胆道解剖

null胆道系统的解剖 biliary system anatomy胆道系统的解剖 biliary system anatomy胆道系统的胚胎学胆道系统的胚胎学胆道系统的起始于胚胎3cm长时由前肠腹侧的膨囊构成； 头侧演变成肝，尾芽演变成腹侧胰腺，中间部分发展成为胆囊； 中空的肝膨囊逐渐发展成为一个实质性的细胞团块，其中原始肝细胞相互再通形成毛细胆管，最终逐步形成肝内网状的肝内胆道系统。 胆道系统（Biliary system）胆道系统（Biliary system）毛细胆管 肝小叶的赫令管 小叶间胆管 肝段 肝叶 左肝管 肝总管 胆总管 右肝管 十二指肠乳头 胆囊 胆囊管 胰管 胆道体系： 临床划分为： 肝内（肝管分叉部以上） 肝内 肝外（分叉以下的，包括胆囊） 肝门 胆总管中部以上至肝门横沟内右，左肝管 肝外 （临床高位的胆管狭窄，肝内胆管结石，肝管分叉部肿瘤） 肝细胞血供的超微结构肝细胞血供的超微结构血液由肝动脉及门静脉供应进入各级小动脉后，通过肝血窦的滤过作用将蛋白输送到肝细胞中，随后血液再流经各级小静脉到达中央经脉回到肝静脉和下腔静脉进入体循环中。null胆汁排泌渠道： 肝细胞分泌进入胆小管然后再进入小叶内胆小管随后逐步汇合成较大的各级胆管（1、2级胆管），胆管和肝动脉及门静脉伴行出肝脏，进入胆囊进行浓缩。 肝内微观 胆道系统 肝内胆管 （Intrahepatic bile duct） 肝内胆管 （Intrahepatic bile duct） Glisson系统：肝内胆管、肝动脉、门静脉分支走行一致，被包围在Glisson鞘鞘内。 肝内胆管分级分支： 第1级 左右肝管 第2级 分叶胆管 第3级 分段胆管 尾状叶同样分左右肝段胆管 左侧胆管 长 粗 右侧胆管 肝外胆道系统（extrahepatic bile duct ） 肝外胆道系统（extrahepatic bile duct ）肝总管：左右汇合，长约3cm，直径5mm（粘膜，粘膜下层，肌肉层，浆膜层） 胆总管： 肝总管与胆囊管汇合，7－8cm，直径6－8mm （缺乏肌层） 胆总管分段： 1、 十二指肠上段 3cm 肝十二指肠韧带内 手术暴露区 2、 十二指肠后段 1－2cm 门静脉下腔静脉相邻 3、十二指肠下段（胰段)3cm 变细 管腔黏膜有瓣状皱襞，易发生结石嵌顿 4、十二指肠内段（壁内段）该段为一狭窄管腔，总管开口之前内腔会有一轻度扩大，称之为Vater壶腹，开口于十二指肠乳头胆囊三角（Calot三角）胆囊三角（Calot三角）概念：胆囊管肝总管胆囊动脉形成的三角区域。 临床：上界肝脏下缘内侧为胆管外侧为胆囊管 ★外科手术中该区是肝胆手术的关键部位 （肝右A， 胆囊A，副肝管，肝总管）副肝管 （accessory hepatic ducts）副肝管 （accessory hepatic ducts）来自右侧的肝段胆管与胆道的任何部位汇合形成的异位结合肝管。 90％位于胆囊三角； 开口：肝总管、右肝管、胆囊管、左侧 重要性：胆囊切除手术中可能误切。null胆总管末端括约肌 (胆汁胰液排泄调节） 胆总管括约肌 :上下两部，控制胆汁排泄 胰管括约肌:一肌环带，控制胰液 壶腹括约肌/ Oddi·s括约肌：纵行肌纤维环形肌纤维 ，控制胆汁胰液的排泄 胆囊与胆囊管 （gallbladder and cystic duct）胆囊与胆囊管 （gallbladder and cystic duct）胆囊 （gallbladder） 1、梨形囊腔，长5－8cm，宽2 －3cm，容积30－50ml，附着于肝右 叶底部的胆囊窝内； 2、体投影为右侧锁骨中线与右 侧第9或10肋软骨的交界处，相当于右 侧腹直肌外缘交界处； 3、胆囊分为底、体、颈3部分； 4、储存胆汁； Hartmann袋：体颈部相连处 漏 斗状 囊带状 胆囊结石易嵌顿处 胆囊管（cystic duct） 1、长2－4cm ，内径2－4mm 2、Heister瓣：黏膜呈螺旋样皱襞 3、胆囊颈括约肌：肌纤维形成环 状带，控制胆汁流通合。胆囊及胆囊管及其变异胆囊及胆囊管及其变异胆囊通过胆囊管和肝总管汇合成为胆总管 汇合分类： 角型 2/3 平行型 螺旋型 ★手术中后两种易于造成肝总管或胆总管的损伤null 胆道血供 胆道血供胆道血供： 肝动脉 胆囊动脉 胆囊床 胆囊动脉来源：肝右A/肝总A/肝左A/胃十二指肠A/迷走肝A 走行： 前（浅）支 后（深）支 动脉分支：一支/二支/三支 （术中必须注意结扎胆囊动脉并不意味着不会再出血） 胆道静脉走行: 与胆道动脉伴行 汇合于胆囊颈部 肠系膜上静脉 门静脉 淋巴及神经系统淋巴及神经系统淋巴系统： 胆囊： 肝脏 胆囊颈部（哨兵结） 胆囊管部的淋巴结淋巴管 胆管： 胆管上段 肝门 淋巴结 腹腔淋巴结 肠淋巴干 乳糜池 胸导管 胆总管下段 胰头淋巴 腹腔淋巴 神经系统： 神经支配： 交感神经 （腹腔神经丛） 副交感神经 （ 迷走神经分支腹腔及肝神经） 膈神经 （脊髓神经） Thank you!Thank you!