冠脉搭桥手术中血管移植物的选择——循证医学的证据

中国医师协会心血管外科医师分会第二届年会 实施OPCAB避免或减少了CPB损伤和缺血再灌注损伤，有良好的可行性和近期效果，而远期结果仍有待进 ～步观察。随OPCAB技术曰益成熟，它将为冠心病的外科治疗，尤其是为低EF冠心病患者提供了新的 选择和机会。 7．冠脉搭桥手术中血管移植物的选择 一循证医学的证据 刘志勇 东南大学附属中大医院心胸外科南京210009 冠脉搭桥手术(CABG)中血管移植物为动、静脉移植物的结合应用。静脉移植物有：大隐静脉 (LSV)、小隐静脉(SSV)、头静脉(CV)以及前臂贵要静脉(BV)。动脉移植物有：左、右胸 廓内动脉(IMA)、桡动脉(RA)、胃网膜动脉(GEA)以及腹壁下动脉(IEA)。人工血管有应用 的报道，但容易阻塞，成功率极低。 判断冠脉搭桥手术后血管移植物的效果有两条标准，一是血管移植物通畅率，二是所谓的临床效 果。无论是医师的直觉或是有证据表明，通畅率和冠脉搭桥术后效果有直接的关系。手术后临床效果的 主要判断指标有：生存率(SurvivalRate)、心绞痛缓解率、避免重大心脏事件(MACE，如心梗、 猝死)和避免再次介入性治疗(如再次CABG、冠脉造影、PTCA和支架)。手术后血管移植物通畅情况 的判断需要进行冠状动脉血管造影检查来确定。 多种因素影响血管移植物的通畅率和手术后效果。总的来说，血管移植物(桥)的入口血流及冠 脉远段血管条件(Run-off)是重要的影响因素，另外桥血管的内皮细胞功能和平滑肌细胞收缩性也是 主要的影响因素。精心获取的桥血管即使是质量很高，也可能因入口血流和远段血管条件差(PoorRun一 0ff)而使其通畅率大打折扣。回顾性研究分析表明，用左乳内动脉(LIMA)和大隐静脉(SV)在 左前降支(LAD)搭桥后的通畅率要高于同样用LIMA和SV在非LAD部位靶血管搭桥的通畅率。但近期的 研究显示，LIMA的手术后通畅率与靶血管部位无关。以前认为，LAD及其分支由于支配左室心肌较大的 区域，有较好的远段血管条件，因而术后通畅率高，但现在则怀疑这种解释。若桥血管远端吻合口狭 窄，同时伴有较小的压力阶差，会导致血管桥从自体冠脉窃血，使血管桥的通畅率降低。 所以，要综合考虑患者的冠脉病变情况和年龄、伴发疾病(Comorbidity)以及可供选择的桥血管 移植物，选择合适的桥血管移植物进行CABG手术是非常重要的。 1静脉移植物 1．1大隐静脉(SV) 1962年，SabiSton尝试应sv桥失败。1968年，Favoloro采用sV血管、应 用端侧吻合技术行冠脉搭桥成功。此后，由于sV容易获取和有足够的长度，因而在临床上广泛应 用SV作为血管移植物进行CABG手术。但随后的研究发现，SV桥容易在术后形成狭窄甚至阻塞，影响搭 桥手术的效果。SV桥手术后再狭窄或阻塞的发生可分为三个阶段：既术后早期血栓形成、中期进行性 内膜增生和晚期粥样硬化病变的形成。早期阻塞(住院3O天内)的原因是SV桥内血栓形成，其原因 有sV桥血管内血流减少，吻合口狭窄和冠脉远段血管条件差(Poorrun—off)；其他原因有术中取材 时造成SV内皮功能受损或管壁损伤，启动了凝血的级联反应导致血栓形成。中、晚期sV桥的狭窄和阻 塞是由于静脉移植物管壁平滑肌细胞向内膜迁移和增生，造成内膜增厚、粥样硬化和纤维斑块形成所致。 Gibbon等将SV桥手术后的通畅情况分为三级：A级：通畅；B级：sV桥 在任一处狭窄<50％；0级：阻塞。