北京市工伤劳动能力鉴定申请表北京市工伤劳动能力鉴定申请表
市( 区县)( 年)劳鉴第 号
姓名: 性别: 年龄:
申
身份证件类型:1.居民身份证? 2.其它? 请 近期一寸 鉴 证件号码:?????????????????? 免冠彩色 定 照 片 联系电话:(手机) (固话) 人
联系地址: 员
邮编:?????? 信
认定工伤决定书编号: 工伤证号: 息
受伤害部位或职业病名称:
用 单位名称:
人 联系地址: 单 邮编:?????? 位
信 联系人: 联系电话:(手机) (固话) 息
申请鉴定原因:1.工伤评残? 2.延长停...
北京市工伤劳动能力鉴定申请
市( 区县)( 年)劳鉴第 号
姓名: 性别: 年龄:
申
身份证件类型:1.居民身份证? 2.其它? 请 近期一寸 鉴 证件号码:?????????????????? 免冠彩色 定 照 片 联系电话:(手机) (固话) 人
联系地址: 员
邮编:?????? 信
认定工伤决定书编号: 工伤证号: 息
受伤害部位或职业病名称:
用 单位名称:
人 联系地址: 单 邮编:?????? 位
信 联系人: 联系电话:(手机) (固话) 息
申请鉴定原因:1.工伤评残? 2.延长停工留薪期确认?
3.配置辅助器具确认? 4.其 它?
申请鉴定类型:1.初次鉴定? 2.再次鉴定?
3.复查鉴定? 4.委托鉴定?
申请主体:1.用人单位? 2.工伤职工或其近亲属?
3.社会保险经办机构?
诊治医疗机构: 申
1.受伤及诊治过程简述: 报
事
项
确
认
2.目前状况:
申请
鉴定
人员
本人
意见
签 字
年 月 日
用人
单位
意见
盖 章
年 月 日
备 注
注意事项:
一、申请工伤劳动能力鉴定,应提交以下材料:
(一)北京市工伤劳动能力鉴定申请表;
(二)《认定工伤决定书》原件和复印件;
(三)有效的医疗诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验
等完整的病历材料;
(四)居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件;
(五)申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件;
(六)劳动能力鉴定委员会
提供的其他材料。
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目,请在?内打 ?选择。
三、申请鉴定人员本人意见一栏,应写明是否同意申请劳动能力鉴定,表中所填内容是否真实,并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的,应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系,并提供关系证明。
四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定,表中所填内容是否真实,并加盖单位公章。
五、填表请用钢笔或签字笔,字迹工整。
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