胆道疾病

null胆道疾病 Biliary Tract Disease胆道疾病 Biliary Tract Disease胆道系统的应用解剖胆道系统的应用解剖肝内胆管肝内胆管起程 Glisson鞘 各级胆管肝外胆道（一）肝外胆道（一）左右肝管和肝总管: 肝总管直径0.4~0.6cm,长2~4cm。有6～10％的副右肝管解剖变异。副右肝管解剖变异副右肝管解剖变异肝外胆道（二）肝外胆道（二）胆总管(Common Bile Duct CBD)：肝总管与胆囊管汇合成胆总管。长7～9cm，直径0.6~0.8cm。 直径大于1cm为病理情况。 胆总管分四段：每段的名称及特点。共同通道，Vater壶腹，oddi括约肌，作用。胆总管起止、分段胆总管起止、分段十二指肠乳头(Duodenal papilla)十二指肠乳头(Duodenal papilla)Vater壶腹、 oddi括约肌Vater壶腹、 oddi括约肌胆总管下端与胰管的关系胆总管下端与胰管的关系肝外胆道（三）肝外胆道（三）胆囊：形状，大小，Hartmann袋及意义。 胆囊管：直径，Heister瓣及作用，胆囊管和肝总管汇合的变异胆囊管和肝总管汇合的变异 胆囊管和肝总管汇合的变异 肝外胆道（四）肝外胆道（四）胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。肝外胆道（五）肝外胆道（五）肝十二指肠韧带的解剖胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的分泌成分和功能：800～1200ml 胆汁分泌的调节：神经、激素 胆汁的代谢：胆固醇在胆汁中的溶解和析出。胆固醇结石和胆色素结石形成的区别。胆道压力的调节胆道压力的调节胆总管内压：12cmH2o，胆管梗阻时胆管内压超过胆汁分泌压可导致胆血反流。胆囊的生理功能胆囊的生理功能浓缩储存胆汁： 排出胆汁： 分泌功能：病理情况，白胆汁胆道系统的特殊检查胆道系统的特殊检查B超 B超 首选方法，无创伤 诊断胆道结石的准确率 特征性显像图 根据胆总管直径鉴别黄疸 协助诊断其它胆道疾病放射学检查放射学检查腹部平片 口服胆囊造影 静脉胆道造影CT CT 仅次于B超的次选方法 显示胆总管下端病变优越性 对肝胆胰占位病变判断准确 胆囊结石胆囊结石胆囊癌胆囊癌胆囊息肉胆囊息肉胆管癌胆管癌MRIMRI胆囊结石胆囊结石胆总管结石胆总管结石胆总管结石胆总管结石胆道肿瘤胆道肿瘤内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 较复杂的内镜技术 。 直观十二指肠乳头 。 清晰的“胆道树”图像，发现病变 。 进一步拓展应用，ENBD、ERPD、ERBD、EST 。 副作用。 经皮肝穿刺胆道造影(PTC) 经皮肝穿刺胆道造影(PTC) 诊断阻黄最有价值 PTCD 创伤性操作 术中术后胆管造影 术中术后胆管造影 术中术后胆管造影术中术后胆管造影术中术后胆管造影术中术后胆管造影术中术后胆道镜 术中术后胆道镜 其他检查其他检查核素扫描检查 十二指肠引流胆石病胆石病Cholelithiasis胆石病的一般问题胆石病的一般问题胆石病的好发因素 ：肥胖、四十岁以上、女性、多产次和有家族史 胆石的分类 ：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石 胆石的分布 ：  胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石 胆囊结石 （Gallstone)胆囊结石 （Gallstone)临床表现 ：一般无症状，或消化不良，梗阻症状，胆绞痛，腰背放射，Murphy症 诊断 ：典型症状和B超 治疗 ：手术原则 ，经腹胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术，其他治疗效果不佳。