甲状腺结节46457

甲状腺疾病临床规范化诊治 项目编号：2006-03-06-038 主办方:中华医学会内分泌学分会 协办方：浙江省内分泌学分会 2006－7－16 杭州 甲 状 腺 结 节 尸体解剖：50.5% 人群普查可触及：3-6% 超声发现非触及：20-60% 甲状腺结节的恶性率：6%左右 患病率 年龄：随年龄增大而增加 性别：男女比可达到1:4 既往史：头颈部有照射史者新结节 以2%/年递增，10-15年达高峰 检查方法：超声>触诊 影响因素 患病率 胶性结节 胚胎型 •良性实质结节 实性结节 胎儿型 滤泡性腺瘤 单纯型 先天发育异常 胶样型 • 癌性结节 嗜酸细胞型 单纯性 不典型型 退行性 •囊性病变 癌性 [25%] 甲状旁腺囊肿 炎性 分 类 • 5% 胎儿型腺瘤 5% 嗜酸细胞型腺瘤 癌性 25% 胚胎型腺瘤 • 不典型型：细胞学上与癌无法鉴别 • 滤泡性癌与非癌的区别：胞膜浸润 特殊 分 类 被膜浸润示意图 分 类 诊断关键 良性可能性大 区分良恶性 有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史 有甲亢或甲减的症状 痛性结节或质地柔软的结节 诊断关键 恶性可能性大 区分良恶性 年轻（<20岁）或老年（>70岁） 男性 儿童或青春期颈部外照射史 有甲状腺癌既往史 诊断关键 恶性可能性大 区分良恶性 近期有发声、呼吸或吞咽改变 有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史 甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节 诊断关键 MEN2A 甲状腺髓样癌，双侧，多发 嗜铬细胞瘤，双侧，多发 甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发 MEN2B 甲状腺髓样癌，双侧，多发 嗜铬细胞瘤，双侧，多发 甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发 神经节瘤，舌，消化道，多发 巨结肠，肠梗阻 Marfan综合征体型，凹型足 角膜神经增厚 辅助检查 TSH TgAb,TPOAb 降钙素：髓样癌 Tg：甲状腺全切后随访 实验室检查 辅助检查 筛查及随诊 区分囊性和实性病变 限定甲状腺穿刺的应用范围 和辅助穿刺定位 超声检查 辅助检查 辅助检查 缺乏晕环征 实体或低回声 回声异质性 边缘不规则 微钙化 腺体外延伸 超声下甲状腺结节的癌变征象 辅助检查 不能发现小于10mm的结节 对癌症诊断的敏感性是89-93% 特异性仅有5% 适应征：高功能腺瘤(良性居多) 检查颈部转移 甲状腺核素扫描 辅助检查 CT、核磁共振等 对判断肿瘤大小、气道梗阻很有价值 其它影像学检查 甲状腺穿刺细胞学 是甲状腺疾病病理诊断的重要辅助手段 利用粗针或细针刺入甲状腺，将采到的细胞涂到载玻片 上特殊染色后用显微镜检查 目前常用的是普通注射针进行穿刺，危险性很小，患者 无痛苦，门诊即可完成，几乎可以诊断所有甲状腺疾病 通过多点、多部位穿刺，对较大结节注意穿剌周边部分， 提高穿剌技术、改善染色方法，提高细胞学诊断水平， 可提高诊断的准确率。 