他们同时报道403例患者10年SV桥通畅率情况：41％阻塞(0 10 中国医师协会心血管外科医师分会第二届年会 级)，7％B级病变，52％通畅(A级)；进一步研究353例患者术后15年sV桥通畅情况：50％0级， 10％B级，40％A级。实际上术后10年的通畅率会更低些，因为这组资料是那些能活到10年的患者，而 那些在10年内死亡患者可能的死因就是sV桥的狭窄或阻塞。 有研究表明，术后一年内绝大多数在造影时表现为B级的SV桥，其原因为远端吻合口的技术欠缺造 成；而一一年以后Sv桥出现的B级病变的原因则多为粥样硬化和内膜增生所致。搭在LAD和其分支对角支 (Diag)的Sv桥10年后的通畅率要高于搭在其他冠脉靶血管的SV桥的通畅率。这种情况可能解释的原 因是右冠脉(RCA)系统和回旋支(OM)系统的远段血管条件较差，而且在手术中在RCA和OM系统搭 桥时在技术上较为困难、造成吻合口质量欠缺所致。 1．2小隐静脉(SSV) 如果大隐静脉有曲张、静脉炎、血栓或有既往手术史，需要采用其他的静脉血管作为移植物，如 小隐静脉、头静脉(CV)和贵要静脉(BV)。由于很少用到这些血管，有关的通畅率报道几乎没有。 Stoney报道了28例患者中采用了58条上肢静脉，2年后的通畅率为57％，远低于sV的同期通畅率。无 有关SSV通畅率的报道。 1．3静脉移植物的前景 静脉移植物的再狭窄和阻塞是CABG手术后临床效果不佳的主要原因。现在 有关的静脉桥移植物通畅率的研究大部分是在CABG开展后10～20年(既80年～90年代)的病例资 料，在时间和技术上有其局限性。目前，在手术技术上的改进，如sV获取技术的改进(内窥镜技术)、 避免用过大的压力及过度扩张SV桥血管来检查其完整性，以及在术后早期应用药物治疗，使CABG手术 后静脉移植物的通畅率大大改善。在CABG手术后早期应用阿司匹林，可以使术后1年SV桥通畅率明显 提高；在CABG手术后应用他汀类药物，可以明显抑制sV桥中期的内膜增生和晚期的粥样硬化病变，但 尚无证据表明可以改善sV桥的长期通畅率。目前临床上需要相关改善静脉移植物术后长期通畅率的研究， 来指导冠脉搭桥手术中桥血管移植物的选择策略。 2动脉移植物 2．1左胸廓内动脉(LIMA) 在Vineberg和Kolessov最初尝试之后，是Green成功地在CABG手术中应用了LIMA。在70年代SV 桥移植物盛行的时期，很少有医生应用LIMA。随着SV桥负性临床效果和病变报道的增多，外科医师也开始 进行LIMA的临床应用和通畅率的研究。早期有关LIMA通畅率的结果报道互相矛盾，有报道在术后6个月时 LIMA桥和sV桥的通畅率相差无几。Lytle等回顾性分析501例CABG病人术后sV桥和LIMA桥的通畅率情况， 结果显示在手术后5～7年，LIMA桥的通畅率为93％，SV桥通畅率为46％，和其他的大组报道类似。Loop等 在1986年的报道改变了CABG手术中血管移植物的选择策略；他们采用回顾性分析方法，比较了采用LIMA 和LAD吻合、sV和其他冠脉吻合的2306例患者与仅采用sV和冠脉吻合的3265例患者临床效果，平均随访 期为8．7年；LIMA和LAD吻合的患者的10年实际存活率提高了10％，并使左心功能差的患者的10年存活率 提高了15％。该结果表明应用LIMA对LAD的搭桥，可以大大地降低MACE的发生率。这一报道促使心脏外科 医师在CABG手术中将LIMA作为效果可靠的动脉血管移植物进行搭桥手术奠定了坚实的基础，并使LIMA在 临床的应用逐渐普遍起来。