早产儿机械通气策略

null早产儿机械通气策略早产儿机械通气策略广州医学院第二附属医院新生儿科 周 晓 光机械通气的目的机械通气的目的保持适当的气体交换 减少对生理功能，尤其是血液动力学的影响 使肺损伤最小 呼吸做功最小 使患儿处于舒适状态影响早产儿机械通气 效果的主要因素影响早产儿机械通气 效果的主要因素肺发育状态 呼吸系统解剖生理特点 肺部疾病的性质、严重程度 全身状态 通气指征、时机、模式的选择与参数调节nullnull3－7周5－17周13－25周原始肺泡期胎儿后期－8岁胚胎期假腺期小管期24周－新生儿期肺泡发育期肺的发生与发育nullA ~ C: 4 weeks D ~ E: 5 weeks F: 6 weeks G: 8 weeks胎儿肺的发育胎儿肺的发育假腺期： 为胚胎5～17周，因此期的肺组织切片与腺体相似而得名。 所有的气管、支气管分支均形成，通气系统逐渐建立，但气体交换部分尚未建立，故无气体交换功能。胎儿肺的发育胎儿肺的发育小管期： 为胚胎17～25周，毛细血管和肺的呼吸部分的生长为本期特点; 形成原始气体交换单位，故在这个阶段已基本具备呼吸可能性。 胎儿肺的发育胎儿肺的发育原始肺泡期： 胎儿24周至新生儿阶段，又称终末囊泡期。 原始肺泡数目较少，肺泡囊逐渐成熟，间质组织减少，毛细血管增生，肺泡气体交换能力及面活性物质仍不足。胎儿肺的发育胎儿肺的发育肺泡阶段： 胎儿后期到生后8岁。 肺泡发育主要在生后，肺泡体积增加主要由原始肺泡数增加和每个原始肺泡体积增大; 足月时为小而浅的原始肺泡，直径约150µm，至8岁时肺泡直径约300µm，数量较出生时增加12.5倍。 早产儿肺发育特点早产儿肺发育特点肺泡已发育，数量少，体积较小 毛细血管快速增殖 I型细胞-膜-内皮细胞组成的气血屏障已形成 II 型细胞已分化，数量少，表面活性物质不足 null早产儿呼吸系统 解剖生理特点早产儿呼吸系统 解剖生理特点呼吸中枢发育尚未完善。 咳嗽反射弱。 肋间肌和膈肌较弱，I型膈肌纤维比例极低，容易出现膈肌疲劳，胸廓软，扩张差。 肺泡数量少，肺泡壁厚，肺毛细血管少，气道和肺组织发育不良，气道阻力高。 肺表面活性物质不足。null鲁迈萨，女，2004年9月19日出生于美国伊利诺伊州梅伍德洛约拉大学医疗中心 胎龄：26W 体重：243.8G 身长：24.7CM世界上存活的最小体重的早产儿null阿米利娅 ，女，2006年10月24日出生于美国迈阿密儿童浸礼医院。 胎龄：21＋6W 体重：280.0G 身长：24.0CM世界上存活的胎龄最小的早产儿早产儿机械通气的适应证 早产儿机械通气的适应证 早产儿原发性和继发性呼吸暂停，药物治疗无效时。 各种原因引起心跳、呼吸骤停，经心、肺、脑复苏后仍未建立规则的自主呼吸者。 呼吸系统疾病如早产儿HMD、MAS、肺出血和肺炎等引起的呼吸衰竭。 严重的呼吸性酸中毒或高碳酸血症：PaCO2>9.3kPa(70mmHg)。早产儿机械通气的适应证 早产儿机械通气的适应证 严重低氧血症：CPAP状态下，FiO2≥0.6，或压力≥0.78kPa(8cmH2O)时，PaO2<6.67kPa (50mmHg)。 中枢神经系统疾病引起的呼吸衰竭。 心力衰竭、休克、多脏器功能衰竭需要呼吸支持者。 早产儿持续肺动脉高压。 外科术后需要呼吸支持者。早产儿机械通气的时机 早产儿机械通气的时机 明显的呼吸困难，其他治疗（如CPAP）无效 严重的呼吸暂停 FiO2≥0.6，PaO2<6.67kPa(50mmHg)或SPO2< 85％。 PaC02>75mmHg,pH<7.20。 开始出现循环衰竭 早产儿常用机械通气方式 早产儿常用机械通气方式 早产儿呼吸机的选择： 具有微机处理、流量触发装置，提供的潮气量最小可达10ml以下，有精确肺力学监测。 除常用通气模式外，还可提供各种病人触发通气（PTV），如A/C、SIMV、PSV等。 可提供压力调节容量控制（PRVC）通气，可自动调节供气流速来维持压力和容量的相对稳定，可自动调节潮气量，不必考虑需用多大压力，但压力限制在安全范围内。