连续血流动力学微创监测

1 连续血流动力学 微创监测 2010 通常低血容量时，最早出现变化的指 标是？ A. B. C. D. 以上都是 测测CVPCVP 计尿器  常见的医疗急症  任何形式的低血容量都会威胁细胞的 氧供  危险与低血容量的程度和持续时间成 正比 低血容量 低血容量造成的后果  组织器官的灌注不足  组织细胞的缺血缺氧 低血容量性休克（Hypovolemic Shock）  由于存在代偿机制，低血容量≠低血容量性休克 低血容量可分为三期： 隐性代偿期 显性代偿期 显性失代偿期 低血容量（（HypovolemiaHypovolemia）） 低血容量(失血)时的代偿机制和体液转移 1. 血流重新分布（有利亦有害） 皮肤, 骨骼肌, 肾, 肠 心, 脑 （肾脏血流灌注不良，首当其冲） 2. 组织间液 血管内（自体输液） 组织间隙白蛋白(经淋巴管) 血管内 3. 长时间持续低血压,细胞膜Na+-K+-ATP酶活性↓ 组织间液 细胞内（细胞水肿） 2  循环血量减少但生命体征没有改变 例如：献血1 单位  在临床实践中很常见 低血容量隐性代偿期  体征和症状：  口渴  反应力下降  尿液浓缩  尿钠减少 低血容量隐性代偿期  代偿机制，保障“重要脏器”的血供  通过临床检查可以发现  血压能够维持  引起术后并发症和死亡的最为常见 但又可避免的因素 低血容量显性代偿期  嗜睡和意识模糊  心动过速  脉压增宽  皮肤湿冷 （手，脚）  少尿  呼吸急促  代谢性酸中毒 低血容量显性代偿期 激活炎性通路激活炎性通路 细菌及内毒素转移细菌及内毒素转移 肠道粘膜细菌屏障崩溃肠道粘膜细菌屏障崩溃 组织灌注不足组织灌注不足 循环血量减少循环血量减少 多器官衰竭多器官衰竭 I Hate Being Dry!!I Hate Being Dry!! 低血容量低血容量 死亡死亡 液体复苏的目标 维持循环容量 保持血氧携带能力 恢复正常凝血状态和内环境稳定 纠正休克 3 立即、迅速补充恢复血容量(扩容治 疗)，保证良好的组织血流灌注，是处理 低血容量和低血容量性休克的关键措施。 低血容量性休克的紧急扩容治疗称 为“液体复苏”（Fluid Resuscitation）。 测测CVPCVP 计尿器 临床综合判断血容量临床综合判断血容量方法 实际临床工作中，一个危重病人 （肾功能正常）而言，少尿的原因可 能是？ A. 有效循环血量不足 B. 心功能衰竭 C. 腹腔内高压 D. 机械通气 影响我们对危重病人血流动力学评估 的因素  ×××，女，71岁。P175 ××× 。  “发现下腹包块、伴腹痛、腹张1个月”于05- 11-26入院。 既往无 心脏病、糖尿病史。  入院体查：P 88 bpm. BP 165/88 mmHg 辅助检查： 肠镜：乙状结肠癌。 心电图：正常 腹平片：机械性肠梗阻 4 05-11-30 14：15 因腹胀加重急诊手术  术式：乙状结肠癌姑息切除、降结肠造瘘、右卵巢囊 肿切除、胃造瘘术。  术中：出血200ml 尿量 150ml(2小时55分）输注平衡 液1000ml 羟乙基淀粉1500ml。  术后：18:00转入ICU。 入ICU后 T 37.5℃ HR 135 次/分 BP 134 / 69 mmHg。 尿量：60 ~ 80 ml/h CVP 8 mmHg Hb 10.2 g/dl 膀胱压 15 cmH2O。 PH 7.45 PO2 90.3 mmHg 体温在38度左右波动 术后第一天情况  Hb 10.2 g/dl  PH 7.49 PO2 90.3 mmHg  膀胱压 25 cmH2O。 术后为何HR加快？ A. 心功能不全 B. 血容量不足 C. 感染并贫血 D. 