6-乳腺增生

乳腺增生乳腺增生症是乳腺正常发育和退化过程失常（ANDI）导致的一种良性乳腺疾病（BBD）.本质上是由于乳腺主质和间质不同程度地增生及复旧不全所致的乳腺正常结构紊乱。其病理学形态多样、复杂，故临床命名不统一。国外文献通常称为乳腺腺病（mastopathy）、纤维囊性乳腺病（fibroadenosis）、乳腺纤维囊性改变（fibrocysticchange）、良性乳腺结构不良（benignmammarydysplasia）、硬化性腺病（sclerosingadenosis）等。《疾病和有关健康问题的国际统计分类第10次修订版》（ICD-10）称之为乳腺囊肿、慢性囊性乳腺病、乳腺囊性增生病、乳房纤维硬化症、乳腺增生等。大中专医学院校常用的外科学教材中称之为乳腺囊性增生病或乳腺病［3-4］。其发病原因主要是由于内分泌激素失调。乳腺增生症是女性最常见的乳房疾病，其发病率占乳腺疾病的首位。近些年来该病发病率呈逐年上升的趋势，年龄也越来越低龄化。据调查约有70%～80%的女性都有不同程度的乳腺增生，多见于20～50岁的女性。生理性增生:青春期或青年女性中，经前有乳房胀痛、有时疼痛会波及肩背部，经后乳房疼痛逐渐自行缓解，仅能触到乳腺有些增厚，无明显结节，这些是生理性改变，不是病，也不需要治疗。病理性增生：乳腺增生症是正常乳腺小叶生理性增生与复旧不全，乳腺正常结构出现紊乱。病理性的乳腺增生，需积极治疗，尤其是囊性增生类型，由于存在癌变的可能，不能掉以轻心。临床上常用的药物多数是中成药，具有活血化瘀、疏肝理气、软坚散结、调补气血等作用。此外，尚有激素疗法等治疗手法。分类月经形成和人体性腺轴卵巢分泌雌激素和孕激素的比例是决定女性是否患乳腺增生和患腺癌的关键。正常情况下，两者在女性体内呈相对平衡状态，每次排卵期前后，是雌激素分泌的高峰，而排卵前孕激素为低水平，排卵后1周出现高峰，这种变化周而复始地进行着，乳房在这两种激素的作用下，增生→复原→增生→再复原，周而复始地变化工作着，如果上述两种激素的分泌出现紊乱，久而久之，正常增生的乳腺组织复原不全就形成病理性的乳腺增生，即乳腺增生病。紊乱有两种情况，一种是孕激素分泌正常而雌激素分泌过多，叫做“雌激素绝对过剩”，另一种是雌激素分泌正常，而孕激素分泌相对不足，叫做“雌激素相对过剩”，这两种情况均可造成月经周期中乳腺组织增生和复原过程的紊乱。发病原因（1）雌、孕激素比例失调，使乳腺实质增生过度和复旧不全。（2）乳腺性激素受体的质和量异常，使乳腺各部分增生程度参差不齐。（3）催乳素升高，影响乳腺生长、发育和泌乳功能，同时影响下丘脑-垂体-性腺轴功能。因此，任何导致性激素或其受体改变的因素均可能增加乳腺增生症的患病风险，如年龄、月经史、孕育史、哺乳史、服避孕药史及饮食结构，以及社会心理因素等。内分泌失调：黄体素分泌减少，雌激素相对增多是乳腺增生发病的重要原因。如卵巢发育不健全、月经不调、甲状腺疾病及肝功能障碍等。情绪等精神因素的影响：精神紧张、情绪激动等不良精神因素容易形成乳腺增生，经常熬夜、睡眠不足等也会造成乳腺增生，而且这些不良因素还会加重已有的乳腺增生症状。