常用呼吸机常用呼吸机常用呼吸机常用呼吸机早产儿常用的机械通气方式早产儿常用的机械通气方式早产儿常用的机械通气模式： 通气模式选择：通常根据患儿病因、临床特点及病理生理改变，以及自主呼吸等选择。 要求机械通气与患儿自主呼吸相适应，使人-机达最佳协调状态，以获得最佳通气效果。 常用机械通气模式：A/C、SIMV、CPAP/PEEP、PSV等，PRVC也是适合于早产儿的一种新的通气模式。早产儿肺保护性通气策略早产儿肺保护性通气策略目的： 是达到和维持适当的气体交换 注重各重要脏器功能的保护 尽量避免呼吸机所致的肺损伤(ventilator induced lung injury，VILI)的发生 减少患儿呼吸做功 使患儿处于最舒适状态。 早产儿肺保护性通气策略早产儿肺保护性通气策略内容： 尽可能利用患儿的自主呼吸和采用自主或部分辅助通气模式 低容量通气 低压力通气 允许性低氧血症 允许性高碳酸血症 早产儿肺保护性通气策略早产儿肺保护性通气策略自主呼吸和采用自主或部分辅助通气模式： 自主辅助通气模式（Auto，Spont）：CPAP尤适用于肺泡萎陷性疾病如HMD、肺不张等引起的轻至中度I型呼吸衰竭和轻度II型衰竭以及早产儿呼吸暂停。 部分辅助通气模式：SIMV、PSV、PAV等。 在患儿无自主呼吸或自主呼吸很差的情况下，才使用A/C，包括压力控制通气（PCV）或容量控制通气（VCV）。早产儿肺保护性通气策略早产儿肺保护性通气策略低容量通气： 足月儿理论潮气量6～8ml/kg，早产儿8～10ml/kg。传统机械通气一般将潮气量设置在10～15ml/kg。 在VCV模式下，目前多主张按需要给予较小潮气量5～8ml/kg，并使气道压保持在安全范围，以避免呼吸机所致的气道与肺的损伤。早产儿肺保护性通气策略早产儿肺保护性通气策略低容量通气： 低容量通气的原则：以较小的潮气量达到肺的适当通气，保持肺的适当充氧，以减少肺的容量损伤。 低容量通气常需配合较高频率，主要用于限制性肺部疾病尤其是肺间质气肿、气漏、肺发育不良，也可用于梗阻性肺部疾病如MAS等。早产儿肺保护性通气策略早产儿肺保护性通气策略低压力通气： 低压力通气的原则：在PCV模式下，以较低的压力达到肺的适当通气，保持肺的气体交换，以减少肺的压力损伤（baro trauma）。 在患儿气道、肺的顺应性和阻力不变的情况下，吸气峰压的高低与潮气量成正比，从这一意义上看，低压力通气也可减少肺的容量损伤。 低压力通气由于潮气量减少，为了保证适当的每分钟通气量，同样需要配合较高的呼吸频率。主要用于肺间质气肿、气漏、频发的呼吸暂停等。早产儿肺保护性通气策略早产儿肺保护性通气策略允许性低氧血症： 新生儿正常PaO2范围为80～100mmHg，低于80mmHg称低氧血症，但只要不低于50mmHg，新生儿仍能耐受，不至于造成组织和器官损伤。 为避免容量损伤、压力损伤和氧的毒副作用，早产儿机械通气要达到的PaO2目标值为：50～70mmHg，而不是达到其PaO2的正常范围。早产儿肺保护性通气策略早产儿肺保护性通气策略允许性高碳酸血症（PHY）： 新生儿正常的PaCO2为30～35cmH2O，治疗呼吸衰竭患儿允许PaCO2有一定程度的升高，以避免大潮气量、过度通气引起肺损伤。 PHY在新生儿尚无统一，有学者将PaCO2>45mmHg称为PHY，对于急性高碳酸血症，新生儿一般能耐受的PaCO2高限值为55～60mmHg，机械通气使PaCO2降至45～55mmHg即可。早产儿肺保护性通气策略早产儿肺保护性通气策略允许性高碳酸血症（PHY）： 优点：减少肺损伤，缩短呼吸机使用时间，避免低PaCO2的副作用，增加血红蛋白的氧释放。 潜在缺点：增加脑血流量、肺血管阻力，降低血红蛋白摄氧能力；对IVH、ROP发生率有一定影响。