统计结果显示，1990年时65％心外科医师应用LI姒；到1997年，75％心外科医 师应用LIMA。此后，将LIMA桥吻合于LAD、辅助以SV桥吻合于其他冠脉靶血管的手术方式成为CABG手术 的常规标准术式。Cameron在这一时期回顾性分析报道了4179例应用单支LIMA桥和4888例应用SV桥手术 后15年的结果，多因素分析表明了应用LIMA是一独立的改善存活率的预测因子，在年龄大予65岁、心功 能差及性别为女性的亚组中，情况也是如此。 总的来说，尽管缺乏随机前瞻性研究资料，大量回顾性资料仍支持在CABG手术中，将LIMA桥作为 一重要的血管移植物和有病变的LAD进行吻合，以加强手术后的临床效果。 2．2双侧胸廓内动脉(BlMA8) 由于LIMA在CABG中的使用产生了良好的临床效果，人们自然想到应用双侧胸廓内动脉(BIMAs)会 中国医师协会心血管外科医师分会第二届年会 产生更好的效果。70年代早期有个别中心应用BIIfIAs，但仅限于某些患者，如Sv条件差(曲张、炎 症、有手术史和血栓等)。在80年代中期，多个中心报道了使用BIMAS后，在不同的术后随访期内其 通畅率效果令人满意。Endo等报道1083例患者术后2～3周BIMAs的通畅率为97％，Calafiore等报道术 后18个月BIMAs的通畅率为99％。DiOil报道161例平均手术后随访7．5年情况，BIMAs无论是和LAD或是 和OM吻合，双侧动脉桥的通畅率无差别。Buxton报道将右侧IMA(RIMA)搭在左冠脉系统或搭于狭窄 较严重的右冠脉系统(RCA)能取得更好的疗效。到目前为止，尚无随机性的临床报道LIMA和BIMAs 效果，仅有的回顾性报道也无法表明BIMAs的应用效果一定优于单一的LIMA应用效果。 Lytle在一非随机分组、回顾性的研究中对比了LIMA和BIMAs的临床应用效果，平均随访期为10年； 8123例为LIMA，2001例为BIMAs，经统计学处理后发现，存活率BIMAs组优于LIMA组(79％vs72％)，避免 再次介入治疗BIMAs组要优于LIMA组(77％vs62％)，而且伴随着随访时间的延长，BIMAs组的优点更为明显。 糖尿病和心功能差患者的亚组分析也表明，BIMAs的术后存活率上要优于LIMA组。Endo等报道688例LIMA 组和443例BIMAs组术后7年的效果，结果显示BIMAs组避免再介入治疗及避免心梗事件要优于LIMA组，但 对改善存活率无影响。迄今为止的最大的一项荟萃分析资料研究了11269例LIMA和4693例BIMAs的搭桥手 术效果，结果表明在生存率指标方面，BIMAs组要优于LIMA组。尽管本组资料很大，但不是随机资料，而 且绘葶分析不能替代随机和前瞻性的研究，其结果仍有疑问。 BIMAs的应用必须注意其潜在的危险并发症。由于BIMAs的使用可能使胸骨的血运缺乏而导致胸骨愈 合不良，成为限制其应用的主要原因。LYtle报道BIMAS使用后胸骨不愈合的发生率为2．5％，远高于 LIMA组的1．4％：Calafiore也证实了这一点。在伴发糖尿病的患者中使用BIMAs，有较高的胸骨不愈合 的并发症。采用去骨骼肌(既全裸)的胸廓内动脉(IMA)较宽蒂IMA能更好地保护胸骨的血运，Masta 报道在?65例CABG患者(其中231例为糖尿病)中采用全裸的BIMAs，结果表明在糖尿病患者中胸骨不 愈合的并发症并未提高；其他的报道也证实了采用全裸的BIMAs有助于减少由于BIMAs的应用而引起的胸 骨不愈合的并发症。