甲状腺穿刺细胞学 敏感性65-100% 特异性70-100% 准确度92-95% 对癌变的诊断价值 美国 结节手术率 手术甲癌发现率 1980年 89.9% 14.7% 1993年 46.6% 32.9% 甲状腺穿刺细胞学 能够肯定诊断的疾病 乳头状甲状腺癌 甲状腺髓样癌 未分化癌 桥本甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 化脓性甲状腺炎 甲状腺囊性病变 甲状旁腺囊肿 甲状腺穿刺细胞学 超声引导下针吸细胞学穿刺要点 目标为钙化灶周围的低回声区域（可疑被膜浸润） 伴有钙化的病变 目标锁定内部息肉状突起的根部 有囊性变的肿瘤 穿刺肿瘤的任何部分都可（注意：因血流丰富穿刺时减少吸引负压） 滤泡性肿瘤 目标锁定边缘的低回声区域 实性边缘不整的结节 超声扫描特征 病变 甲状腺穿刺细胞学 细胞排列呈片状 核园或卵园形,位于细胞中央 核大小7-8μm，排列较规则 染色质细颗粒状 胞浆染色淡,细胞边界较清楚 胶质可有可无 正常甲状腺 甲状腺穿刺细胞学 较多炎性细胞(主要为淋巴细胞,可有浆细胞,组织细胞及多核巨细胞等) 滤泡细胞呈片或团状排列 细胞及核的形态,大小呈较大的多形性 胞浆呈嗜酸性变为特征性改变 胶质很少或缺无 桥本氏甲状腺炎 甲状腺穿刺细胞学 滤泡细胞呈团状,片状排列,可呈退行性变 多有多核巨细胞 常有多少不一的淋巴细胞,多形核白细胞,吞噬细胞及纤维母细胞等 可见上皮样组织细胞团 可见细胞碎屑、胶质少见或缺无 可出现穿剌所引起的机械性损伤 亚急性甲状腺炎 甲状腺穿刺细胞学 大量滤泡细胞,呈片样或大片样排列 滤泡细胞核大浆宽 核染色质疏松,可见细小核仁 可见淋巴细胞、胶质稀少或缺无 背景常有多少不一的血性细胞 易出现稀释 甲亢 甲状腺穿刺细胞学 大量肿瘤细胞呈团簇样或乳头样排列,也可呈孤立,分散分布 细胞呈立方形、柱状、卵圆形、多角形或梭形 细胞核较大，大小不一，核内包涵体为显著特点 胞浆量和质变异较大，可见胞浆内分泌物潴留，甚至形成类印戒细胞、可有砂粒体 甲状腺乳头状癌 甲状腺穿刺细胞学 甲状腺未分化癌 甲状腺滤泡状癌 嗜酸细胞型腺瘤 甲状腺髓样癌 处理原则 对绝大多数患者而言随访即可，随访过程 中结节增大者可重新穿刺确定病变性质或 直接手术 可采用L-T4抑制治疗 对高功能腺瘤可采用放射治疗 可手术治疗：一侧或一侧大部切除 良性结节 处理原则 保守治疗：行单纯细针穿剌抽吸治疗，部分 囊性病变可经一次穿剌而愈；复发者可于2- 4周后再次穿剌；经2-3次单纯抽吸治疗后仍 复发者可行硬化治疗 硬化治疗：吸尽囊液后向囊腔内注入盐酸四 环素生理盐水(浓度100mg/ml)或者无水乙醇 (每10ml囊液：1ml硬化剂) 囊性病变 处理原则 吸出囊液行常规病理检查，必要时行T3、T4及 PTH等激素分析； 囊液吸尽后仍遗留结节者对其结节也应行细针 穿剌确定性质； 囊液中或遗留结节穿出物发现癌细胞或可疑癌 细胞者均应手术治疗； 遗留结节为良性仅随访或用甲状腺素抑制治疗 囊性病变 可疑癌性病变 癌性病变 手术治疗：单侧切除，一般不需冰冻切片 短期治疗观察：结节明显缩小或消失可排除 手术治疗 处理原则 总 结 甲状腺结节 穿刺细胞学检查 可确诊(85%) 不能确诊(15%) 良性 恶性 可疑 随访 手术 重复穿刺 可确诊(50%) 不能确诊(50%) 超声引导下再次穿刺 可确诊(90%) 不能确诊(10%) 无危险因素 有危险因素 随访 手术 治 疗 治 疗 实际处理中的问 过度检查、过度手术 手术方式不规范 术后实施不必要的外照射 不必要的化疗 谢 谢