早产儿常见疾病的 机械通气策略早产儿常见疾病的 机械通气策略新生儿呼吸窘迫综合征（RDS） 新生儿胎粪吸入综合征（MAS) 新生儿肺出血 早产儿呼吸暂停新生儿呼吸窘迫综合征 （RDS）新生儿呼吸窘迫综合征 （RDS）病因与病理生理改变病因与病理生理改变因PS缺乏，引起肺泡广泛萎陷、肺不张，发生酸中毒、低氧血症和高碳酸血症 肺顺应性（C）降低，气道阻力（R）不增加或略降低，时间常数（Tc）缩短 早期低氧血症原因除换气不足外，与肺动脉高压有一定关系 极期出现肺部罗音和PaCO2增高，与广泛肺泡塌陷、肺透明膜形成、肺水肿形成有关RDS的病理特点RDS的病理特点机械通气策略机械通气策略轻症患儿，胸片呈Ⅰ、Ⅱ级RDS征象，可及早用鼻塞CPAP治疗 CPAP治疗无效（FiO2＞0.6～0.8，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg），需气管插管行机械通气治疗 重症患儿，胸片呈Ⅲ、Ⅳ级RDS征象，应气管插管行机械通气治疗。nullⅠ级RDSnullⅡ级RDSnullⅢ级RDSnullⅣ级RDS机械通气策略机械通气策略BW＜1500g RDS患儿需气管插管行机械通气，最好在上呼吸机前给于PS替代治疗 胎龄＜32W，BW＜1250g RDS患儿在上呼吸机前应给予PS替代治疗 机械通气治疗原则是尽可能用较低的PIP（或VT）和FiO2 ,维持PaO2＞50mmHg，PaCO2＜60mmHg，以免引起肺损伤机械通气策略机械通气策略FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O，MAP＞15cmH2O，达4h以上，PaO2仍＜50mmHg，可改高频通气 合并PPHN，应及早用NO吸入治疗，或肺血管扩张剂治疗，以降低肺动脉压力 机械通气72h后，如有肺部感染征象，气道分泌物增多，PaCO2增高，应按肺炎机械通气策略处理机械通气方法机械通气方法CPAP 作用：稳定扩张肺泡，增加功能残气量，改善氧合；减少气管插管和呼吸机的应用 方法：CPAP压力一般为4～6cmH2O，FiO2 0.4～0.6，如病情需要可调高FiO2，每次0.5～1.0,和(或)提高压力，每次1～2cmH2O, CPAP最高不＞8cmH2O 机械通气方法机械通气方法常频通气 作用： 复张肺泡，改善通气 稳定肺泡容积，改善V/Q比值，减少肺内分流，从而改善氧合 减少呼吸功 保持呼吸道通畅机械通气方法机械通气方法常频通气 通气模式与初调参数： 采用SIMV和PEEP模式 初调参数： PIP 20～25cmH2O VT 5～8ml/㎏ PEEP 4～6cmH2O RR 35～45bmp FiO2 0.4～0.5 I：E为1：1～2 Ti 0.5S 流量 4～6L/min机械通气方法机械通气方法常频通气 机械通气30min后根据血气分析结果调节： TcSO2＜90%，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg：提示通气不足，可提高PIP(或VT)、RR、FiO2 TcSO2＜90%，PaO2＜50mmHg：可先提高FiO2，然后再调高PIP和RR PaCO2＞60mmHg：可先调高RR，再调高PIP机械通气方法机械通气方法常频通气 根据肺部X线变化特点调节： 两肺广泛颗粒影，肺透亮度明显降低，可调高PEEP 肺透亮度增加，提示通气改善，应调低PEEP，以避免发生肺气漏 机械通气方法机械通气方法常频通气 撤机指征： 生命体征稳定 肺部病变明显改善 肺功能明显好转 血气维持在正常范围 可逐步调低参数，撤离呼吸机机械通气方法机械通气方法高频振荡通气 作用： 复张肺泡 改善氧合与气体交换 减少肺气漏发生率 减轻肺水肿和炎症变化机械通气方法机械通气方法高频通气 指征： FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O，PEEP＞5cmH2O， MAP＞15cmH2O，PaO2仍＜50mmHg达4h以上机械通气方法机械通气方法高频通气 初调参数： 振荡频率（f）8～10Hz 