3、新生儿缺氧缺血性脑病

新生儿与新生儿疾病山西医科大学第一医院儿科教研室王晓红新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxicischemicencephalopathy，HIE） 概念： 新生儿窒息时比较严重的并发症 围产因素 脑缺氧缺血性损伤 临床出现不同程度神经损伤的现 可能遗留不同程度后遗症 死亡率、致残率高新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxicischemicencephalopathy，HIE） 病因： 母亲因素 分娩因素 胎儿因素缺氧是发病的核心新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxicischemicencephalopathy，HIE） 病因： 母亲因素： 糖尿病 产科疾病 不良习惯 高危产妇新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxicischemicencephalopathy，HIE） 病因： 分娩因素： 脐绕颈 手术产 产程中麻醉新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxicischemicencephalopathy，HIE） 病因： 胎儿因素： 巨大儿 畸形（先心病） 吸入 宫内感染新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxicischemicencephalopathy，HIE） 发病机制： 脑血流改变： 不完全性缺氧（代偿过程） 急性完全性缺氧（无代偿过程）新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxicischemicencephalopathy，HIE） 发病机制： 脑血流改变： 不完全性缺氧（代偿过程）： 缺氧 各器官血液重新分布 进一步缺氧 脑血流下降 脑内血液重新分布 大脑半球血流下降保证丘脑、脑干、小脑血供 大脑损伤（皮层矢旁区、皮层下白质） 脑水肿新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxicischemicencephalopathy，HIE） 发病机制： 脑血流改变： 急性完全性缺氧（无代偿过程）： 缺氧 直接损伤代谢最旺部（丘脑、脑干、脑核） 大脑皮层影响不大 无脑水肿新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxicischemicencephalopathy，HIE） 发病机制： 脑组织代谢改变： 缺血缺氧： 缺氧酵解增加（糖耗增加、乳酸堆积、低血糖、代酸） ATP减少（离子泵功能下降致细胞内钠堆积引起水肿；细胞内钙增加引起细胞坏死） ATP减少（次黄嘌呤增加致自由基增加引起脂质氧化、再灌注损伤） 兴奋性谷氨酸增加（钠、钙内流、线粒体磷酸化作用于阻断致凋亡）新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxicischemicencephalopathy，HIE） 脑水肿 选择性的神经元坏死梗塞 出血 脑室周围白质软化 神经病理学改变：新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxicischemicencephalopathy，HIE） 临床表现： 意识障碍 肌张力异常 原始反射异常 高颅压表现 惊厥新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxicischemicencephalopathy，HIE） 临床表现： 轻度： 过度兴奋：淡漠与激惹交替 肌张力正常 拥抱反射增强吸吮发射正常 无惊厥 瞳孔扩大 出生24小时内症状最明显新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxicischemicencephalopathy，HIE） 临床表现： 中度：淡漠、嗜睡肌张力下降拥抱反射吸吮反射减弱伴有惊厥瞳孔缩小心动过缓24-72小时症状最明显新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxicischemicencephalopathy，HIE） 临床表现： 重度： 初生至72小时症状最明显 昏迷 反射消失 肌张力低下 瞳孔不对称，光反应消失 频繁惊厥发作 有中枢性呼吸衰竭呼吸不规则或暂停 死亡率高，后遗症明显新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxicischemicencephalopathy，HIE） 辅助检查： 血气 生化检查,了解酸中毒程度 血清肌酸磷酸激酶同工酶 神经元特异性烯醇化酶化验检查新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxicischemicencephalopathy，HIE） 辅助检查： 头颅超声波 头颅CT 头颅MRI影象学检查脑电图新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxicischemicencephalopathy，HIE） 诊断与鉴别诊断： 围生期窒息史 神经系统的表现 影象学检查新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxicischemicencephalopathy，HIE） 治疗： 要有全局观念：全面维护机体内环境稳定，维护各器官功能正常 尽可能及早治疗：生后24小时内开始治疗原则新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxicischemicencephalopathy，HIE） 治疗： 支持治疗： 供氧 维持各脏器血流灌注，纠正低血压（多巴胺） 维持血糖水平在正常高值 补液（60-80ml/kg/d）新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxicischemicencephalopathy，HIE） 治疗： 控制惊厥： 鲁米那：负荷量：20mg/kg、15-30分静滴；1小时后再加10mg/kg；每日维持量5mg/kg 安定：0.1—0.3mg/kg/次新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxicischemicencephalopathy，HIE） 治疗： 控制脑水肿： 利尿:速尿 脱水剂:20%甘露醇 皮质激素:地塞米松新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxicischemicencephalopathy，HIE） 治疗： 改善脑细胞代谢： 能量合剂 脑活素 细胞色素 静脉高营养（TPN）新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxicischemicencephalopathy，HIE） 预后判断： 要确切了解缺氧的严重程度 动态观察病情变化新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxicischemicencephalopathy，HIE） 预后判断： 预后不良因素: 自主呼吸出现过迟 频繁惊厥不能控制 神经症征持续1W以上 EEG明显异常 血CPK-BB持续增高新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxicischemicencephalopathy，HIE） 后遗症： 脑瘫 共济失调 智能障碍 癫痫 脑白质营养不良END