腹腔间室综合征 补液试验：2小时补液3000ml，HR134 98次/分 8 8 7 7 10 mmHg CVP 50300150/86151323 8 . 4 11:00 95400150/87141243 8 . 1 12:00 110600160/92181183 8 . 1 13:00 600 / ml/h 入量 ml/hmmHg次/分次/分° C 115 134 P 19 19 R 98162/833 8 . 3 10:00 135158/90314:00 尿量BPT 5 回顾病史： 1.术中切开肠管后吸引出4000ml肠内容物。 2.术后腹胀明显下降，测膀胱压（腹内压）为 15cmH2O,尿量明显增多。 危重病人病情复杂， 普通监测 指标如CVP、尿量受干扰因素多。 更进一步的血流动力学和氧动力学监测可以更 早的发现疾病状况，并给予更早的诊断和治疗。 血流动力学与氧代谢动力学发展 经食管多普勒监测 多普勒探头位于食管中段  SV  CO  FTc  PV  SD HemoSonic® 经食管多普勒 部分部分 COCO22 重复吸入重复吸入 6 锂稀释锂稀释 胃粘膜酸度仪胃粘膜酸度仪 心输出量心输出量 FloTrac 传感器 (动脉导管) 血液动力学监测 多学科治疗 监测手段：从单一监测手段：从单一 综合综合 检测指标：从间断检测指标：从间断 同步、连续、实时、多参数同步、连续、实时、多参数 7 氧动力学概念及临床意义  氧动力学是研究心血管系统血液提供的营养储备能力, 它是向组织输送氧和养料,去除二氧化碳和其他一些代 谢产物，协调心血管系统所有单元(静脉系统、右心、 肺血管系统、左心、动脉系统和血液) 的工作。  在病人症状及体征发生变化之前,即可发现氧动力学 改变。  可以实际反映心脏储备及代偿功能，是研究(体/肺)循 环中心内储备所引起的一系列生理病理变化。 氧动力学监测  氧为生命活动所必需。为维持正常器官功能，机体必 需维持充分氧供和有效氧利用。  氧在体内没有储存。任何疾病都必定会影响组织对氧 的供给与利用,使氧代谢动力学指标最早发生改变。  任何疾病的发生与发展,都是首先发生组织器官代谢与 功能的改变,而氧代谢的变化则是功能变化的一个敏感 的指标。 预示着需要监测 氧动力学指标的真正原因。 氧动力学监测  循环系统的根本功能是向外周组织细胞输送足 够氧以满足其代谢需要。  因此，观察氧供与氧需是否平衡无疑是了解循 环状态的更为深入的监测，并对治疗提出了更 高的。  这种认识是近年循环监测和治疗上的又一项有 突出意义的巨大进步。 预示着需要监测 氧动力学指标的真正原因。  氧动力学监测： 氧在体内没有储存 任何疾病都必定会影响组织对氧的供 给与利用，尤其是心脏 氧代谢动力学指标最早发生改变 心血管疾病的氧动力学改变最早出现， 预示着监测氧动力学的重要意义： 更早发现，更早诊断，更早治疗。 心血管系统组织缺氧  可分为四类  低O2血症缺O2；  循环性缺O2；  贫血性缺O2；  组织细胞性缺O2 （心内膜比心外膜更容易缺氧） 心肌组织能量代谢  心肌组织能量代谢是心脏功能的一个重要方面，也是 目前心脏功能研究中的一个重点领域。  心脏功能的改变往往与心肌组织能量代谢的改变相伴 随,出现心肌氧消耗是由于脂肪酸氧化、乳酸代谢等 一系列改变后的症状和指标,且较心电图、心脏形态 结构变化更为敏感。  有关心肌细胞能量代谢的研究,无论在心力衰竭的基 础研究方面,还是临床应用研究方面,都具有十分重要 的意义。 8 氧代谢基本概念 氧运输的3个过程  氧经肺泡-毛细血管弥散 入血  氧合血经循环到组织细 胞摄取  还原的静脉血回流 相关的氧代谢主要指标  氧输送DO2  氧耗VO2  氧摄取率O2ER  动-静脉氧差A-V diff.  