另外，BIMAS的应用使手术时间延长，有可能增加呼吸系统和心脏的损伤，而且 在技术上也较为困难，这些都是其不足之处，但使用BIMAs所产生的良好临床效果是促使外科医师应用 这种血管材料的动力。 2．3其他动脉移植物 由于sV桥术后再狭窄和阻塞率高，以及IMA作为动脉移植物时其材料来源的局限性，促使外科医师 寻找其他动脉移植物作为移植血管材料。在英国约75％CABG患者接受3根以上的冠脉搭桥支数，约20％的 患者接受2根以上的动脉桥支数。其他动脉移植物材料有：桡动脉(RA)、胃网膜动脉(GEA)和腹 壁下动脉(IEA)。 2．3．1桡动脉(RA) 1971年Carpentier首次应用RA，早期几家中心的应用资料显示术后10个月时RA的通畅率为30％～ 50％，其原因是RA的痉挛和内皮功能的损伤，此后RA被弃用。在手术后18年，Carpemtier偶尔发现 RA仍通畅．加之RA低粥样硬化发生率，而且长度、管径较好，容易获取，并发症低等优点，8O年 代末在CABG手术中重新应用RA又成为临床热点。Acar报道31支RA桥术后9个月通畅率为93。5％；Bhan 报道的62支RA桥术后16个月通畅率为97％。RA通畅率大大提高的原因要归咎为“非接触”的手术技术 减少了获取时的创伤，以及在手术中和手术后应用钙通道阻滞剂。最近Passati一组回顾性RA应用资料 显示，9年通畅率为92％。目前，较大的随机、前瞻性RAPS及RSVP的临床研究正在进行中，以期取 得有关RA通畅率和RA与SV对比的结果。Buxton最近报道了RAPCO的5年研究结果，这是一项随机、前 瞻性的对比RA和SV以及游离RIMA的临床研究。所有的病人均接受LIMA和LAD的搭桥，而后在70岁以 下的病人中随机分配RA或RIMA对第二支靶血管的搭桥，70岁以上的病人则应用SV对剩余的冠脉靶血管 搭桥。结果显示：5年通畅率RA为95％，RIMA为100％，SV为87％。 竞争性血流(CompetitiveFlow)主要影响的因素为冠脉内的自身血流，如移植物血管内血流量低而 自身冠脉内血流量高。RoySe报道，血流通过复合动脉桥如LIMA-RA的“T”形桥时，由于血流重新分 配而使桥血流量下降44％。在狭窄较为严重的靶血管搭桥时，由于桥血流的压力高于自身冠脉内血流压 12 中国医师协会心血管外科医师分会第二届年会 力，效果较好。事实上有报道表明，在狭窄<70％靶血管应用RA搭桥，会使手术后通畅率下降。Moran 报道51条RA桥，10条在术后1年内阻塞，原因是靶血管的狭窄<70％。多因素分析研究表明，RA桥和 自身冠脉内的血流压力阶差是影响术后通畅率的主要因素。也有报道说，RA桥吻合在RCA系统后，其通 畅率要低于RA吻合在LAD系统。Passati报道，将RA桥吻合于狭窄<70％的靶血管时，对通畅率有影响， 而与靶血管的部位无关。 RA的易痊挛性和其血管壁的肌层构造及丰富的受体有关。发生在术中、术后RA的痉挛可导致围手术 期的心梗，所以在围手术期应用药物来防止RA痉挛，是应用RA搭桥的重要措施。在手术中全身应用钙 通道阻滞剂以及在术后口服一年以上的钙通道阻滞剂是目前通行的做法。另外，可以应用其他的血管扩 张剂来防止RA的痉挛，如：罂粟硷、酚苄明、维拉帕米和硝酸甘油。 总之，来自PaSSati的最新报道证实了RA有良好的长期通畅率。但在手术中，要结合靶血管的部 位和狭窄的情况综合考虑RA的使用。临床上期待有关RA的研究成果，以使其成为在CABG手术中常规使 用的动脉血管移植物。 2．3．