人为因素或不良生活习惯：女性高龄不育、性生活失调、人工流产、夫妻不和、不哺乳等原因，造成乳腺不能有正常的、周期性的生理活动。佩戴过紧的胸罩或穿过紧的内衣等等。饮食结构不合理：如高脂、高能量饮食导致脂肪摄入过多，饮酒和吸烟等不良生活习惯会诱发乳腺病。此外，现在人们的饮食好了，有高血压、高血糖病的人也很多，这些也容易使女性出现内分泌失调，导致乳腺增生。长期服用含雌激素的保健品、避孕药：人体长期过量摄入雌激素，将导致内分泌平衡失调，现在一些速生食品、人工饲养的水产及家禽使用的饲料中也多含有激素成分，长期食用也会导致乳腺疾病的发生。临床现乳腺疼痛结节状态或肿块部分病人合并乳头溢液乳腺疼痛乳腺增生病为乳房疼痛的最常见原因，约80%以上的乳腺增生有不同程度的乳房痛。疾病早期病人主诉的疼痛可为与月经周期相关的周期性疼痛，而乳腺囊性增生病者常为定位明确的非周期性疼痛。其疼痛部位与肿块位置常不一致，经常向腋下、肩背部放射，可受月经、情绪、天气变化等因素的影响，常有自动缓解或无规律的阵发性发作。乳腺肿块乳腺结节状态包括颗粒状结节、条索状结节以及局限性或弥漫性腺体增厚等。结节常为多个，可累及双侧乳腺，亦可单发。肿块一般较小，形状不一，可随月经周期性变化而增大、缩小或变硬、变软，多伴有乳房胀痛或刺痛。乳头溢液伴乳头溢液者占3.6%～20.0%常为淡黄色、无色或乳白色浆液，血性溢液少见1.乳房触诊女性乳房是凹凸不平的，许多妇女自己摸到肿块只不过是正常乳腺凸起的区域，在月经到来前，这些肿块会变得更加明显更容易触及。就乳腺肿块的特点而言，乳腺增生症常会同时或相继在两侧乳房发现多个大小不等、界限不清的结节，可被推动。乳腺纤维腺瘤肿块多为圆形或卵圆形，境界清楚，表面光滑，与皮肤及周围组织无粘连，活动度大，触之有滑脱感。乳腺癌的肿块多为单发结节，边缘不规则，多数质地较硬，常与皮肤粘连。2.彩超方便、无创伤，可多次重复。依据乳腺结节的形状，囊实性，与周围组织的关系，可对乳腺增生症、乳腺纤维腺瘤和乳腺癌作出鉴别诊断。3.乳腺X线摄影具有较高的诊断价值，能清晰显示乳腺各层组织及钙化灶，对鉴别良、恶性病变及早期发现乳腺癌具有一定优势，但对年轻女性、致密型乳腺（腺体密度>70%）显像欠佳。检查4.乳腺核磁共振能快速获得乳房内部结构的高精确度图像，无电离辐射，对人体没有不良影响。更适合乳房内多发小病灶，位置较深临近胸壁的病灶，以及置入乳房假体患者的检查，故彩超和乳腺X线摄影高度可疑病灶时，可进一步行核磁共振检查。5.乳腺病灶穿刺活检乳腺结节为排除恶性病变，必要时可进行病灶穿刺检查，该项检查是一种创伤性检查，是诊断和排除乳腺癌的“金”。病理组织学乳腺增生症的组织病理学形态复杂多样，其分类也因此存在分歧。刘复生等将乳腺增生症分为囊性增生病、小叶增生、腺病、纤维硬化病；张保宁、李树玲等将之分为乳腺单纯性增生症（乳腺疼痛）、乳腺腺病、乳腺囊性增生症。乳腺疼痛（乳痛症）是国外分类中的生理性肿胀和触痛症候群乳腺腺病：乳腺腺泡和小导管明显地局灶性增生，并有不同程度的结缔组织增生，小叶结构基本失去正常形态。分为3个亚型，即小叶增生型、纤维腺病型、硬化性腺病型。