心源性休克的诊治进展

中华医药卫生杂志2004年8月第 1卷第2期 [4]郭士全．试论自卑障碍的“我不行情结”．中华中西医杂 志，2004，4(16)：2500—2502 心源性休克的诊治进展 辽宁瘩大连市急救中心(116021) 侯金辉‘ 关建新 Diagnostic and Therapeutic Progresses on Cardiogenic Shock HOU Jinhu GUAN ~anxin First Aid Center ofDalian City，Liaoning，China Abstract Cardiogenie shock is a clinic syndrom by feature of the suffering i~ufies to disseminated tissues and ceils for lacked of the blood and oxygen，and short of transfusing to the tissues and organs．That is a mierocirculates dysfunction in the general body．Which is caused by the volume of cardiac discharging bloods reduced suddenly．The rate of death is very higher．Diagnosis point：Th ere are base of the severe cardiac diseases．commonly feature of the shock and the changes ofpathological physiology and blood dynam／es．Treatment：Except the basic principles ofthe an— tishock，the KEY to treatment of the eardiogenie shock lies in keeping normal state of the cardiac function． Key Words Shock Cardiogenie Shock Antishock Mierocirculates Dysfunction 中图分类号：R541．6 4 文献标识码：A 休克(Shock)是由各种严重致病因素(如心源性、感 染、中毒性、严重的创伤、急性大失血等)引起的有效循环 血容量不足的急性微循环障碍，是一种因神经体液因子失 调导致人体重要器官缺血、乏氧及广泛性细胞受损为特征 的临床综合征，常可发展成为多器官功能障碍综合征 (gOBS)，其临床病死率很高。 心源性休克(Cardiogenie Shock)是因心脏排血功能锐 减所致，其主要原因：①心肌收缩成分丧失使得心肌收缩 力锐减，如AMI、急性弥漫性心肌炎、严重的心肌病等。② 严重的心律失常。③严重的心脏负荷、机械功能障碍，如 心脏瓣膜病、先心病法氏四联症、急性心包填塞等。此外， 长期慢性心衰的终末阶段，亦可导致心源性休克。 心源性休克不仅具有休克的共性，更有其独特的一 面。它产生休克的始动因素是心脏排血量锐减，血压下 降，器官组织灌注不足，导致细胞缺血、乏氧。其休克早期 的代偿阶段非常短暂，故病情发展变化迅速，极易急转直 下。更应该认清的是：此时病态的心脏，虽然能够通过周 身的应激反应、神经体液词节，一定程度的增快心率，增强 心肌收缩力，来提高心脏排气量，但同时，心脏的代谢、氧 耗也随之大幅增高，而冠脉血流却不会明显再提高。我们 知道：心肌细胞摄取血液氧含量的65％一70％，而身体其 它组织仅摄取10％一25％，可怕的是心肌自身的缺血乏氧 的加重，会进一步使心肌损伤的范围扩大，程度加重．且这 种损害常是不可逆转的。AMI梗塞范围超过40％者，很多 都死于心源性休克。 心源性休克的诊断：有严重的心脏病基础，有休克的 共同特点及病理生理学和血液动力学的系列变化，临床上 诊断并不难，但要注意以下特例： ① 高龄的 AMI，非 sT抬高的不典型 AMI，常以气 急、晕厥、昏迷为主要特点，而无明显的心前区疼痛和ECG 的典型现。 ② 血压是休克重要体征，但绝不是休克的同义语。 休克早期有的血压并不低，甚至略有偏高，此时不该忽视 休克的存在，而尿量、尿密度、血液pH的检测，常可更客观 的反映出组织细胞的灌注情况，显示出微循环的功能正常 与否。 ③ 急性左心衰时，常伴随低血压状态及肺水肿的情 况，此时若无组织细胞灌注不良的客观证据，不应单凭心 衰、低血压做出心源性休克的诊断。 ④ 中心静脉压(CVP)，主要反映回心血流量与右心 室搏血能力的情况，有助于鉴别心衰心源性或低血容量性 休克，对纠正休克的治疗有重要的指导意义。 ⑤ 心排血量(co)是反应心脏泵功能的一项综合指 标，受心率、前后负荷及心肌收缩力等因素【下转第27页) ． 作者简介：侯金辉，男，1959年9月出生，汉族，副主任医师，研究方向心内科急症。 · 73 · 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华医药卫生杂志2004年8月第1卷第2期 重视。 2．