2胄网膜动脉(GEA) 1987年Pym和Suma各自报道了将GEA作为搭桥的血管移植物。GEA的获取只要将胸骨正中切口向下延 长至上腹部，即可显露胃大弯侧的胃网膜右动脉(RGEA)oRGEA可以原位血管移植物的方式吻合到RCA 和后降支(PD)，极少数情况下可吻合于0M系统，但必须穿过膈肌。RGEA也可从膈肌的前部穿过， 吻合于LAD；RGEA也可作为游离动脉桥来应用；有上腹部手术史者不宜采用RGEA。 最近的1000例大组原位应用RGEA的报道中，RGEA绝大多数应用于RCA系统，1年通畅率为89％，中 期(3．1±1．8年)为79％；同期LIMA桥的通畅率为93％。Suma报道10年GEA的通畅率为63％，同期 IMA和sV桥通畅率分别为94％和68％。尽管在早一时期热衷应用RGEA，但证据表明其通畅率远低于LIMA 和RA，所以在选择RGEA作为血管移植物时应相当慎重。 2．3．3腹壁下动脉(IEA) IEA可经由下腹正中切口获取，无须进入腹腔。它从髂外动脉发出后的长度大约在8～13Cm，一般 是作为游离动脉桥应用。IEA的管径较小，不适合与主动脉行近端的端侧吻合，常借助于“SV袖”和 主动脉吻合，或与LIMA吻合形成复合动脉桥如“T”或“Ⅱ”形桥后再进行搭桥。Puig等在1990年 首次应用IEA，术后早期(8～10天)造影显示通畅率为88％(15／l7)；Buche报道中期通畅率为79％ (6l／77)，随访平均时间为15个月，和同期的18个月游离LIMA桥相比，通畅率相差无几。由于IEA 长度变化大、行近端吻合困难，作为血管移植物在临床上仍不普及。 3全动脉化CABG(TAMR) BIMAs和RA作为动脉血管移植物有良好的临床效果，促进了TAMR的进一步发展。一项回顾性的256 例TAMR的报道中，皿管移植物为BIMAS和RGEA，术后7年生存率为91％，无心肌梗塞事件为97％，无 再次介入性治疗事件为95％。这组报道和既往的在搭桥手术中应用2支以上动脉桥的报道结果是一致的。 更为重要的是，TAMR使术后无心绞痛事件达85％，明显优于应用l～2支动脉桥的患者。在解释这些差 异时，应注意到在不同报道中由于病人的资料、病程长短、伴发疾病和入选标准不同，其结果也会有 出入。 Muneretto比较了在70岁以上患者中，采用TAMR和常规CABG的临床效果。该研究为随机和前瞻性， 病人的分组、心功能情况和主要的伴发疾病均有可比性。住院指标如死亡率、ICU时间、机械辅助通 气时间和主要并发症在两组间无差异性，但常规CABG的下肢伤口感染率要高，而TAMR组无肢体切口感 染情况。术后15个月，TAMR组在通畅率、避免重大心梗事件和缓解心绞痛等临床指标上明显优于常规 CABG组。这说明了TAMR既有很好的近、中期效果，又有很好的理论上的远期效果。 尽管TAMR有很多优点，但长期效果仍有待长期、随机和多中心的临床研究来证实。无论如何，在 临床上手术策略的变化、不同动脉桥材料的应用，如宽蒂、半裸、全裸和游离的IMA，复合动脉桥， 如“T’’或“丌”形桥，以及靶血管的情况，对TAMR手术后的效果都有很大的影响。全动脉血管移 13 中国医师协会心血管外科医师分会第二届年会 植物的再血管化和非体外循环搭桥(0ff—Pump)技术的联合应用，使主动脉“不接触”操作技术成 为可能，可以大大地降低因动脉粥样硬化所导致的病人脑卒中的发生危险。 4小结 cABG在发达国家是心脏外科的常规手术，也是目前我国心脏外科急待发展的常规手术项目之一。 