手术中胆总管探查指征 手术中胆总管探查指征 证实或高度怀疑胆总管梗阻。 术中证实胆总管有病变。 胆囊结石较小，有可能进入胆总管。 尽量避免阴性探查肝外胆管结石 肝外胆管结石 临床表现：一般无症状或仅有上腹不适。胆管梗阻，继发胆管炎，可出现Charcot三联征 ：腹痛、寒战高热、黄疸。体征。 辅助检查 ：血常规、肝功能、B超、CT、ERCP、PTC、MRCP 治疗原则：取尽结石、解除胆道梗阻、保持胆汁引流通畅。肝外胆管结石常用手术方式肝外胆管结石常用手术方式胆总管切开取石、T管引流术：T管的安置、术后护理及T管拔除的指征。 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术（ERCP+EST）胆道感染胆道感染急性胆囊炎 （一）急性胆囊炎 （一）病因 ：1）胆囊管梗阻、结石、扭曲等 ；2）致病菌入侵，革兰氏阴性大肠杆菌 ；3）手术创伤、化学刺激 。 临床表现 ： 症状：1)诱因 2)好发时间 3)典型的疼痛 4)放射痛 5)消化道症状。 体征：1)右上腹压痛 2)Murphy症阳性 3)肿大的胆囊 。急性胆囊炎 （二）急性胆囊炎 （二）诊断： 典型的症状、B超 鉴别诊断 ： 胃十二指、 肝 、阑尾 治疗 ： 手术和非手术 手术方式：胆囊切除术、胆囊造口术 胆囊切除术胆囊切除术急性梗阻性化脓性胆管炎 （一）急性梗阻性化脓性胆管炎 （一）病因：梗阻/化脓 结石、肿瘤 致病菌 混合感染 病理：梗阻---胆管压力升高---同时细菌侵入繁殖---胆管壁炎症溃疡、胆管内脓性胆汁、细菌逆行入肝---肝脓肿---肝内到全身体循环---内毒素脓毒症---感染性休克---多器官功能衰竭 急性梗阻性化脓性胆管炎 （二）急性梗阻性化脓性胆管炎 （二）临床表现：Reynold五联征=Charcot三联征+休克+精神症状 治疗： 治疗原则：紧急手术、解除梗阻、减压引流 手术方式: 胆道探查+T管引流术 其他方法： PTCD ENBD胆总管切开取石术胆总管切开取石术胆道疾病的常见并发症胆道疾病的常见并发症胆囊穿孔 胆道出血 胆管炎性狭窄 胆源性肝脓肿胆道疾病的常见并发症：穿孔、内瘘、胆石性肠梗阻、术后综合征、肝脓肿胆道疾病的常见并发症：穿孔、内瘘、胆石性肠梗阻、术后综合征、肝脓肿胆道肿瘤胆道肿瘤胆囊息肉 胆囊息肉 非肿瘤性息肉： 炎性、胆固醇性、腺肌增生 肿瘤性息肉： 腺瘤 手术参考依据：大小、形状、数目、部位、症状 胆囊癌胆囊癌胆道系统最常见的恶性肿瘤 Nevin分期：1期：粘膜内原位癌。2期：侵犯粘膜和肌层。3期：侵犯胆囊壁全层。4期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移。5期：侵及肝脏或转移至其他脏器。 临床表现不特异 1期单纯胆囊切除术，2、3、4期胆囊癌根治性切除，晚期姑息手术。 预后差，重在预防。胆管癌胆管癌指左右肝管至胆总管的肝外胆管癌。 进行性黄疸是早期和主要临床表现。 部分患者可触及肿大的胆囊。 不同部位的肿瘤采取不同的手术方式。练习题练习题名词解释 1.胆囊三角（Calot三角） 2.白胆汁 3.Mirizzi综合征 4.Charcot三联征 5.Reynold五联征练习题练习题简答题： 1.胆道疾病的特殊检查 2.胆囊结石的手术指征 3.胆总管探查指征 4.肝外胆管结石的治疗原则及手术方法 5.急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现、治疗原则及治疗方法 6.拔除T管的注意事项