小叶增生型小叶内导管及腺泡均增生，纤维组织轻度增生，可见淋巴细胞浸润，小叶境界清楚；纤维腺病型小叶内腺管和纤维组织进一步增生伴淋巴细胞浸润，小叶结构紊乱，腺管上皮增生呈多层或形成乳头状、筛状甚至充满管腔，小叶内导管扩张形成微囊；硬化性腺病型小叶内纤维组织过度增生，致使管泡萎缩乃至消失，腺管受挤压扭曲变形，上皮细胞体积变小、深染，但细胞无异型。乳腺囊性增生病（症）：导管上皮增生，管腔扩大，可形成大小不等的囊肿，囊肿物多为淡黄色、无色或乳白色浆液。分为4个亚型，即囊肿、导管上皮增生、盲管型腺病、大汗腺样化生。囊肿主要由末端导管高度扩张而成，囊壁衬覆立方上皮；导管上皮增生为导管增粗，上皮细胞层次增多，管腔变小；盲管型腺病为小导管或末梢导管扩张形成，管腔一般无分泌物；大汗腺样化生囊肿内衬上皮呈高柱状、胞体大、核小而圆，位于细胞底部，游离缘可见小球形隆起物。以上几种类型可单独存在，也可同时出现在同一病人的乳腺小叶内，各小叶的增生发展也不完全一致。不同病理学表现的乳腺增生症发生乳腺癌的危险性也不相同。其中乳腺囊性增生病的癌变率为1%～5%，只有活检证实为非典型增生时其发生乳腺癌的危险性才会明显增加。但约有80%的非典型增生病人终生都不会发展成为乳腺癌。目前，非典型导管增生（atypicalduc-talhyperplasia，ADH）及外周型导管内乳透状瘤（peripheralpapilloma，PP）（导管内乳头状瘤病）被视为乳腺癌癌前病变。恶变倾向结合病人的临床表现、辅助检查，尤其是病理学检查，并除外相关疾病后才能做出乳腺增生症的诊断。应对病人进行适宜的影像学检查和对可疑病变的病理组织学检查，以排除恶性病变。诊断与鉴别诊断乳腺增生症为真性乳腺疼痛，多为非周期性乳腺疼痛，疼痛强度轻重各异，常伴有影像学上结节或囊肿样改变。需要与疾病或症状相鉴别。乳痛症：多为周期性疼痛，少数为非周期疼痛，疼痛呈弥漫性钝痛或局限性刺痛，触动或颠簸时加重，有时向双上肢放射。临床检查乳腺腺体弥漫性增厚（也可无增厚），无明显可触及的肿块或结节，也可有结节感，但影像学检查并无囊肿或结节。胸壁疼痛：多为单侧，可分为两类，（1）Tietze综合征：疼痛来源于肋软骨，位于乳腺内象限，按压病变肋软骨时疼痛加重，影像学检查无特异性改变。（2）侧胸壁疼痛：最长发生在腋前线，与前锯肌起源区域相关。其他原因引起的乳腺疼痛：胆结石、胃食管反流性疾病、颈椎放射痛和心绞痛也可引起乳腺牵涉痛，这类病人通常疼痛有诱因，且常伴有原发病。一些药物，如抗抑郁药、地高辛、噻嗪类利尿剂等也会引起乳腺的疼痛。其他原因引起的乳腺真性疼痛：乳腺脓肿引起的疼痛多伴随着炎性症状，疼痛较剧烈，病变呈红、肿、热、痛的炎性表现，脓肿形成后可触及明显的波动感，可伴体温升高，疼痛无规律，与月经周期无关。乳腺疼痛乳腺肿块或囊肿乳腺增生症的肿块多为双侧多发，亦可单发，肿块呈结节状、片块状或颗粒状，质地一般较软，亦可呈硬韧，生长缓慢，其性状可随月经周期发生变化，可伴有乳腺疼痛。超声表现呈局限性低回声，囊肿表现为无回声的液性暗区，边界光滑锐利。乳腺X线检查多表现为无明显边界的片状密度增高阴影，可伴有粗大钙化，形态多为圆形、环形、杆状或不规则形，量少，多散在分布。乳腺超声及X线检查乳腺影像学报告与数据系统（BI-RADS）分类多为1～3类。需要与疾病或症状相鉴别。