氧输送系数DO2c  混合静脉氧饱和度SvO2 SvO2 CO Hgb SaO2 VO2 氧气的输送和消耗发生改变时， SvO2是一个总的参考指标。 Baraka et al. J 心脏手术麻醉 4:35-8, 1990 SvO2 反映了氧的供需关系的总平衡  SvO2 同体温呈反向相关  正常体温时, SvO2 明显地因灌注量(2.4 L/min/m2)和红细胞压积(20%)的改变而改变 SvO2 混合静脉血氧饱和度 是反映机体氧供需平衡的重要指标。 SvO22  心输出量  血氧饱和度 血红蛋白  氧耗  SvO22  组织输氧  氧耗  组织对氧摄取  心内左至右分流 SvO2的临床运用 败血症 体温过高，疼痛 颤栗，癫痫发作 需氧量 血容量不足，休克 心律不齐  Co 缺氧，抽痰法抽吸术 SaO2 贫血，出血 血红蛋白  氧输送低 SvO2 药物性瘫痪 麻醉 低体温 需氧量 氧过多  用力吸氧量 氧输送高 SvO2 正 常 值 VO2 = CO X (CaO2 - CvO2) x 10 = CO x Hb X 13.8 X (SaO2 - SvO2) = 230-250 ml O2/min Extraction = 250/1000 ml O2 = 25% DO2 = 1005 ml/O2/minDO2 = 775 ml O2/min SaO2 = 95-98%SvO2 = 60-80% PaO2 = 80-100 mm HgPvO2 = 35-45 mm Hg CaO2 = 20.1 vol%CvO2 = 15.5 vol% 动脉血混合静脉血 9 SvO2 的临床价值  SvO260%,一般均伴有机体氧代谢障碍。近年来,人们越来越重视氧代谢的检测,是判断病人心血管功能的重要方面,也 已成为治疗中的重要一环。  在疾病过程中,SvO2的变化就反映CO、VO2、Hb全身代谢的变化,而在心血管病人处理过程中,上述四个因素的变化往往 是迅速和剧烈的。  临床观测证明, SvO2的改变与病人症状的改善相平行,其升和降多发生在 CO、 MAP、HR、PAP及SVR改变之前，用于 评价对病人的处理是否妥当,预测病人的预后。 微创测心排  通过测定CO、CI的变化， 间接判断血容量。 SVmax - SVminSVV = SVmean 每搏量变异率计算 结论 通过脉搏轮廓 连续、即时的每搏量 变异率可以预测容量治疗的反应，使得 即时评估心脏手术患者术后对扩容治疗 的血流动力学反应成为可能 Pinsky MR, Vincent JL. Crit Care Med 2005, 33:1119-1122. (CEDV)(CEDV) 复苏至平均动脉压>65mmHg 不需要采取措施 氧疗,增加呼吸末正压 低氧血症 输血 多巴酚丁胺 血容量不足 血红蛋白 贫血 心肌功能障碍 心输出量 镇痛镇静 应激,焦虑,疼痛 补掖 高 低 低 正常 增加氧气浓度 高 低 肺动脉压力 在创伤患者中使用目标指导的液体策略 0 10 20 30 40 50 60 70 Death Organ Failure Sepsis ICU Stay Hospital Stay 优化 没有优化 Velmahos et al. Ann Surg 2000;232:409-18 * * p<0.01 * * * % Days 10 总结  低血容量非常常见但可以避免  基于流量的血液动力学监测比基于压力的血液动 力学监测更为敏感  不依赖CO、处理患者的血液动力学问题就好像在 没有高度表的条件下驾驶飞机  目标指导下的体液复苏可以改善患者的转归 血流动力学监测 氧动力学异常 心输出量变化 CVP 、PAP下降 尿量减少 血压、脉搏、皮肤 意识障碍 血容量减低