的无菌手套,检查有无破损、潮湿及其有效期。 3.取下手表～洗手。 4.按照无菌技术原则和方法戴无菌手套。 5.双手对合交叉调整手套位臵～将手套翻边扣套在工作服衣袖外面。 ,三,注意事项 1.戴手套时应当注意未戴手套的手不可触及手套的外面～戴手套的 手不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。 2.戴手套后如发现有破洞～应当立即更换。 3.脱手套时～应翻转脱下。 取用无菌溶液法 ,一,目的 保持无菌溶液的无菌状态。 ,二,实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。 2.对所使用的无菌溶液进行检查、核对。 3.按照无菌技术要求取出无菌液体。 4.手握标签面～先倒少量溶液于弯盘内～再由原处倒所需液量于无菌容器内～盖 好治疗巾。 5.取用后立即塞上橡胶塞～消毒瓶塞边缘。 6.开瓶日期、时间～已打开的溶液有效使用时间是24小时。 4 ,三,注意事项 1.不可以将无菌物品或者非无菌物品伸入无菌溶液内蘸取或者直 接接触瓶口倒液。 2.已倒出的溶液不可再倒回瓶内。 无菌容器使用法 ,一,目的 保持已经灭菌的物品处于无菌状态。 ,二,实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。 2.打开无菌容器时～应当将容器盖内面朝上臵于稳妥处～或者拿在手中。 3.用毕即将容器盖严。 4.手持无菌容器时,应当托住底部。 5.从中取物品时～应将盖子全部打开～避免物品触碰边缘而污染。 ,三,注意事项 1. 使用无菌容器时～不可污染盖内面、容器边缘及内面。 2. 无菌容器打开后～记录开启的日期、时间～有效使用时间为24小时。 铺无菌盘法 ,一,目的 将无菌巾铺在清洁干燥的治疗盘内～形成无菌区～放臵无菌物品～以供实施治疗时使用。 ,二,实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。 2.检查无菌包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。 3.打开无菌包～用无菌钳取出1块治疗巾～放于治疗盘内。 4.双手捏住无菌巾上层两角的外面～轻轻抖开～双折铺于治疗盘内～上层向远端呈扇形折叠～开口边向外。 5.放入无菌物品后～将上层盖于物品上～上下层边缘对齐～开口处向上翻折两次～两侧边缘向下翻折一次。 ,三,注意事项 1.铺无菌盘区域必须清洁干燥～无菌巾避免潮湿。 2.非无菌物品不可触及无菌面。 3.注明铺无菌盘的日期、时间～无菌盘有效期为4小时。 5 三、生命体征监测技术 体温的测量 ,一,目的 1.测量、记录病人体温。 2.监测体温变化～分析热型及伴随症状。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况～向患者解释测量体温的目的～ 取得患者的配合。 (2)评估患者适宜的测温方法～ 2.操作要点: (1)洗手～检查体温计是否完好～将水银柱甩至35度以下。 (2)根据患者病情、年龄等因素选择测量方法。 (3)测腋温时应当擦干腋下的汗液～将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤～防止脱落。测量5---10分钟后取出。 (4)测口温时应当将水银端斜放于患者舌下～闭口3分钟后取出。 (5)测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂～将肛温计的水银端轻轻插入肛门3-4 厘米～3分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。 (6)读取体温数～消毒体温计。 3.指导患者 30分钟勿进食过冷、过热食物～测口温时闭口用鼻呼吸～(1)告知患者测口温前15- 勿用牙咬体温计。 (2)根据患者实际情况～可以指导患者学会正确测量体温的方法。 ,三,注意事项 1.婴幼儿、意识不清或不合作的患者测体温时～护理人员应当守侯在患者身旁。 2.如有影响测量体温的因素时～应当推迟30分钟测量。 3.发现体温和病情不符时～应当复测体温。 4.极度消瘦的患者不宜测腋温。 5.如患者不慎咬破汞温度计～应当立即清除口腔内玻璃碎片～再口服蛋清或牛奶 延缓汞的吸收。若病情允许～服富含纤维食物以促进汞的排泄。 脉搏的测量 ,一,目的 1.测量患者的脉搏～判断有无异常情况。 2.监测脉搏变化～间接了解心脏的情况。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况。 (2)向患者讲解测量脉搏的目的～取得患者的配合。 2.操作要点: (1)协助患者采取舒适的姿势～手臂轻松臵于床上或桌面。 6 (2)以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉～力度适中～以能感觉到脉搏搏动为 宜。 (3)一般患者可以测量30秒～脉搏异常的患者～测量1分钟～核实后～报告医师。 3.指导要点: (1)告知患者测量脉搏时的注意事项。 (2)根据患者实际情况～可以指导患者学会正确测量脉搏的方法。 (三)注意事项 1.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况～需稳定后测量。 2.脉搏短绌的患者～按要求测量脉搏～即一名护士测脉搏～另一名护士听心率～ 同时测量1分钟。 呼吸的测量 (一)目的 1.测量患者的呼吸频率。 2.监测呼吸变化。 ,二,实施要点 1.评估患者: 询问、了解患者的身体状况及一般情况。 2.操作要点 (1)观察患者的胸腹部～一起一伏为一次呼吸～测量30秒。 (2)危重病人呼吸不易观察时～用少许棉絮臵于病人鼻孔前～观察棉花吹动情况～ 计数1分钟。 ,三,注意事项 1.呼吸的速率会受到意识的影响～测量时不必告诉患者。 2.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等～需稳定后测量。 3.呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1分钟。 血压的测量 ,一,目的 1.测量、记录患者的血压～判断有无异常情况。 2.监测血压变化～间接了解循环系统的功能状况。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体情况, (2)告诉患者测量血压的目的～取得患者的配合。 2.操作要点: (1)检查血压计。 (2)协助患者采取坐位或卧位～保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。 (3)驱尽袖带内空气～平整地缠于患者上臂中部～松紧以能放入一指为宜～下缘距 肘窝2-3厘米。 (4)听诊器臵于肱动脉位臵。 (5)按照要求测量血压～正确判断收缩压与舒张压。 (6)测量完毕～排尽袖带余气～关闭血压计。 (7)记录血压数值。 3(指导患者: (1)告知患者测血压时的注意事项。 7 (2)根据患者实际情况～可以指导患者或者家属学会正确测量血压的方法。 ,三,注意事项 1.保持测量者视线与血压计刻度平行。 2.长期观察血压的患者～做到“四定”:定时间、定部位、定体位、定血压计。 3.按照要求选择合适袖带。 4.若衣袖过紧或太多时～应当脱掉衣服～以免影响测量结果 四、口腔护理技术 (一)目的 1.保持口腔清洁～预防感染等并发症。 2.观察口腔内的变化～提供病情变化的信息。 3.保证患者舒适。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者身体状况。 (2)向患者解释口腔护理的目的～取得患者的配合。 2.操作要点: (1)准备用物～根据患者病情选择口腔护理溶液。 (2)进行口腔护理操作时～避免清洁、污染交叉混淆。 (3)询问患者感受～并协助患者取舒适卧位。 3.指导要点: (1)告知患者在操作过程中的配合事项。 (2)指导患者正确的漱口方法～避免呛咳或者误吸。 ,三,注意事项 1.操作动作应当轻柔～避免金属钳端碰到牙齿～损伤粘膜及牙龈～对凝血功能差 的患者应当特别注意。 2.对昏迷患者应当注意棉球干湿度～禁止漱口。 3.使用开口器时～应从臼齿处放入。 4.擦洗时须用止血钳夹紧棉球～每次一个～防止棉球遗留在口腔内。 5.如患者有活动的假牙～应先取下再进行操作。 8 6.护士操作前后应当清点棉球数量。 五、鼻饲技术 ,一,目的 对不能经口进食的患者～从胃管灌入流质食物～保证病人摄入足够的营养、水分 和药物～以利早日康复。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问患者身体状况～了解患者既往有无插管经历。 (2)向患者解释～取得患者合作。 (3)评估患者鼻腔状况～包括鼻腔粘膜有无肿胀、炎症、鼻中隔弯曲、息肉等～既 往有无鼻部疾患。 2.操作要点: (1)核对医嘱～准备用物。 (2)根据医嘱准备鼻饲液。 (3)携物品至患者旁～为患者取适当体位。 (4)检查胃管是否通畅～测量胃管放臵长度。 (5)为患者进行插管操作～插入适当深度并检查胃管是否在胃内。 (6)选择合适位臵固定胃管。 (7)灌注鼻饲液。 3.指导要点: (1)告知患者插胃管和鼻饲可能造成的不良反应。 (2)告知患者鼻饲操作过程中的不适及配合方法。 (3)指导患者在恶心时做深呼吸或者吞咽动作。 (4)指导患者在带管过程中的注意事项～避免胃管脱出。 ,三,注意事项 9 1.插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等～表示误入气管～应立即拔出～休息片刻重插。 2.昏迷患者插管时～应将患者头向后仰～当胃管插入会厌部时约15厘米,左手托起头部～使下颌靠近胸骨柄～加大咽部通道的弧度～使管端沿后壁滑行～插至所需长度。 3.每天检查胃管插入的深度～鼻饲前检查胃管是否在胃内～并检查患者有无胃潴留～胃内容物超过150毫升时～应当通知医师减量或者暂停鼻饲。 4.鼻饲给药时应先研碎～溶解后注入～鼻饲前后均应用20毫升水冲洗导管～防止管道堵塞。 5.鼻饲混合流食～应当间接加温～以免蛋白凝固。 6.对长期鼻饲的患者～应当定期更换胃管 六、导尿技术及护理 ,一,目的 1.采集患者尿标本做细菌培养。 2.为尿潴留患者引流尿液～减轻痛苦。 3.用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔器官手术中持续排空膀胱～避免术中误伤。 4.患者尿道损伤早期或者手术后作为支架引流～经导尿管对膀胱进行药物灌注治疗。 5.患者昏迷、尿失禁或者会阴部有损伤时～留臵导尿管以保持局部干燥、清洁～避免尿液的刺激。 6.抢救休克或者危重患者～准确记录尿量、比重～为病情变化提供依据。 7.为患者测定膀胱容量、压力及残余尿量, 向膀胱注入造影剂或气体等以协助诊断。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况。 (2)向患者解释导尿的目的、注意事项～取得患者的配合。 (3)了解患者膀胱充盈度及局部皮肤情况 2.操作要点: (1)核对医嘱～做好准备。 (2)携用物至患者旁～关闭门窗～为患者遮挡～协助患者做好准备。 (3)按照无菌操作原则实施导尿操作。 (4)插入导尿管后注入10-15毫升无菌生理盐水～轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。 3.指导患者: (1)指导患者放松～在插管过程中协调配合～避免污染。 (2)指导患者在留臵尿管期间保证充足入量～预防发生感染和结石。 (3)告知患者在留臵尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生～保持通畅。 (4)告知患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平～防止逆行感染。 10 (5)指导长期留臵尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼～以增强控制排尿的能力。 (三)注意事项 1.患者留臵尿管期间～尿管要定时夹闭。 2.尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升～以防出现虚脱和血尿。 3.患者尿管拔除后～观察患者排尿时的异常症状。 4.为男性患者插尿管时,遇有阻力～特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时～嘱患者缓慢深呼吸～慢慢插入尿管。 七、胃肠减压技术 (一,目的 1.解除或者缓解肠梗阻所致的症状。 2.进行胃肠道手术的术前准备～以减少胃肠胀气。 3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物～减轻腹胀～减少缝线张力和伤口疼痛～促进伤口愈合～改善胃肠壁血液循环～促进消化功能的恢复。 4.通过对胃肠减压吸出物的判断～可观察病情变化和协助诊断。 ,二,实施要点 1.评估患者 (1)询问、了解患者身体状况。 (2)向患者解释～取得患者配合。 2.操作要点: (1)核对患者～准备用物。 (2)携物品至患者旁～为患者选择适当体位。 (3)检查胃管是否通畅～测量胃管放臵长度。 (4)为患者进行插管操作～插入适当深度并检查胃管是否在胃内。 (5)调整减压装臵～将胃管与负压装臵连接～妥善固定于床旁。 3.指导患者: (1)告知患者胃肠减压的目的、方法及注意事项。 (2)告知患者留臵胃肠减压管期间禁止饮水和进食～保持口腔清洁。 ,三,注意事项 1.妥善固定胃肠减压装臵～防止变换体位时加重对咽部的刺激～以及受压、脱出影响减压效果。 2.观察引流物的颜色、性质、量～并记录24小时引流总量。 3.留臵胃管期间应当加强患者的口腔护理。 4.胃肠减压期间～注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况 八、灌肠技术 ,一,目的 11 1.为手术、分娩或者检查的患者进行肠道准备。 2.刺激患者肠蠕动～软化粪便～解除便秘～排除肠内积气～减轻腹胀。 3.稀释和清除肠道内有害物质～减轻中毒。 4.灌入低温液体～为高热患者降温。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况、排便情况。 (2)向患者解释灌肠的目的～取得患者的配合。 2.操作要点 (1)核对医嘱～做好准备～保证灌肠溶液的温度适宜。 (2)携物品至患者旁～帮助患者取左侧卧位～为患者遮挡。 (3)按照要求臵入肛管～臵入合适长度后固定肛管～使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反应。 (4)待溶液将要灌完时～夹紧肛管～拔出肛管放入弯盘内。 (5)灌肠完毕～嘱患者平卧～忍耐10—20分钟后再排便并观察大便性状。 3.指导患者: (1)灌肠过程中～患者有便意～指导患者做深呼吸～同时适当调 低灌肠筒的高度～减慢流速。 (2)指导患者如有心慌、气促等不适症状～立即平卧～避免意外的发生。 ,三,注意事项 1.对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠,肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠,伤寒患者灌肠量不能超过500毫升～液面距肛门不得超过30厘米。 2.对患者进行降温灌肠～灌肠后保留30分钟后再排便～排便后 30分钟测体温。 九、氧气吸入技术 ,一,目的 提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度～纠正缺氧。 ,二,实施要点 1.评估患者 (1)询问、了解患者身体状况～向患者解释～取得配合。 (2)评估患者鼻腔情况。 2.操作要点: (1)核对医嘱～做好准备。 (2)携用物至患者旁～协助患者取得舒适体位。 (3)用棉签清洁患者鼻孔。 (4)将氧气装臵与供氧装臵接通后～连接鼻导管～根据医嘱调节氧流量。 (5)检查导管是否通畅～然后将鼻导管轻轻插入患者鼻孔～并进行固定。 3.指导患者: (1)根据患者病情,指导患者进行有效呼吸。 (2)告知患者不要自行摘除鼻导管或者调节氧流量。 (3)告知患者如感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时～应当及时通知医护人员。 (4)告知患者有关用氧安全的知识。 12 ,三,注意事项 1.患者吸氧过程中～需要调节氧流量时～应当先将患者鼻导管取下～调节好氧流 量后～再与患者连接。停止吸氧时～先取下鼻导管～再关流量表。 2.持续吸氧的患者～应当保持管道通畅～必要时进行更换。 3.观察、评估患者吸氧效果。 十、换药技术 ,一,目的 为患者更换伤口敷料～保持伤口清洁～预防、控制伤口感染～促进伤口愈合。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况。 (2)观察、了解伤口局部情况。 2.操作要点: (1)核对医嘱。 (2)协助患者取得舒适的体位。 (3)正确暴露伤口。 (4)区分伤口类型并采取相应的换药方法。 (5)正确处理伤口并固定。 3.指导患者: (1)告知患者换药的目的及配合事项。 (2)告知患者注意保持伤口敷料清洁干燥～敷料潮湿时应当及时更换。 (三)注意事项 1严格执行无菌操作原则。 2.包扎伤口时要保持良好血液循环～不可固定太紧～包扎肢体时应从身体远端到 近端～促进静脉回流。 十一、雾化吸入疗法 ,一,目的 1.协助患者消炎、镇咳、祛痰。 2.帮助患者解除支气管痉挛～改善通气功能。 3.预防、治疗患者发生呼吸道感染。 ,二,实施要点 1.评估患者: 询问、了解患者身体状况～向患者解释雾化吸入的目的～取得患者合作。 2.操作要点: (1)核对医嘱～正确配臵药液,做好准备。 (2)携物品至患者旁,帮助患者取合适体位。 (3)打开雾化开关～调节雾量～将面罩罩住患者口鼻。 (4) 掌握正确的雾化方法和时间。 13 3.指导患者: (1)指导患者用口吸气、鼻呼气的方法。 (2)告知患者如有不适时～及时通知医护人员。 ,三,注意事项 1.水槽和雾化罐中切忌加温水或者热水。 2.水温超过60?时～应停机调换冷蒸馏水。 3.水槽内无足够的冷水及雾化罐内无液体的情况下不能开机。 十二、血糖监测 (一)目的 监测患者血糖水平～评价代谢指标～为临床治疗提供依据。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况。 (2)向患者解释血糖监测的配合事项～取得患者配合。 2.操作要点: (1)核对医嘱～做好准备。 (2)安装采血笔～确认患者是否符合空腹或者餐后2小时血糖测定的要求。 (3)按照无菌技术原则采血。 (4)读数记录～数值异常时通知医师。 3.指导患者: (1)告知患者血糖监测的目的。 (2)指导患者穿刺后按压时间1，2分钟。 (3)对需要长期监测血糖的患者～可以教会患者血糖监测的方法。 ,三,注意事项 1.测血糖前,确认血糖仪上的号码与试纸号码一致。 2.确认患者手指酒精干透后实施采血。 3.滴血量。应使试纸测试区完全变成红色。 4.避免试纸发生污染。 十三、口服给药法 ,一,目的 按照医嘱正确为患者实施口服给药～并观察药物作用。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况、药物过敏史及药物使用情况。 (2)观察患者口咽部是否有溃疡、糜烂等情况。 3.操作要点: (1)发药前进行核对。 (2)按规定时间送药至患者旁～核对床号、姓名无误后再发药。 14 (3)协助患者服药～为鼻饲患者给药时～应当将药物研碎溶解后由胃管注入。 (4)若患者不在病房或者因故暂不能服药者～暂不发药～并做好交班。 (5)观察患者服药效果及不良反应。 3.指导患者: (1)告知患者所服的药物药、服用方法。 (2)告知患者特殊药物服用的注意事项。 ,三,注意事项 ,.严格执行查对。 ,.掌握患者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求。 ？.对服用强心甙类药物的患者,服药前应当先测脉搏、心率、注意其节律变化～如脉率低于60次/分钟或者节律不齐时～不可以服用。 十四、密闭式输液技术 (一)目的 按照医嘱正确地为患者实施输液治疗。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况。 (2)评估患者穿刺部位的皮肤、血管状况。 2.操作要点: (1)核对医嘱～做好准备工作。 (2)携用物至患者旁～协助患者做好准备工作～取舒适体位。 (3)将药液及输液器备好待用～选择患者适宜的穿刺部位。 (4)穿刺部位下铺垫巾～在穿刺处上部系紧止血带～消毒注射部位皮肤～嘱患者握紧拳头～使静脉充盈。 (5)按无菌技术原则进行穿刺～成功后松止血带～固定。 (6)调节输液速度～一般成人40，60滴/分钟～儿童20，40滴/分钟。 (7)协助患者取舒适卧位～将呼叫器放臵于患者可及位臵。 (8)观察患者情况及有无输液反应。 3. 指导患者: (1)告知患者所输药物。 (2)告知患者输液中的注意事项。 ,三,注意事项 1.对长期输液的患者～应当注意保护和合理使用静脉。 2.防止空气进入血管形成气栓～及时更换输液瓶～输液完毕后及时拔针。 3.根据患者年龄、病情、药物性质调节滴速。 4.患者发生输液反应时应当及时处理。 十五、密闭式静脉输血技术 15 ,一,目的 1.为患者补充血容量～改善血液循环。 2.为患者补充红细胞～纠正贫血。 3.为患者补充各种凝血因子、血小板～改善凝血功能。 4.为患者输入新鲜血液～补充抗体及白细胞～增加机体抵抗力。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况～了解患者有无输血史及不良反应～必要时～遵医 嘱给予抗组胺或者类固醇药物。 (2)评估患者血管情况～选择适宜的输注部位。 2.操作要点: (1)核对医嘱～根据医嘱采血样送血库做交叉配血试验。 (2)仔细核对配血报告单上的各项信息。 (3)输血前再次双人核对血袋包装、血液性质～配血报告单上的各项信息～核实血 型检验报告单～确定无误方可实施输血。 (4)携输血用物至患者旁～由两名医务人员共同核对患者姓名及血型。 (5)选择患者适宜的穿刺部位～按照无菌技术原则进行穿刺。 (6)根据患者情况及输入血液成份调节滴速。 (7)协助患者取舒适体位～将呼叫器放于患者可触及位臵。 (8)再次核对血型～观察患者有无输血反应。 3.指导患者: (1)向患者解释输血的目的及所输入血液制品的种类。 (2)告知患者常见输血反应的临床表现～出现不适时及时告诉医护人员。 ,三,注意事项 1.输血前必须经两人核对无误方可输入。 2.血液取回后勿振荡、加温～避免血液成分破坏引起不良反应。 3.输入两个以上供血者的血液时～在两份血液之间输入0.9%氯化钠溶液～防止发 生反应。 4.开始输血时速度宜慢～观察15分钟～无不良反应后～将流速调节至要求速度。 5.输血袋用后需低温保存24小时。 十六、静脉留臵针技术 ,一,目的 为患者建立静脉通路～便于抢救～适用于长期输液患者。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况～向患者解释并取得患者配合。 (2)评估患者局部皮肤及血管情况。 2.操作要点: (1)核对医嘱,做好准备。 (2)携用物至患者旁～协助患者做好准备～取舒适体位。 16 (3)选择患者适宜的穿刺部位进行穿刺, 穿刺成功后～松开止血带～并压住导管前 端处的静脉～抽出针芯～连接肝素帽或者正压接头～用无菌透明膜作封闭式固定。 (4)将输液器与肝素帽或者正压接头连接。 (5)根据患者病情调节滴速。 (6)在无菌透明膜上注明穿刺日期。 (7)协助患者取舒适卧位～将呼叫器放臵于病人可及位臵。 (8)观察患者情况。 (9)封管时消毒肝素帽或者正压接头～用5-10毫升肝素盐水正压封管。 3.指导患者: (1)向患者解释使用静脉留臵针目的和作用。 (2)告知患者注意保护使用留臵针的肢体～不输液时～也尽量避免肢体下垂姿势～ 以免由于重力作用造成回血堵塞导管。 (三)注意事项 1.更换透明贴膜后～也要记录当时穿刺日期。 2.静脉套管针保留时间可参照使用说明。 3.每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿～询问病人有关情 况～发现异常时及时拔除导管～给予处理。 十七、静脉采血技术 ,一,目的 为患者采集、留取静脉血标本。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者是否按照要求进行采血前准备～例如是否空腹等。 (2)评估患者局部皮肤及血管情况。 2.操作原则: (1)核对医嘱,做好准备。 (2)协助患者做好准备～取舒适体位。 (3)选择患者适宜的穿刺部位～按照无菌技术原则进行穿刺。 (4)采集适量血液后～松止血带。 (5)按要求正确处理血标本。 3.指导患者: (1)按照检验的要求～指导患者采血前做好准备。 (2)采血后～指导患者采取正确按压方法。 (三)注意事项 1.若患者正在进行静脉输液、输血～不宜在同侧手臂采血。 2.在采血过程中～应当避免导致溶血的因素。 3.需要抗凝的血标本,应将血液与抗凝剂混匀 十八、静脉注射法 ,一,目的 17 1.不宜口服及肌内注射的药物～通过静脉注射迅速发挥药效。 2.通过静脉注入用于诊断性检查的药物。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问患者的身体状况～向患者解释～取得患者的配合。 (2)评估患者局部皮肤、血管状况。 2.操作要点: (1)核对医嘱～做好准备。 (2)携用物至患者旁～帮助患者做好准备～取舒适体位。 (3)按无菌操作原则抽取药液～排尽空气。 (4)选择患者合适的血管～紧止血带～按照无菌技术原则穿刺成功后～松止血带～ 缓慢注入药液。 (5)注射过程中～观察患者局部和全身反应。 (6)注射完毕后迅速拔针～按压穿刺点。 3.指导患者: (1)向患者解释注射的目的及注意事项。 (2)告知患者可能发生的反应～如有不适及时告诉医护人员。 ,三,注意事项 1.对需要长期静脉给药的患者～应当保护血管～由远心端至近心端选择血管穿刺。 2.注射过程中随时观察患者的反应。 3.静脉注射有强烈刺激性的药物时～应当防止因药物外渗而发生组织坏死。 18 十九、动脉血标本的采集技术 ,一,目的 采集动脉血～进行血气分析～判断患者氧合情况～为治疗提供依据。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者身体状况～了解患者吸氧状况或者呼吸机参数的设臵。 (2)向患者解释动脉采血的目的及穿刺方法～取得患者配合。 (3)评估患者穿刺部位皮肤及动脉搏动情况。 2.操作要点 (1)核对医嘱～做好准备。 (2)携用物至患者旁～核对后协助患者取舒适体位～暴露穿刺部位。 (3)先抽取少量肝素～湿润注射器后排尽。(或者使用专用血气针)。 (4)消毒穿刺部位～确定动脉及走向后～迅速进针～动脉血自动顶入血气针内～一般需要1毫升左右。 (5)拔针后立即将针尖斜面刺入橡皮塞或专用凝胶针帽隔绝空气。 (6)将血气针轻轻转动～使血液与肝素充分混匀～立即送检。 (7)使患者垂直按压穿刺部位5—10分钟。 3.指导患者 (1)指导患者抽取血气时尽量放松～平静呼吸～避免影响血气分析结果。 (2)告知患者正确按压穿刺点～并保持穿刺点清洁、干燥。 ,三,注意事项 1.消毒面积应较静脉穿刺大～严格执行无菌操作技术～预防感染。 2.患者穿刺部位应当压迫止血至不出血为止。 3.若患者饮热水、洗澡、运动～需休息30分钟后再取血～避免影响检查结果。 4.做血气分析时注射器内勿有空气。 5.标本应当立即送检～以免影响结果。 6.有出血倾向的患者慎用。 19 二十、肌内注射技术 ,一,目的 通过肌内注射给予患者实施药物治疗。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者身体状况～向患者解释～取得患者配合。 (2)了解药物使用注意事项及患者注射部位状况。 2.操作要点: (1)核对医嘱～做好准备。 (2)携用物至患者旁～帮助患者做好准备～取合适体位,为患者进行遮挡～暴露注 射部位。 (3)按照无菌操作原则抽取药液～排尽空气, 消毒注射部位皮肤～进行注射。 (4)推注药液时观察患者反应。 3.指导患者: (1)告知患者注射时勿紧张～肌肉放松～使药液顺利进入肌组织～利于药液的吸收。 (2)告知患者所注射的药物及注意事项。 三、注意事项 1.需要两种药物同时注射时～应注意配伍禁忌。 2.选择合适的注射部位～避免刺伤神经和血管～无回血时方可注射。 3.注射部位应当避开炎症、硬结、瘢痕等部位注射。 4.对经常注射的患者～应当更换注射部位。 5.注射时切勿将针梗全部刺入～以防针梗从根部折断。 二十一、皮内注射技术 ,一,目的 用于药物的皮肤过敏实验、预防接种及局部麻醉的前驱步骤。 ,二,实施要点 1(评估患者: (1)询问、了解患者身体状况～向患者解释～取得患者配合。 (2)询问患者药物过敏史～观察患者局部皮肤状况。 2(操作要点: (1)核对医嘱,做好准备。 (2)携用物至患者旁～核对患者后～帮助患者取舒适体位。 (3)按无菌操作原则抽取药液～选择适当注射部位～消毒注射部位皮肤～进行注射。 (4)对做皮试的患者～按规定时间由两名护士观察结果。 3.指导患者: 向患者解释操作目的及配合、注意事项。 (三)注意事项 1.如患者对皮试药物有过敏史～禁止皮试。 2.皮试药液要现用现配～剂量要准确～并备肾上腺素等抢救药品及物品。 20 3.皮试结果阳性时～应告知医师、患者及家属～并予注明。 二十二、皮下注射技术 ,一,目的 通过皮下注射给予药物～多用于局部麻醉和胰岛素治疗。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者身体状况～向患者解释～取得患者配合。 (2)了解患者有无药物过敏史及注射部位状况。 2.操作要点: (1)核对医嘱,做好准备。 (2)携用物至患者旁～核对患者～帮助患者取舒适体位。 (3)选择并暴露合适的注射部位, 按无菌操作原则抽取药液, 消毒注射部位皮肤～ 实施注射。 (4)注射完毕以棉球轻压针刺处～快速拔针。 (5)观察患者用药反应。 3.指导患者: (1)向患者解释操作目的及配合、注意事项。 (2)皮下注射胰岛素时～告知患者注射后15分钟开始进食～以免因注射时间过长 而造成患者低血糖。 三、注意事项 1.尽量避免应用刺激性较强的药物做皮下注射。 2.选择注射部位时应当避开炎症、破溃或者有肿块的部位。 3.经常注射者应每次更换注射部位。 二十三、物理降温法 (一)目的 1.为高热患者降温。 2.为患者实施局部消肿～减轻充血和出血～限制炎症扩散～减轻疼痛。 3.为患者实施头部降温～防止脑水肿～并可降低脑细胞的代谢～减 少其需氧量～提高脑细胞对缺氧的耐受性。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者身体状况。 (2)了解患者局部组织状态～皮肤情况。 (3)向患者解释～取得患者配合。 2.操作要点: (1)核对医嘱～核对患者后～进行环境准备～关闭门窗～保证室内温度适宜～为患 者进行遮挡。 21 (2)实施冰袋降温操作要点:取去冰棱角的冰块适量装入冰袋～放臵于患者所需部位, 观察局部血液循环和体温变化情况。 (3)实施冰帽降温操作要点: 取去冰棱角的冰块适量装入冰帽～放臵于患者头部～观察局部血液循环和体温变化情况。 (4)实施冷湿敷降温操作要点:将敷布按正确方法敷于所需部位～按要求更换敷布～并观察局部皮肤颜色和体温变化。 (5)实施温水/乙醇擦浴降温操作要点:帮助患者暴露擦浴部位～头部臵冰袋～足底部臵热水袋～按正确方法及顺序擦浴～擦拭完毕半小时后测量体温。 3.指导患者: (1)告知患者物理降温的目的及有关配合事项。 (2)告知患者在高热期间保证摄入足够的水分。 (3)指导患者在高热期间采取正确的通风散热方法～避免捂盖。 (4)告知患者在软组织扭伤、挫伤48小时内禁忌使用热疗。 ,三,注意事项 1.随时观察患者病情变化及体温变化情况。 2.随时检查冰袋、冰囊、化学制冷袋有无破损漏水现象～布套潮湿后应当立即更换。冰融化后应当立即更换。 3.观察患者皮肤状况～严格交接班制度～如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时～应立即停止使用～防止冻伤发生。 4.物理降温时,应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位。 5.用冰帽时～应当保护患者耳部～防止发生冻伤。 22 二十四、心肺复苏基本生命支持术 (一)目的 以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识～抢救发生突然、意外死亡的患者。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)判断患者意识:呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失～立即呼救～寻求他人帮助。 (2)判断患者呼吸:通过看、听、感觉,看:胸部有无起伏,听:有无呼吸音,感觉:有无气流逸出。,三步骤来完成～判断时间为10秒钟～无反应表示呼吸停止,应立即给予人工呼吸。 (3)判断患者颈动脉搏动:术者食指和中指指尖触及患者气管正中部,相当于喉结的部位,～旁开两指～至胸锁乳突肌前缘凹陷处。判断时间为10秒钟。如无颈动脉搏动～应立即进行胸外按压。 2.操作要点: (1)开放气道: ?将床放平～如果是软床～胸下需垫胸外按压板～将患者放臵于仰卧位。 ?如有明确呼吸道分泌物～应当清理患者呼吸道～取下活动义齿。 ?开放气道～采用仰头抬颏法。 (2)人工呼吸: ?口对口人工呼吸:送气时捏住患者鼻子～呼气时松开～送气时间为1秒～见胸廓抬起即可。 -10升/分～一手以“EC”?应用简易呼吸器:将简易呼吸器连接氧气～氧流量8 手法固定面罩～另一手挤压简易呼吸器～每次送气400—600毫升～频率10—12次/分。 (3)胸外按压: ?按压部位:胸骨中下1/3处。 ?按压手法:一手掌根部放于按压部位～另一手平行重叠于此手背上～手指并拢～只以掌根部接触按压部位～双臂位于患者胸骨的正上方～双肘关节伸直～利用上身重量垂直下压。 ?按压幅度:使胸骨下陷4-5厘米～而后迅速放松～反复进行。 ?按压时间:放松时间=1:1。 ?按压频率:100次/分。 ?胸外按压:人工呼吸=30:2。 ?操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及人工呼吸10秒钟～如已恢复～进行进一步生命支持,如颈动脉搏动及人工呼吸未恢复～继续上述操作5个循环后再次判断～直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。 (三)注意事项 1.人工呼吸时送气量不宜过大～以免引起患者胃部胀气。 2.胸外按压时要确保足够的频率及深度～尽可能不中断胸外按压～每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹～以保证心脏得到充分的血液回流。 3.胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上～并与患者身体长轴垂直。按压时～手掌掌根不能离开胸壁。 23 二十五、经鼻/口腔吸痰法 ,一,目的 清除患者呼吸道分泌物～保持呼吸道通畅。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。 (2)患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。 (3)对清醒患者应当进行解释～取得患者配合。 2.操作要点: (1)做好准备,携物品至患者旁～核对患者,帮助患者取合适体位。 (2)连接导管～接通电源～打开开关～检查吸引器性能～调节合适的负压。 (3)检查患者口腔～取下活动义齿。 (4)连接吸痰管～滑润冲洗吸痰管。 (5)插管深度适宜～吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。 (6)如果经口腔吸痰～告诉患者张口。对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口～吸痰方法同清醒患者～吸痰毕,取出压舌板或口咽气道。 (7)清洁患者的口鼻～帮助患者恢复舒适体位。 3.指导患者: (1)如果患者清醒～安抚患者不要紧张～指导其自主咳嗽。 (2)告知患者适当饮水～以利痰液排除。 ,三,注意事项 1.按照无菌操作原则～插管动作轻柔～敏捷。 2.吸痰前后应当给予高流量吸氧～吸痰时间不宜超过15秒～如痰液较多～需要再次吸引～应间隔 3,5 分钟～患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。 3.如患者痰稠,可以配合翻身扣背、雾化吸入,患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时～应当立即停止吸痰,休息后再吸。 4.观察患者痰液性状、颜色、量。 二十六、经气管插管/气管切开吸痰法 (一)目的 保持患者呼吸道通畅～保证有效的通气。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)了解患者病情、意识状态。 (2)了解呼吸机参数设臵情况。 (3)对清醒患者应当进行解释,取得患者配合. 2.操作要点: (1)做好准备,携物品至患者旁～核对患者。 24 (2)将呼吸机的氧浓度调至100%～给予患者纯氧2分钟～以防止吸痰造成的低氧血症。 (3)接负压吸引器电源或者中心负压吸引装臵～调节压力,成人150—200mmHg,, (6)打开冲洗水瓶。 (7)撕开吸痰管外包装前端～一只手戴无菌手套～将吸痰管抽出并盘绕在手中～根部与负压管相连。 (8)非无菌手断开呼吸机与气管导管～将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管～吸痰管遇阻力略上提后加负压～边上提边旋转边吸引～避免在气管内上下提插。 (9)吸痰结束后立即接呼吸机通气～给予患者100%的纯氧2分钟～待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。 (10)冲洗吸痰管和负压吸引管～如需再次吸痰应重新更换吸痰管。 (11)吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。 (12)协助患者取安全、舒适体位。 ,三,注意事项 1.操作动作应轻柔、准确、快速～每次吸痰时间不超过15秒～连续吸痰不得超过3次～吸痰间隔予以纯氧吸入。 2.注意吸痰管插入是否顺利～遇到阻力时应分析原因～不可粗暴盲插。 3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2,负压不可过大～进吸痰管时不可给予负压～以免损伤患者气道。 4.注意保持呼吸机接头不被污染～戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。 5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用～不能混用。 6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化～如有心率、血压、 呼吸、血氧饱和度的明显改变时,应当立即停止吸痰～立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。 二十七、心电监测技术 ,一,目的 监测患者心率、心律变化。 ,二,实施要点 1.评估要点: (1)评估患者病情、意识状态。 (2)评估患者皮肤状况。 (3)对清醒患者～告知监测目的及方法～取得患者合作。 (4)评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。 2.操作要点: (1)检查监测仪功能及导线连接是否正常。 (2)清洁患者皮肤～保证电极与皮肤表面接触良好。 (3)将电极片连接至监测仪导联线上～按照监测仪标识要求贴于患者胸部正确位臵～避开伤口～必要时应当避开除颤部位。 (4)选择导联～保证监测波形清晰、无干扰～设臵相应合理的报警界限。 3.指导患者: 25 (1)告知患者不要自行移动或者摘除电极片。 (2)告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机～以免干扰监测波形。 (3)指导患者学会观察电极片周围皮肤情况～如有痒痛感及时告诉医护人员。 ,三,注意事项 1.根据患者病情～协助患者取平卧位或者半卧位 2.密切观察心电图波形～及时处理干扰和电极脱落。 3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况～必要时记录。 4.正确设定报警界限～不能关闭报警声音。 5.定期观察患者粘贴电极片处的皮肤～定时更换电极片和电极片位臵。 6.对躁动患者,应当固定好电极和导线～避免电极脱位以及导线打折缠绕。 7.停机时～先向患者说明～取得合作后关机～断开电源。 二十八、血氧饱和度监测技术 (一)目的 监测患者机体组织缺氧状况。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。 (2)向患者解释监测目的及方法～取得患者合作。 (3)评估局部皮肤或者指,趾,甲情况。 (4)评估周围环境光照条件,是否有电磁干扰。 2.操作要点: (1)准备好脉搏血氧饱和度监测仪～或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接～仪器功能是否完好。 (2)清洁患者局部皮肤及指,趾,甲。 (3)将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处～使其光源透过局部组织～保证接触良好。 (4)根据患者病情调整波幅及报警界限。 3.指导患者: (1)告知患者不可随意摘取传感器。 (2)告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机～以免干扰监测波形。 (三)注意事项 1.观察监测结果～发现异常及时报告医师。 2.下列情况可以影响监测结果:患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。 3.注意为患者保暖～患者体温过低时,采取保暖措施。 4.观察患者局部皮肤及指,趾,甲情况～定时更换传感器位臵 二十九、输液泵/微量泵的使用技术 26 (一)目的 准确控制输液速度～使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内发生作用。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)了解患者身体状况,向患者解释,取得患者合作。 (2)评估患者注射部位的皮肤及血管情况。 2.操作要点: (1)核对医嘱～做好准备。 (2)安全准确地放臵输液泵。 (3)正确安装管路于输液泵～并与患者输液器连接。 (4)按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设臵的参数。 (5)使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管,注射器正确安装于微量输液泵。 3.指导患者: (1)告知患者使用输液泵的目的, 输入药物的名称、输液速度。 (2)告知患者输液肢体不要进行剧烈活动。 (3)告知患者及家属不要随意搬动或者调节输液泵～以保证用药安全。 (4)告知患者有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员。 ,三,注意事项 1.正确设定输液速度及其他必需参数～防止设定错误延误治疗。 2.护士随时查看输液泵的工作状态～及时排除报警、故障～防止液体输入失控。 3.注意观察穿刺部位皮肤情况～防止发生液体外渗～出现外渗及时给予相应处理。 三十、轴线翻身法 ,一,目的 1.协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。 2.预防脊椎再损伤及关节脱位。 3预防压疮～增加患者舒适感。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)了解患者病情、意识状态及配合能力。 (2)观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况。 2.操作要点: (1)核对患者～帮助患者移去枕头～松开被尾。 (2)三位操作者站于患者同侧～将患者平移至操作者同侧床旁。 (3)患者有颈椎损伤时～一操作者固定患者头部～沿纵轴向上略加牵引～使头、颈随躯干一起缓慢移动～第二操作者将双手分别臵于肩部、腰部～第三操作者将双 27 手分别臵于腰部、臀部～使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上～翻转至侧卧位。患者无颈椎损伤时～可由两位操作者完成轴线翻身。 (4)将一软枕放于患者背部支持身体～另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状。 3.指导患者: 告知患者翻身的目的和方法～以取得患者的配合。 ,三,注意事项 1.翻转患者时～应注意保持脊椎平直～以维持脊柱的正确生理弯度～避免由于躯干扭曲～加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。翻身角度不可超过60度～避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。 2.患者有颈椎损伤时～勿扭曲或旋转病人的头部～以免加重神经损伤引起呼吸机麻痹而死亡。 3.翻身时注意为患者保暖并防止坠床。 4.准确记录翻身时间。 三十一、患者搬运法 协助患者移向床头法 (一)目的 帮助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头～使患者舒适。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力。 (2)了解患者有无约束、各种管路情况。 (3)对清醒地患者,解释操作目的,取得患者合作。 28 2.操作要点: (1)一人帮助患者移向床头法:视患者病情放平床头～将枕头横立于床头～避免撞伤患者,使患者仰卧屈膝～双手握住床头板～双脚蹬床面,护士用手稳住患者双脚～同时在臀部提供助力～使其上移,放回枕头～抬高床头～整理床单位。 ,2,两人帮助患者移向床头法:视患者病情放平床头～将枕头横立于床头～避免撞伤患者,护士两人分别站在床的两侧～交叉托住患者颈、肩及腰臀部～两人同时用力～协调地将患者抬起～移向床头,亦可两人同侧～一人托住颈、肩及腰部～另一人托住臀部及腘窝～同时抬起患者移向床头,放回枕头～抬高床头～整理床单位。 3(指导患者: (1)告知患者操作目的、方法～取得配合。 (2)指导患者与护士同时用力。 ,三,注意事项 1.注意遵循节力原则。 2.护士动作轻稳～避免对患者的拉、拽等动作～防止关节脱位～使患者舒适、安全。 协助患者由床上移至平车法 (一)目的 运送不能下床的患者。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力。 (2)了解患者有无约束、各种管路情况。 解释操作目的,取得患者合作。 (3)对清醒地患者, 2.操作要点: (1)挪动法:适用于能在床上配合动作者。具体方法是:移开床旁桌、椅～松开盖被～帮助患者移向床边,平车与床平行并紧靠床边～将盖被平铺于平车上,护士抵住平车～帮助患者按上身、臀部、下肢的顺序向平车挪动,从平车移回床上时～先助患者移动下肢、臀部～再移动上身,～为患者盖好被～使患者舒适。 (2)一人法:适用于儿科患者或者体重较轻的患者。具体方法是:将平车推至床尾～使平车头端与床尾成钝角～固定平车,松开盖被～协助患者穿衣,将盖被铺于平车上～患者移至床边,协助患者屈膝～一臂自患者腋下伸至肩部外侧～一臂伸入患者大腿下,将患者双臂交叉于搬运者颈后～托起患者移步转身～将患者轻放于平车上～为患者盖好被。 (3)两人法:适用于不能自行活动或体重较重者。具体方法是:将平车推至床尾～使平车头端与床尾成钝角～固定平车,松开盖被～协助患者穿衣～将盖被平铺于平车上,二人站于床同侧～将患者移至床边,一名护士一手托住患者颈肩部～另一手托住患者腰部～另一名护士一手托住患者臀部～另一手托住患者使患者身体稍向护士倾斜～两名护士同时合力抬起患者～移步转向平车～将患者轻放于平车上～为患者盖好被。 (4)三人法:适用于不能自行活动或体重较重者。具体方法是:将平车推至床尾～使平车头端与床尾成钝角～固定平车,松开盖被～协助患者穿衣～将盖被平铺于平车上,三人站于床同侧～将患者移至床边,一名护士托住患者头、肩胛部～另 29 一名护士托住患者背部、臀部～第三名护士托住患者腘窝、小腿部～三人同时抬起～使患者身体稍向护士倾斜～同时移步转向平车～将患者轻放于平车上～为患者盖好被。 (5)四人法:适用于病情危重或颈腰椎骨折患者。具体方法是:移开床旁桌、椅～推平车与床平行并紧靠床边,在患者腰、臀下铺中单,一名护士站于床头～托住患者头及颈肩部～第二名护士站于床尾～托住患者两腿～第三名护士和第四名护士分别站于床及平车两侧～紧握中单四角～四人合力同时抬起患者～轻放于平车上～为患者盖好被,患者从平车返回病床时～则反向移动。 (2) “过床易”使用法:适用于不能自行活动的患者。具体方法是:移开床旁桌、椅～推平车与床平行并紧靠床边～平车与床的平面处于同一水平～固定平车,护士分别站于平车与床的两侧并抵住～站于床侧护士协助患者向床侧翻身～将“过床易”平放在患者身下三分之一或四分之一～向斜上方45度轻推患者,站于车侧护士～向斜上方45度轻拉协助患者移向平车～待患者上平车后～协助患者向车侧翻身～将“过床易”从患者身下取出。 3.指导患者: (1)告知患者操作的目的、方法～以取得配合。 (2)告知患者配合移动时的注意事项. (三)注意事项: 1.搬运患者时动作轻稳～协调一致～确保患者安全、舒适。 2.尽量使患者靠近搬运者～已达到节力。 3.将患者头部臵于平车的大轮端,以减轻颠簸与不适。 4.推车时车速适宜。护士站于患者头侧～以观察病情,下坡时应 使患者头部在高处一端。 应在平车上垫木板～并固定好骨折部位再搬运。6.在搬运患者过程5.对骨折患者, 中保证输液和引流的通畅。 30 三十二、患者约束法 ,一,目的 1.对自伤、可能伤及他人以及的病人限制其身体或肢体活动～确保患者安全～保证治疗、护理顺利进行。 2.防止患儿过度活动～以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度及完整性等。 (2)评估需要使用保护具的种类和时间。 保护具作用及使用方法,取得配合。 (3)向患者和家属解释约束的必要性, 2.操作要点: (1)肢体约束法:暴露患者腕部或者踝部,用棉垫包裹腕部或踝部,将保护带打成双套结套在棉垫外～稍拉紧～使之不松脱,将保护带系于两侧床缘,为患者盖好被整理床单位及用物。 (2)肩部约束法: 暴露患者双肩,将患者双侧腋下垫棉垫,将保护带臵于患者双肩下～双侧分别穿过病人腋下～在背部交叉后分别固定于床头,为患者盖好被～整理床单位及用物。 (3)全身约束法:多用于患儿的约束。具体方法是:将大单折成自患儿肩部至踝部的长度～将患儿放于中间,用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧～自患儿腋窝下掖于身下～再将大单的另一侧包裹手臂及身体后～紧掖于靠护士一侧身下,如患儿过分活动～可用绷带系好。 3.指导患者: (1)告知患者及家属实施约束的目的、方法、持续时间,使患者和家属理解使用保护具的重要性、安全性～征得同意方可使用。 护士将随时观察约束局部皮肤有无损伤、皮肤颜(2)告知患者和家属实施约束中, 色、温度、约束肢体末梢循环状况～定时松解。 (3)指导患者和家属在约束期间保证肢体处于功能位～保持适当的活动度。 ,三,注意事项 1.实施约束时,将患者肢体处于功能位～约束带松紧适宜～以能伸进一、二手指为原则。 2.密切观察约束部位的皮肤状况。 3.保护性约束属制动措施～使用时间不宜过长,病情稳定或者治疗结束后～应及时解除约束。需较长时间约束者～每2小时松解约束带1次并活动肢体,并协助患者翻身。 31 4.准确记录并交接班～包括约束的原因、时间～约束带的数目～约束部位～约束部位皮肤状况～解除约束时间等。 三十三、痰标本采集法 (一)目的 根据医嘱采集患者痰标本,进行临床检验,为诊断和治疗提供依据。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者身体状况～向患者解释～取得配合。 (2)观察患者口腔黏膜有无异常和咽部情况。 2.操作要点: (1)核对医嘱～做好准备。 (2)指导或者帮助患者按要求排痰。 (3)为人工辅助呼吸者吸痰时～要带无菌手套～将痰液收集器连接在负压吸引器上～ 正确留取标本。 (4)注明标本留取时间～并按照要求送检。 3.指导要点: (1)告知患者检查目的、采集方法、采集时间。 (2)指导患者正确留取痰标本,告知患者留取痰液前要先漱口～然后深吸气～用力咳出第一口痰～留于容器中。 (3)告知患者不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中。 (三)注意事项 1.护士在采集过程中要注意根据检查目的选择正确的容器。 2.患者做痰培养及痰找瘤细胞检查时,应及时送检。 32 3.留取24小时痰液时～要注明起止时间。 三十四、咽拭子标本采集法 (一)目的 取患者咽部及扁桃体分泌物做细菌培养。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)了解患者病情、口腔黏膜和咽部感染情况。 (2)向患者解释,取得配合。 2.操作要点: (1)核对医嘱,做好准备。 (2)让患者用清水漱口～然后让患者张口发“啊”音～必要时使用压舌板。 (3)取出培养管中的拭子轻柔、迅速地擦拭两腭弓、咽及扁桃体。 (4)试管口在酒精灯火焰上部消毒。 (5)将拭子插入试管中～塞紧瓶塞。 (6)注明标本留取时间～及时送检。 3.指导患者: 告知患者检查目的、采集方法、采集时间。 (三)注意事项 1.操作过程中～应注意瓶口消毒～保持容器无菌。 2.最好在使用抗菌药物治疗前采集标本。 33 三十五、洗胃技术 (一)目的 1.通过实施洗胃抢救中毒患者～清除胃内容物～减少毒物吸收～利用不同的灌洗液中和解毒。 2.减轻胃粘膜水肿,预防感染。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)了解患者病情～安抚患者～取得患者合作。 (2)对中毒患者,了解患者服用毒物的名称、剂量及时间等。 (3)评估患者口鼻腔皮肤及粘膜有无损伤、炎症或者其他情况。 2.操作要点: (1)口服洗胃法: 患者取坐位～取下患者活动性义齿～将一次性围裙围至患者胸前～水桶放于患者面前,用压舌板刺激患者咽后壁或舌根诱发呕吐～遵医嘱留取毒物标本送检,协助患者每次饮洗胃液300，500毫升～用压舌板刺激患者咽后壁或舌根诱发呕吐～如此反复进行～直至洗出液水清、嗅之无味为止。 (2)自动洗胃机洗胃法:连接洗胃机并打开电源,患者取左侧卧位～昏迷者取去枕平卧位～头偏向一侧,取下患者活动性义齿～取一次性围裙围于胸前～臵弯盘及纱布于口角旁,润滑胃管～据患者情况选择胃管插入的深度,确定胃管在胃内后～遵医嘱留取毒物标本送检,连接洗胃机管道～调节参数～每次注入洗胃液300，500毫升,洗胃过程中～密切观察患者病情、生命体征变化及洗胃情况～观察洗胃液出入量的平衡、洗出液的颜色、气味。 (三)注意事项 1.插管时动作要轻快～切勿损伤患者食管及误入气管。 2.患者中毒物质不明时～及时抽取胃内容物送检～应用温开水或生理盐水洗胃。 3.患者洗胃过程中出现血性液体～立即停止洗胃。 4.幽门梗阻患者,洗胃宜在饭后4-6小时或者空腹时进行～并记录胃内潴留量～以了解梗阻情况～供补液参考。 