振荡压力幅度（△P）40cmH2O 偏置气流 6～8L/min 平均气道压（Paw）15cmH2O，或按常频通气时的MAP增加2cmH2O FiO2 0.6 Ti 33%机械通气方法机械通气方法高频通气 参数调节： 原则：维持TcSO2 90 ～ 95%，或血气在适当范围；X线胸片显示膈肌位于第8～9后肋水平 需提高PaO2：可每次调高FiO2 0.1，调高△P 5～10cmH2O，降低f 1～2Hz 需降低PaCO2：可调高△P 5～10cmH2O，降低Paw 2～3cmH2O机械通气方法机械通气方法高频通气 撤离指征： 生命体征稳定 TcSO2 维持在90～95%，或血气在适当范围 X线胸片显示肺部通气良好机械通气方法机械通气方法高频通气 撤机方法：逐步降低参数，当FiO2 降至0.3，Paw降至10～15cmH2O时仍能维持血气在适当范围，可改为常频通气，逐步撤机。胎粪吸入综合征 （MAS）胎粪吸入综合征 （MAS）病因与病理生理改变病因与病理生理改变胎粪颗粒吸入堵塞气道，肺内气体分布不均匀，形成肺不张、肺气肿，Tc延长 气道阻力增加，常产生内源性PEEP 因肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低 胎粪颗粒可引起肺部化学性炎症，并继发细菌感染性炎症 宫内缺氧和酸中毒，使肺动脉壁平滑肌收缩，生后形成PPHN机械通气策略机械通气策略根据肺部X线表现特点采取不同的机械通气策略 以肺不张、肺实变为主，流量可稍高（7～9L/min），PIP可略高，PEEP 2～3cmH2O，Ti可略长，I：E = 1：1.0～1.5 以肺气肿为主，流量可稍低（6～8L/min）PEEP 0cmH2O，PIP不宜太高，TE适当延长，I：E = 1：1.5～2.0，根据PaCO2设定RR机械通气策略机械通气策略为避免形成PPHN，生后1h内应使PaO2和PaCO2保持正常，并纠正代酸，使pH达7.35以上 若发生进行性加重的低氧血症，考虑合并PPHN，应给予相应的治疗 MAS患儿自主呼吸很强，易发生人机对抗，可用镇静剂或肌松剂，尽快使人机合拍。 机械通气方法 机械通气方法常频通气 指征： 严重呼吸困难，RR＞70bpm，胸廓明显隆起，三凹征明显，或反复呼吸暂停 紫绀经氧疗无改善，患儿反应低下，呼吸节律不规则 经保温、吸氧和纠酸后，血气仍异常，pH＜ 7.25，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg机械通气方法机械通气方法常频通气 通气模式：SIMV 初调参数： 以肺不张、低PaO2为主：PIP 28～30cmH2O PEEP 2～3cmH2O，Ti可适当延长，I：E＝1：1.5，RR 35～40bpm 以肺气肿、高PaCO2为主：PIP 20～25cmH2O PEEP 0cmH2O，RR 40～45bpm，I：E＝1：1.5～2机械通气方法机械通气方法常频通气 参数调节： 以肺不张、低PaO2为主：PIP 28～30cmH2O，PEEP 2～3cmH2O，Ti可适当延长，I：E＝1：1.5，RR 35～40bpm 以肺气肿、高PaCO2为主：PIP 20～25cmH2O， PEEP 0cmH2O，RR 40～45bpm，I：E＝1：1.5～2机械通气方法机械通气方法常频通气 应注意的问题： 因患儿存在不同程度肺气肿，故PEEP应偏低 MAS患儿Tc延长，应有足够的TE，避免内生性PEEP 患儿自主呼吸强，可用镇静剂或肌松剂 合并PPHN，应给予NO吸入或肺血管扩张剂治疗机械通气方法机械通气方法 高频通气：高容量策略 初调参数： f 12～15Hz △P 40～45cmH2O 偏置气流 20～25L/min Paw 15～20cmH2O，或较常频通气高2cmH2O FiO2 0.6～1.0 Ti 33%。