乳腺纤维腺瘤：肿块多为单侧单发，亦有多发者，呈圆形或卵圆形，边界清楚，活动度大，质地一般较韧，与月经周期无明显关系，无乳腺胀痛及触痛。发病年龄多≤30岁，以20～25岁最多见。超声多表现为边界清晰、形态规则的低回声肿物，有时可有小分叶存在。乳腺X线检查常显示形态规则，边界清晰的等或略高密度肿物影及特有的环形透明晕。乳腺超声及X线检查乳腺影像学报告与数据系统（BI-RADS）分类多为2～3类。乳腺癌：肿块多为单侧单发，多为无痛性肿物，肿块可呈圆形、卵圆形或不规则形，质地较硬，活动度差，具有侵袭性。肿块与月经周期及情绪变化无关，生长迅速，好发于中老年女性。乳腺超声检查显示肿块多数形态不规则或呈分叶状，边缘呈毛刺状，蟹足样，包膜不清晰或无包膜，内部回声多不均匀，低回声或呈混合型回声或病变区呈弥漫性高回声。乳腺X线检查常表现为肿块影、细小钙化点、异常血管影及毛刺等恶性征象。乳腺超声及X线检查BI-RADS分类多为4C或5类。充分的个体化心理及药物干预，结合必要的活检及适当的手术切除是乳腺增生症的有效治疗模式。治疗时应针对不同的临床表现及病理学类型予以分别对待。对于伴随轻至中度疼痛者以心理疏导及改变生活习惯为主，对于持续性存在的严重乳腺疼痛病人，可予药物治疗。但须注意，药物治疗不能有效缓解乳腺增生症的病理学改变，不能起到根治作用。对于超声提示的薄壁囊肿，细针穿刺抽吸是首选的治疗方式。抽吸液呈血性者或超声检查提示为复杂性囊肿时应警惕乳腺恶性病变，建议对血性抽吸液进行细胞学或病变部位的病理学检查。乳腺增生症病变多弥漫，局部手术切除不能解决根本问题。该病本身并无手术治疗的指征，外科干预的主要目的是为了避免漏诊、误诊乳腺癌，或切除可疑病变。需要注意的是，当病人伴有非典型增生时，应成为临床预防的重点。主要有3种预防：密切随访、药物干预和手术干预。治疗西医治疗黄体酮：对抗雌激素对乳腺的作用。常于月经周期的第15日开始服用，10毫克/日，持续9-12个月，约80%患者可改善症状。三苯氧胺：雌激素拮抗剂，阻抗过高的雌激素对乳腺组织的作用。20毫克/日，持续2-3个月。此药对乳痛作用较好，但有引起月经失调和闭经的可能，并有报道能增加子宫内膜癌的发病率，故长期服药，需定期作妇科检查。溴隐亭：多巴胺受体激活剂，能抑制催乳素的合成与释放，促进排卵恢复，调整激素水平，缓解临床症状，常用于症状较重者。5毫克/日，疗程3个月。以上内分泌药物，由于会干扰人体激素间的平衡，不宜常规用药，仅可用于缓解症状。中药治疗肝郁气滞证：治以疏肝理气为主，和胃化痰为辅。逍遥散合二陈汤加减；肝郁化火证：治以理气清肝为主，化痰软坚为辅。丹栀逍遥散合消瘰丸化裁。冲任不调证：治以调摄冲任为主，疏肝解郁为辅。二仙汤合逍遥散化裁。中药治疗痰瘀互结型－血府逐瘀汤化裁　瘀毒交结型－前二方化裁　气血两虚型－抗癌大补汤化裁手术治疗对于保守治疗肿块无明显消退者，或在观察过程中，对局部病灶有恶性病变可疑时，应予以切除并做快速病理检查。如果有不典型上皮增生，则可结合其他因素决定手术范围，如有对侧乳腺癌或有乳腺癌家族史等高危因素者，以及年龄大，肿块周围乳腺组织增生也较明显者，可做单纯乳房切除。如无上述情况，可作肿块切除后密切观察。