5.吞服强酸、强碱等腐蚀性毒物患者～切忌洗胃～以免造成胃穿孔。 6.及时准确记录灌注液名称、液量～洗出液量及其颜色、气味等洗胃过程。 7(保证洗胃机性能处于备用状态。 三十六、"T"管引流护理 (一)目的 1.防止患者发生胆道逆行感染。 2.通过日常护理保证引流的有效性。 3.观察胆汁的量、颜色、性质。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者病情。 (2)评估患者“T”管引流情况。 34 2.操作要点: (1)做好准备,协助患者摆好体位～暴露“T”管及右腹壁～注意遮挡患者。 (2)将固定于腹壁外的“T”管～连接引流袋～引流袋应低于“T”管引流口平面。 (3)维持有效引流～引流管勿打折、勿弯曲～嘱病人保持有效体位～即平卧时引流管应低于腋中线～站立或活动时不可高于腹部引流口平面～防止引流液逆流。 (4)观察胆汁颜色、性质、量～并记录。 (5)根据患者情况每天或隔日更换引流袋一次,具体方法是:铺垫巾于所换引流管口处的下方～用止血钳夹住引流管近端～将新引流袋检查后挂于床边～出口处拧紧,一手捏住引流管～一手捏住引流袋自接口处断开～将旧引流袋放于医用垃圾袋中,消毒引流管口周围～将新的引流袋与引流管连接牢固～观察有无引流液引出并妥善固定。 (6)“T”管拔除后～局部伤口以凡士林纱布堵塞～1-2日会自行封闭～观察伤口渗出情况～体温变化、皮肤巩膜黄染、呕吐、腹痛、腹胀等情况。 3.指导患者: (1)告知患者放臵或者更换引流袋的注意事项, (2)指导患者在身体活动过程中保护“T”管。 (三)注意事项 1.严格执行无菌操作～保持胆道引流管通畅。 2.妥善固定好管路～操作时防止牵拉～以防“T”管脱落。 3.保护患者引流口周围皮肤～局部涂氧化锌软膏～防止胆汁浸渍引起局部皮肤破溃和感染。 三十七、造口护理技术 (一)目的 1.保持造口周围皮肤的清洁。 2.帮助患者掌握护理造口的方法。 (二)实施 ,.评估患者: (,)评估患者对造口接受程度及造口护理知识了解程度。 (,)评估患者造口的功能状况及心理接受程度。 (？)评估患者自理程度:决定给予护理的方式。 (,)观察造口类型及造口情况。 ,.操作要点: (,)协助患者取舒适卧位～必要时使用屏风遮挡。 (,)由上向下撕离已用的造口袋～并观察内容物。 (？)温水清洁造口及周围皮肤～并观察周围皮肤及造口的情况。 (,)用造口量度表量度造口的大小、形状。 (,)绘线～做记号。 (,)沿记号修剪造口袋底盘～必要时可涂防漏膏、保护膜。 (,)撕去粘贴面上的纸～ 按照造口位臵由下而上将造口袋贴上～夹好便袋夹。 ？.指导患者: (,)向患者解释利用造口袋进行造口管理的重要性～强调患者学会操作的必要性。 35 (,)向其介绍造口特点以减轻恐惧感～引导其尽快接受造口的现实而主动参与造口自我管理。 (三)注意事项 ,.护理过程中注意向患者详细讲解操作步骤。 ,.更换造口袋时应当防止袋内容物排出污染伤口。 ？.撕离造口袋时注意保护皮肤～防止皮肤损伤。 ,.注意造口与伤口距离～保护伤口～防止污染伤口。 5.贴造口袋前一定要保证造口周围皮肤干燥。 6.造口袋裁剪时与实际造口方向相反～不规则造口要注意裁剪方向。 7.造口袋底盘与造口粘膜之间保持适当空隙,1-2毫米,～缝隙过大粪便刺激皮肤易引起皮炎～过小底盘边缘与粘膜摩擦将会导致不适甚至出血。 8.如使用造口辅助用品应当在使用前认真阅读产品说明书～如使用防漏膏应当按压底盘15-20分钟。 9.教会患者观察造口周围皮肤的血运情况～并定期手扩造口～防止造口狭窄。 三十八、膀胱冲洗护理 (一)目的 1.使尿液引流通畅。 2.治疗某些膀胱疾病。 3.清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物～预防膀胱感染。 4.前列腺及膀胱手术后预防血块形成。 二)实施要点 ( 1.评估患者: ,1)评估患者病情、自理能力及合作情况等。 (2)评估患者尿液的性状、有无尿频、尿急、尿痛、膀胱憋尿感～是否排尽尿液及尿管通畅情况。 2.操作要点: (1)备齐用物～床旁核对～取得患者合作。 (2)洗手～戴口罩。 (3)将膀胱冲洗液悬挂在输液架上～将冲洗管与冲洗液连接～Y形管一头连接冲洗管、另外两头分别连接导尿管和尿袋。连接前对各个连接部进行消毒。 (4)打开冲洗管～夹闭尿袋～根据医嘱调节冲洗速度。 (5)夹闭冲洗管～打开尿袋～排出冲洗液。如此反复进行。 (6)在持续冲洗过程中～观察患者的反应及冲洗液的量及颜色。评估冲洗液入量和出量～膀胱有无憋胀感。 (7)冲洗完毕～取下冲洗管～消毒导尿管口接尿袋～妥善固定～位臵低于膀胱～以利引流尿液。 (8)协助患者取舒适卧位～整理床单位。 (三)注意事项 1.严格执行无菌操作～防止医源性感染。 2.冲洗时若患者感觉不适～应减缓冲洗速度及量～必要时停止冲洗～密切观察～若患者感到剧痛或引流液中有鲜血时～应停止冲洗～通知医生处理。 36 3.冲洗时～冲洗液瓶内液面距床面约60厘米～以便产生一定的压力～利于液体流入～冲洗速度根据流出液的颜色进行调节。一般为80-100滴/分钟,如果滴入药液～须在膀胱内保留15-30分钟后再引流出体外～或根据需要延长保留时间。 4.寒冷气候～冲洗液应加温至35?左右～以防冷水刺激膀胱～引起膀胱痉挛。 5.冲洗过程中注意观察引流管是否通畅。 三十九、脑室引流管的护理 (一)目的 1. 保持引流通畅。 2. 防止逆行感染。 3. 便于观察脑室引流液性状、颜色、量。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)评估患者病情、生命体征。 (2)询问患者有无头痛等主观感受。 2.操作要点: (1)备齐用物～床旁核对～向患者解释、取得合作。 (2)洗手～戴口罩。 (3)观察意识、瞳孔、生命体征的变化。 (4)严密观察脑脊液引流量、颜色、性质及引流速度。 (5)保持引流通畅～穿刺部位干燥～引流系统的密闭性。 (6)引流袋悬挂高度应当高于脑平面10,20厘米～以维持正常颅内压。 (7)每日更换头部无菌治疗垫巾～并在无菌操作下更换引流袋。 (8)患者体位舒适。 (9)整理物品、洗手、记录。 3.指导患者: (1)患者按要求卧位。 (2)引流袋位臵不能随意移动。 (3)保持伤口敷料清洁～不可抓挠伤口 (三)注意事项 1.患者头枕无菌治疗巾。 2.搬动患者时先夹毕引流管～待患者安臵稳定后再打开引流管。 3 翻身时避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压。 4 精神症状、意识障碍者应适当约束。 5.引流不畅时～告知医师。 四十、胸腔闭式引流管的护理 (一)目的 1.保持引流通畅～维持胸腔内压力。 2.防止逆行感染。 37 3.便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)评估患者病情、生命体征。 (2)评估胸腔引流情况。 2.操作要点: (1)备齐用物～核对患者～解释目的～取得合作,注:水封瓶准备:要在瓶内注入外用盐水～注水量以水柱波动4-6厘米为宜～在引流瓶的水平线上注明日期及水量。, (2)洗手～戴口罩。 (3)用两把止血钳双重加闭引流管。 (4)消毒引流管连接口～并与负压引流筒或水封瓶连接。 (5)观察引流是否通畅。 (6)将引流瓶放于安全处～保持引流瓶低于胸腔60—100厘米。 (7)整理用物～洗手～记录引流液的性质、量及患者反应。 3.指导患者: (1)嘱患者不要拔出引流管及保持密闭状态。 (2)拔除引流管前嘱患者深吸气～然后摒住～以免拔出引流管时管端损伤肺脏或疼痛及造成气胸。 三)注意事项 ( 1.术后患者若血压平稳～应取半卧位以利引流。 2.水封瓶应位于胸部以下～不可倒转～维持引流系统密闭～接头牢固固定。 3.保持引流管长度适宜～翻身活动时防止受压、打折、扭曲、脱出。 4.保持引流管通畅～注意观察引流液的量、颜色、性质～并作好记录。如引流液量增多～及时通知医师。 5.更换引流瓶时～应用止血钳夹闭引流管防止空气进入。注意保证引流管与引流瓶连接的牢固紧密～切勿漏气。操作时严格无菌操作。 6.搬动患者时～应注意保持引流瓶低于胸膜腔。 7.拔除引流管后24小时内要密切观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等。观察局部有无渗血、渗液～如有变化～要及时报告医师处理。 38 四十一、会阴消毒技术 (一)目的 为阴道操作、自然分娩、妇产科手术做准备。 (二)实施要点 1(评估要点: (1)核对患者姓名、床号,告知患者会阴消毒的目的。 (2)检查会阴清洁度及外阴皮肤情况～做好操作前的解释工作。 (3)如为孕妇～了解孕周及产程开始情况～阴道流血、流液情况。 2.操作要点: (1)患者取外展屈膝位或者膀胱截石位～卧位合适。 (2)清洁:消毒前用清水或者肥皂水依顺序冲洗/擦洗会阴。 (3)消毒:第一遍消毒:用持物钳夹取浸有消毒液的纱球或棉球擦洗小阴唇、大阴唇?阴阜?左右大腿内侧上1/3处?肛周?肛门。根据需要第二遍消毒:更换持物钳～同法擦洗～步骤同上。 (4)消毒后～根据需要以生理盐水冲洗会阴～将无菌治疗巾臵于臀下。 3.指导要点: (1)告知患者操作过程中臀部不要抬起,以免冲洗水流入后背。 (2)嘱孕妇如果宫缩来临时身体不要左右翻动,以免影响消毒效果。 39 (3)告知患者双手不能触碰消毒区域。 (三)注意事项: 1.消毒原则:由内向外,自上而下。 2.操作过程中注意遮挡患者～给予保暖,避免受凉。 3.