CABG在手术技术上和患者病情上皆因人而异，所以很难将手术后移植物通畅率和临床效果的好与差，简 单地归咎于血管移植物的选择上。外科医师个人手术技术上的差异性意味着有必要进行多中心或多医生背 景的临床研究。目前，冠脉搭桥血管移植物优缺点的评价，依然采用回顾性观察研究方法以及临床效果 和通畅率等指标来进行评判。采用良好的、随机的、对比性、前瞻性和多中心的临床研究，评价 不同血管移植物的优缺点及其和靶血管的关系是目前的研究热点；有关的临床研究正在进行中，期望在 不久的将来有指导性的结论可以应用于临床。非体外循环搭桥手术技术和基于复合动脉移植物的TAMR技 术的联合应用，在减少脑部并发症的同时，能够取得最优和最大化的冠脉搭桥手术后血管桥移植物长期 通畅的临床效果，是今后冠脉搭桥手术技术的发展方向。 g．全动脉化冠状动脉旁路手术(TAMR)和 非体外循环冠状动脉旁路手术(OPCAB) 刘志勇 李旭东李鸿雁王洪斌堵俊杰王玉华周建明 东南大学附属中大医院心胸外科南京210009 全动脉化冠状动脉旁路手术(TAMR)和非体外循环冠状动脉旁路手术(OPCAB)是冠脉外科近年来 的主要发展方向。从2001年4月至2005年12月，我们联合应用这两种手术技术为86例冠心病人实施了 全动脉化非体外循环冠脉旁路手术，临床效果良好，报道如下。 1．资料和方法 (1)临床资料；86例患者均为男性，年龄46岁～65岁，平均52．6岁；冠脉病变情况：单支病 变8例，两支病变22例，三支病变56例，其中左主干病变18例。伴随高血压病52例，糖尿病28例， 不稳定型心绞痛25例。术前用改良A1len试验及经皮指脉氧饱和度测试证实前臂及手掌的血运交通良好。 (2)手术方法：胸骨正中切口，尽可能在胸膜外完成左乳内动脉(LIMA)的游离，根据搭桥支 数以及否伴有糖尿病决定是否获取右乳内动脉(RIMA)。对糖尿病患者不取RIMA，避免术后发生胸骨 愈合不良。本组86例均采取LIMA，其中29例同时取RIMA，72例取左侧桡动脉(RA)，6例因左侧 Allell试验阳性而取右侧RA。在乳内动脉(IMA)将要获取完毕时予以半量肝素化(1～1．5mg／kg)， 维持激活凝血时间(ACT)大于300秒，每20分钟复查一次。采用OPCAB手术技术，首先显露前降支 (LAD)并放置心表固定器(GenzYme 及CTS)。按LAD、回旋支(0M)、对角支(Diag)、右冠 脉(RCA)或后降支(PD)的顺序进行远端吻合。所有远端吻合口做完后，控制性降压，部分钳夹 主动脉前壁，完成近端吻合口的吻合。最后用鱼精蛋白中和肝素，放置引流管，常规关胸。术后当日 应用硫氮卓酮0．15ug／kg／mil"1，次日口服硫氮卓酮30mg／次，每日3次，维持6个月。 2结果 术中搭桥2"--5根，平均3．3根。平均手术时间(切皮至缝皮)126．2分钟。8例采用LIMA序贯吻 合，58例应用RA做序贯吻合，18例RIMA吻合于RCA，11例RIMA吻合于Diag，其中7例为游离桥，12 例采用复合动脉桥“T”或“Y”的远端吻合方式。术后机械辅助通气时间4．6小时，ICU监护时间l6 小时，术后24小时平均引流量410ml。平均住院时间9．2天(6～16天)。16例患者术后有左前臂和 14 冠脉搭桥手术中血管移植物的选择——循证医学的证据 作者： 刘志勇 作者单位： 东南大学附属中大医院心胸外科,南京,210009 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Conference_6140622.aspx