1 本文3O例自发性气胸，继发于慢阻肺占首位，肺结 核次之，继发性气胸以中老年者多。特发性气胸以青年为 多，病损肺左右无明显区别。而以左侧气胸症状表现较 多，与心脏受压纵膈移位有关。本组见到合并症有少量胸 腔积液，血胸、纵膈气胸、呼吸衰竭。本文一例男 63岁，原 发病慢阻肺、肺心病双侧气胸合并胸腔积液呼吸衰竭而死 亡。 2．2 本文30例中．复发气胸7例23％，其中一例一年之 内复发3次，最短关个月，最长27个月，经胸膜粘连术治 愈，不再复发。气胸发生季节特点，特发性气胸以复秋季 略高与青年在此季节活动量大等诱因有关。继发性气胸 以冬春季发病率较高，可能与慢阻肺、肺结核在此季节气 候多变，上呼吸道及肺部感染机会增多等诱因有关。 2．3 迅速确诊气胸的要点，①突然剧烈胸痛，呼吸困难， 而无其它原因可解释，尤其是在呼吸道感染和剧烈咳嗽的 情况下。②多数气胸可含有少量积液，仔细听诊，听到胸 膜摩擦音。③左侧气胸心音明显减弱，严重纵膈移位。右 侧气胸肺肝界叩不清或消失。④老年慢阻肺患者在控制 肺感染，平喘之后呼吸困难加重而无左心衰，肺水肿(老年 人肺心病合并症机会多)应想到气胸的可能，及时X线，胸 透视检查，只要呼吸困难明显，肺部压缩>50％，反复抽气 不见好转，应早行胸腔闭式引流术。 2．4 气胸治疗体会 ①肺无原发病肺功能良好肺被压缩 <2o％可以保守治疗，积气多在7—15天吸收，最长一个 月吸收，每日吸收约 1．25％，卧床适当休息，防止剧烈活 动，剧咳、大便泌结等。如超过3—4周仍不吸收可行胸穿 排气。②胸穿排气应该积气量 >40％有原发肺病肺功能 不良，呼吸困难明显者，早期排气治疗，每次抽气应人 1000 毫升。每日或隔日抽气一次。胸腔积气>4o％如经抽气2 次效果不佳者，可行胸腔闭引流。采用套管针经皮肋间插 管水挂瓶排气法。插管位置应根据X线定位决定最佳切 口。不能局限于锁骨中线第二肋间隙或腋前线第四肋间。 ：局部常规消毒沿肋滑上缘而麻醉到壁层胸膜做一厘 米皮肤切口，用止血钳钝性分离，套管针刺人胸腔有落空 感，拔出针蕊将无菌引流胶管，通过套管送入胸膜腔，退出 外层套管，插管不易过浅或过深。防止肺膨胀后摩擦引起 疼痛或脱管。再将引流管与水封瓶胶管连通，见有气体不 断经水封瓶排出即可。胸壁切口处缝 1—2针固定消毒无 菌沙布敷盖胶布固定。水封瓶内引流管插入水而深约2 厘米。注意保持导管通畅。水封瓶液24小时更换一次。 注意无菌操作。一般2—3天肺即可复张拔管，观察72小 时无气即可拔管。③复发性气胸采用胸膜粘连疗法，即将 某些化学药物注入胸腔通过理化刺激产生无菌性或变态 反应性胸膜炎，使两层胸膜广泛粘连，达到闭锁胸腔防止 气胸复发的目的。在拔管前用 50％葡萄糖4o一6o毫升、 链霉素0．5克2％、普鲁卡因8毫升缓投注入胸腔，缓慢变 换体位使粘差液体在胸腔内均匀分布。④特殊情况处理 自发性液气胸不必插多个管。双侧气胸应立即行双侧插 管水封瓶引流。密切注意病情变化．除气胸处置外应强调 综合性治疗，如吸氧、抗生素、治疗原发病、防止并发症等。 3 参考文献 [1]胡华成，过中方．自发性气胸若干进展．中华结核呼吸 杂志，1987，10(1)：50 [2]曾俊群，张国良，丁东杰．自发性气胸 162例．中华 呼吸杂志，1993，16(5)：314 [3]邝贺龄，容中生，章天子．内科急症治疗学．第 3版．上 海科学技术出版社，1997，116 -．4-··}··争··争··争··争··争·-争··争·．4-·．4-··争·．4-·—争·寺 ·．4-·．4-·夺 ·．4-·．4-··争·．4-·．4-··争·．4-·．4-··争··争·．4-·-争··争· (上接第73页) 影响，对休克的诊治是有意义的。正常 值为66．68—133．36ml／s(4—8L／rain)。 休克的防治最根本的措施是及时正确治疗引发休克 的原发病，目的在于尽量改善组织器官的血流灌注，恢复 细胞的正常代谢，而不该单纯地提升血压，血压只是表示 心排血量与周围血管张力的关系状态，反应不出心排血量 与组织灌注的状况。 休克依据血液动力学和微循环的变化规律，其发展分 为三个时期：缺血缺氧期，淤血缺氧期(失代偿期)，休克晚 期(DIC)。治疗原则为：①补足血容量；②纠正酸中毒；③ 纠正缺氧；④血管活性药的使用；⑤保护肾功能；⑥保持 水、电解质平衡；⑦纠正DIC；⑧处理并发症，如应激性溃 疡、出血等。 心源性休克的救治：除了上述抗休克的治疗原则外， 关键在于维护心功能的稳定，把握好如下环节： ①正性肌力药，洋地黄、多巴酚丁胺、多巴胺等，以增 强心肌收缩力。 ②使血容量正常化，降低心脏前、后负荷g扩容补液， 血管活性药，如硝酸酯类、硝普钠、利尿剂等。 ③控制心律失常：药物，电降颤、起搏。 ④对严重的急性弥漫性心肌炎引发的休克，肾上腺糖 皮质激素可减轻或消除心肌的炎症，有利于恢复心功能。 ⑤急性心包填塞引发的休克，必须及时心包穿刺除液 或手术治疗。 ⑥AMI引发的急性心衰，又称泵衰竭，是引发休克、死 亡的最主要、最常见的原因，主张以积极介入为主要手段 的综合治疗。 ⑦钠洛酮，为阿片受体特异拮抗剂，可大大提高应激 反应状况，利于消除休克时血液动力学的异常，作为常规 药使用。 · 27 · 维普资讯 http://www.cqvip.com