机械通气方法机械通气方法高频通气：高容量策略 参数调节：偏置气流、TI保持不变 需提高PaO2：调高Paw，每次1～2cmH2O，最大值为30cmH2O，或调高FiO2 需降低PaCO2：调高△P，每次2～4cmH2O，最大值为60cmH2O，或降低f，每次1～2Hz机械通气方法机械通气方法高频通气：最小压力策略 参数调节：将f置于10Hz，△P 35～40cmH2O，根据PaCO2调节△P，一旦△P确定，调节Paw，使其低于常频通气时的10%～20%，当FiO2＜0.6，血气能维持正常，即可逐渐调低Paw 原则：维持TcSO2 90%～95%，或血气在适当范围；X线胸片显示膈肌位于第8～9后肋水平；胸壁明显震动新生儿肺出血新生儿肺出血病理生理改变病理生理改变肺出血的本质是出血性肺水肿，既可以是渗出性肺水肿，也可以是静水压力性肺水肿，或二者并存 常同时合并Ⅱ型肺泡壁上皮细胞损伤所致肺泡萎陷 病变分布不均匀，同一部位肺水肿、萎陷和正常肺泡常同时存在，对正压通气表现不同反应机械通气的作用机械通气的作用 改善通气和换气功能，促进氧合； “压迫性止血”作用。 机械通气策略机械通气策略一旦诊断肺出血尽早给予正压通气 渗出性肺水肿（出血）系由ALI引起，PIP可较高，25～30cmH2O，PEEP 4～6cmH2O 静水压力性肺水肿（出血）与左心功能不全有关，治疗应以强心为主，参数值应稍低，PIP 22～25cmH2O，PEEP 2～3cmH2O 根据血气设置RR、TI和FiO2 机械通气策略机械通气策略上呼吸机初期，不宜频繁气管内吸痰，24h后出现暗红色分泌物可多次吸痰，防止血痂堵管 可同时用地高辛、多巴胺、速尿等强心利尿 可气管内滴入1：10000肾上腺素溶液机械通气方法机械通气方法常频通气 通气模式：PCV+PEEP 初调参数： FR：早产儿6～8L/min,足月儿8～10L/min PIP：早产儿20～25cmH2O，足月儿25～30cmH2O PEEP：4～6cmH2O RR：40bmp FiO2：0.6～0.8 I：E为1：1.5机械通气方法机械通气方法常频通气 参数调节： 根据血气调节参数，提高PIP可改善通气，提高PEEP可增加肺泡内压，改善氧合和止血 PIP＜20cmH2O，MAP＜7cmH2O，血气基本正常，气道无明显血性液体，提示肺出血基本停止 PIP＞40cmH2O，仍有紫绀，气道有血性液体，提示肺出血严重，死亡率高 肺出血好转后，依次下调FiO2、PIP、RR，最后才调低PEEP。机械通气方法机械通气方法高频通气 初调参数： Paw：15㎝H2O，或在常频通气基础上增加 2㎝H2O △P：40～45cmH2O 偏置气流：8～10L/min f ：10Hz Ti：33% FiO2：0.6～0.8 早产儿呼吸暂停早产儿呼吸暂停病因与病理生理改变病因与病理生理改变 主要由于呼吸中枢发育不成熟 肺功能正常 如需机械通气，须防止发生呼吸机相关性肺损伤或肺部感染机械通气策略机械通气策略用触觉刺激或药物能控制的早产儿呼吸暂停，尽量不用机械通气治疗 反复呼吸暂停一般先用CPAP 如用呼吸机，尽量用较低参数，PIP 12～15 cmH2O，PEEP 2～3cmH2O，RR 30bpm，FiO2 0.25～0.30 密切监测，防止发生呼吸性碱中毒或高氧血症 一旦好转，改用CPAP或停机机械通气方法机械通气方法CPAP 指征： 触觉刺激和药物治疗无效的反复呼吸暂停 合并症状性呼吸暂停 方法：CPAP压力3～5cmH2O即可；必要时可逐步调高，最高不超过8cmH2O；FiO2 0.25～0.30机械通气方法机械通气方法常频通气 指征：CPAP治疗无效（CPAP 6～8cmH2O，FiO2 0.8），或严重的频发呼吸暂停 方法： 通气模式：SIMV 初调参数：PIP 15～20cmH2O,PEEP 4cmH2O,RR 20bpm， FiO2可维持上机前的浓度 以后根据血气进行调整,一当病情好转,尽早改CPAP或药物治疗null让孩子在我们的关爱中成长nullEmail：gzneonatal@tom.com Tel：020－34152279