进行第二遍外阴消毒时,消毒范围不能超过第一遍范围。 4.操作中注意无菌原则。 四十二、早产儿暖箱的应用 (一)目的 1.为患儿提供适宜的温度和湿度环境～保持体温稳定。 2.提高早产儿的成活率。 (二)操作要点 1.评估患儿 了解患儿状况～包括体重等～告知家长应用暖箱治疗的必要性。 2.操作要点 (1)暖箱应用前核对患儿姓名、床号。 (2)患儿入箱前备好暖箱～检查各项仪表显示是否正常。暖箱湿度保持在55-65%之间。 (3)根据患儿体重设定暖箱温度～一般体重在1501-2000克者,暖箱温度在30-32?,体重在1001-1500克者～暖箱温度在32-34?,体重，1000克者～暖箱温度宜在34-36?。监测患儿体温～一般在32-36?之间。 (4)预防交叉感染。每日清洁暖箱～更换水槽中蒸馏水。 (5)各项治疗、护理尽量在暖箱内集中进行～避免过多搬动刺激患儿～如须将患儿抱出暖箱做治疗护理时～应注意保暖。 (6)密切观察患儿生命体征变化～注意面色、呼吸、心率、体温等～做好记录。密切观察箱温和使用情况～严格交接班～发现问题及时妥善处理。 40 (三)注意事项 1.严格交接班。 2.暖箱应避免阳光直射～冬季避开热源及冷空气对流处。 3.使用暖箱时室温不宜过低～以免暖箱大量散热。 4.使用中注意观察暖箱各仪表显示是否正常～出现报警要及时查找原因并予处理～必要时切断电源～请专业人员进行维修。 5.在使用中严格执行操作规程～以保证安全。 6.长期使用暖箱的患儿～每周更换一次暖箱并进行彻底消毒。使 用过程中定期进行细菌学监测。 四十三、光照疗法 (一)目的 应用光照疗法～治疗新生儿高胆红素血症～降低血清胆红素浓度。 (二)实施要点 1.评估患儿: 了解患儿每日血清总胆红素数值、体温、出入量等状况～告知 患儿家长实施光照疗法的目的及必要性。 2.操作要点: (1)核对患儿姓名、床号。 (2)备好光疗箱～检查各项仪表是否正常。相对湿度保持在50-60%～冬季温度保持在30?～夏季保持在28?。 (3)患儿入箱前予裸露～清洁皮肤～剪指甲～戴眼罩～遮盖会阴～测体温、体重并记录。记录入箱时间及灯管开启时间。 (4)患儿入箱后～单面疗法每2小时翻身一次～2-4小时测体温一次～观察患儿精神反应、呼吸、脉搏、皮肤完整性～四肢张力有无变化及黄疸进展程度并记录。 (5)光照过程中患儿出现烦躁、嗜睡、高热、皮疹、呕吐、拒奶、腹泻及脱水等症状时～及时与医师联系～妥善处理。 (6)患儿出箱后记录出箱时间及灯管使用时间。 (三)注意事项 1. 严格交接班。 2.患儿光疗时随时观察患儿眼罩、会阴遮盖物有无脱落～注意皮肤有无破损。 3.注意患儿洗浴后不要擦抹爽身粉～防止降低光疗效果。 4.患儿光疗时～如体温高于37.8度或者低于35度～应暂时停止光疗。 5.光疗不良反应有发热、腹泻、皮疹、维生素B2缺乏、低血钙、贫血、青铜症等～注意监护。 6.灯管使用300小时后光能量输出减弱20%～900小时后减弱35%～因此灯管使用1000小时必须更换。 7.保持灯管及反射板的清洁～每日擦拭～防止灰尘影响光照强度。夏季为避免箱温过高～光疗箱最好放于空调病室内。 41 四十四、新生儿脐部护理技术 (一)目的 保持脐部清洁～预防新生儿脐炎的发生。 (二)实施要点 1.评估患儿: 查看脐带有无红肿、有无渗血、渗液、异常气味。 2.操作要点: (1)暴露脐部～环形消毒脐带根部。 (2)一般情况不宜包裹～保持干燥使其易于脱落。 (3)发现异常～遵医嘱给予处理。 (三)注意事项 1.脐部护理时～应严密观察脐带有无特殊气味及脓性分泌物～发现异常及时报告 医生。 2.脐带未脱落前～勿强行剥落～结扎线如有脱落应重新结扎。 3.脐带应每日护理一次～直至脱落。 42 四十五、听诊胎心音技术 (一)目的 了解胎心音是否正常～了解胎儿在子宫内情况。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)孕妇孕周大小、胎方位、胎动情况。 (2)孕妇自理能力、合作程度及耐受力。 (3)孕妇局部皮肤情况。 2.操作要点: (1)告知患者～请其放松配合。 (2)必要时屏风遮挡～保护孕妇隐私。 (3)合理暴露腹部～判断胎背的位臵,用多普勒胎心仪或者用胎心听筒在其上方听 诊,听到如钟表的“滴答”双音后～计数1分钟。 (4)选择宫缩后间歇期听诊。 (5)操作过程中注意观察孕妇有无异常情况～及时处理。 3.指导患者: (1)告知孕妇正常胎心率的范围120,160次,分。 (2)告知孕妇听诊结果为实时监测结果。 (3)告知孕妇自我监测胎动的方法。 (三)注意事项 1.环境安静。 2.孕妇轻松配合。 3.听到胎心音需与子宫杂音、腹主动脉音～胎动音及脐带杂音相鉴别。 4.若胎心音，120次,分或者，160次,分～需立即触诊孕妇脉搏作对比鉴别～必 要时吸氧～改变孕妇体位～进行胎心监护～通知医师。 43 四十六、患者入/出院护理 患者入院护理 (一)观察要点 1.了解患者入院原因,并观察患者目前的疾病情况。 2.评估患者皮肤、意识状态、饮食、睡眠及大小便情况。 3.询问患者有无过敏史。 (二)护理要点 1.备好床单位～根据病情准备好急救物品和药品。 2.向患者进行～妥善安臵患者于病床。 3.填写患者入院相关资料。 4.通知医师接诊。 5.测量患者生命体征并记录。 6.遵医嘱实施相关治疗及护理。 7.完成患者清洁护理。 8.完成入院护理评估。 (三)指导要点 1.向患者介绍主管医师、护士、病区护士长。 2.介绍病区环境、作息时间及探视制度。 患者出院护理 (一)观察要点 评估患者疾病恢复状况～做好记录。 (二)护理要点 1.确认出院日期～完成出院护理记录。 2.诚恳听取患者住院期间的意见和建议～以便改进工作。 3.患者出院后终止各种治疗和护理～做好出院登记。 4.整理出院病历。 5.送患者出病房。 6.患者床单位按出院常规处理。 (三)指导要点 1.完成出院健康指导。 2.针对患者病情及康复程度制定康复～包括出院后注意事项、带药指导、 饮食及功能锻炼等。 3.告知患者复诊时间及地点。 四十七、患者跌倒的预防 (一)观察要点 1.掌握住院患者的基本情况:神志、自理能力、步态等。 2.了解患者的病理状况:用药、既往病史、目前疾病状况等。 3.评估环境因素:地面、各种标识、灯光照明、病房设施、患者衣着等。 (二)护理要点 44 1.评估患者:易致跌倒的因素。 2.定时巡视患者～严密观察患者的生命体征及病情变化～合理安排陪护。 3.遵医嘱按时给患者服药～告知患者服药后注意事项～密切观察用药反应。 4.加强与患者及其家属的交流沟通～关注患者的心理需求。给予必要的生活帮助和护理。 5.创造良好的病室安全环境:地面保持干净无水迹。走廊整洁、畅通、无障碍物、光线明亮。 6.呼叫器、便器等常用物品放在患者易取处。 7.对患者进行安全宣教。 (三)指导要点 1.将病床调至最低位臵～并固定好床脚刹车～必要时加床档。 2.搬运患者时将平车固定～防止滑动～就位后拉好护栏。 3.患儿下床前先放下床挡～切勿翻越。 四十八、压疮的预防及护理 (一)观察要点 1.根据患者不同的卧位观察骨突出和受压部位。 2.皮肤营养状况:皮肤弹性、颜色、温度、感觉。 3.受压皮肤状况:潮湿、压红～压红消退时间、水泡、破溃、感染。 4.活动能力:有无肢体活动障碍、意识状态。 5.全身状态:高热、消瘦或肥胖、昏迷或躁动、疼痛、年老体弱、大小便失禁～水肿等高危因素。 6.压疮判断:淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期,?0浅度溃疡期、?0坏死溃疡期,。 (二)护理要点 1.评估患者: (1)患者营养状态。 (2)局部皮肤状态。 (3)压疮的危险因素。 2.减少局部受压: (1)对活动能力受限的患者～定时被动变换体位～每两小时一次。 (2)受压皮肤在解除压力30分钟后～压红不消退者～应该缩短翻身时间。 (3)长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。 (4)骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。 (5)躁动者有导致局部皮肤受伤的危险～可用透明贴膜予以局部 保护。 3.皮肤保护: (1)温水擦洗皮肤～使皮肤清洁无汗液。 (2)肛周涂保护膜～防止大便刺激。 (3)对大小便失禁者及时清理～保持局部清洁干燥。 45 4.感觉障碍者慎用热水袋或冰袋～防止烫伤或冻伤。 5.加强营养～根据患者情况～摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高 矿物质饮食～必要时～少食多餐。 6.压疮护理 (1)淤血红润期:防止局部继续受压,增加翻身次数,局部皮肤用透明贴或减压贴保护。 (2)炎症浸润期:水胶体敷料,透明贴、溃疡贴,覆盖,有水泡者～先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体,避免局部继续受压,促进上皮组织修复。 (3)溃疡期:有针对性的选择各种治疗护理措施～定时换药～清除坏死组织～增加营养的摄入～促进创面愈合。 (三)指导要点 1.教会患者及家属预防压疮的措施。 2.指导患者加强营养～增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。 3.指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。 4.帮助患者选择适当的措施～预防压疮～促进愈合。 46