吴茱萸汤证

吴茱萸汤证“探秘” 吴茱萸汤证“探秘”   周益新 山西大同市基建职工医院  吴茱萸汤证，在《伤寒论》中凡三见，一见于阳明篇243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。”一见于少阴篇309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”一见于厥阴篇378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”自古及今，大多注家均随文释义，认为吴茱萸汤可统治阳阴、少阴、厥阴之证，清·汪昂《汤头歌诀》中更简明扼要、提纲挈领地概括为“阳明寒呕少阴利，厥阴头痛皆能保。”影响所及，现代五版教材《方剂学》中吴茱萸汤的“主治”也列为：“1.胃中虚寒，食谷欲呕，胸脯满闷，或胃脘痛，吞酸嘈杂。2.厥阴头痛，干呕吐涎沫。3.少阴吐利，手足逆冷，烦躁欲死。”如此诠释似乎极有理致，颇得要领，但细思之，纯属附会，既有悖于《伤寒论》的精神，亦不符合临床实际，值得进一步探究。  众所周知，《伤寒论》是一部阐述辨证论治的临床医藉，即以某一有效方剂的适应证候为，分析临床证候，探索其病机及治疗法则。所谓辨证论治的关键在于病机，即针对病机确定治法和选用方药，也就是说，一首方剂只能符合一个相同的病机才能取效，否则不仅不会有效，还会导致病变增重或发生其他变证。中医学固然有“异病同治”的特点，但其根本是临床现不同而病机相同。阳明虚寒、少阴阳衰、厥阴寒甚三者的机理根本不同，用一吴茱萸汤治疗，显然不符合辨证论治思想。  对于378条，其病机为厥阴肝胃虚寒，浊阴上逆。肝寒犯胃，冒失和降，其气上逆则干呕，胃阳不布，产生涎沫，随浊气上逆而吐出；肝经寒邪循经脉上冲巅顶则头痛，故用吴茱萸汤温降肝胃，泄浊通阳。其为厥阴病正治之方，各家看法基本一致，勿需赘述。  243条，一般认为本条之病机是阳明胃中虚寒，不能蒸化水谷，寒饮内生，冒失和降，则“食谷欲呕”、“饮水则哕”(226条)。然果属阳明胃中虚寒，胃气上逆，则宜理中汤温中祛寒，寒甚加附子温而散之，呕哕甚加丁香、寇仁温而降之：若中阳不足，寒饮内盛之干呕吐逆，吐涎沫，又可用半夏干姜散温中散寒，降逆止呕；若中阳式微、阴寒内盛之呕吐、腹痛，又宜用大建中汤温建中阳、补虚散寒。何以径用厥阴之方吴茱萸汤呢?则243条绝非单纯的阳明胃中虚寒证。用吴茱萸汤，必与厥阴肝经有关。诚如清·沈明宗《伤寒六经辨证治法·卷四》所说：“食谷欲呕，虽属阳明，恐挟肝经逆胃所致，先以吴茱萸温肝，下逆而探之，若得汤反剧，则非厥阴之呕，乃少阳或太阳之邪传入阳明腑病之呕，为属上焦也。”清.周扬俊《伤寒论三注·卷四》也说：“然则仲景立吴茱萸汤，本以治厥阴病，乃于阳明之食谷欲呕亦用之何哉?盖脾胃既虚，则阳退而阴寒独盛，与辛热之气相宜。况土虚则木必乘，乘则不下泄，必上逆，自然之理也，然后知未得谷前已具上逆之势，况谷入而望其安胃耶。”沈氏认为本证为“挟厥阴肝经逆胃而致”，周氏认为本证是“土虚则木必乘”，皆切中病机，要言不烦。可见本条的病机为肝胃虚寒或胃气虚寒，木来克土，乃厥阴与阳明合病，绝非单纯的阳明胃中虚寒证。  再观309条，一般认为本条是寒中少阴，阳虚阴盛、正邪剧争的证治。阳气虚弱，阴寒内盛，则见呕吐、下利、手足逆冷：而“烦躁欲死”，标志着阴邪虽然很盛，但阳气尚能与之剧争，不同于阴盛阳亡。然果为少阴病，则心肾两虚，阳气衰微，温煦推动之力不足，阴寒内盛，阳气绝对无力与阴相争，故出现呕吐、下利清谷、手足厥冷之证，何况更出现“烦躁欲死”，险象环生，296条明言“少阴病，吐利燥烦，四逆者死”，此时用四逆汤、通脉四逆辈急温之犹恐不及，难保十全，区区一吴茱萸汤能当之乎?一般阳虚之证，即使太阴证，脾阳虚弱，寒湿停滞，出现下利清谷，犹用理中汤加附子，或径用四逆汤补火生土，何况阳气衰微的少阴证乎?故本条所述绝非少阴证。清·沈明宗《伤寒六经辨证治法·卷七》尝言：“此少阴并挟厥阴而乘胃也。少阴邪盛，淫溢于肝，肝肾之邪协逆胃中，逼迫水谷下奔，阳微不能固摄，故上吐下利而手足厥冷。然肝为将军之官，是被肾阴逼迫，则阳神飞越，燥急不宁，此乃阳欲上脱，阴欲下脱，故烦躁欲死。但无自汗，正在欲脱未脱之际，还可追阳反宅，故用吴茱萸汤专驱肝肾之寒而下逆气，人参、姜、枣温胃补中，俾正气得补而寒气散，吐利烦躁即止矣。”沈氏谓本证病机为“少阴并挟厥阴而乘胃也，”已认识与厥阴关系密切，颇有见地，其分析上吐下利而手足逆冷及方药之作用，亦皆言之成理，只是尚未脱离“少阴病”之囿，尤其是对“烦躁欲死”的解释，更与少阴病阳衰阴盛，阴阳离决混为一谈。清·吴谦《医宗金鉴》中曰：“名曰少阴病，主厥阴药者，以少阴、厥阴多合病，证同情异而治别也。少阴有吐利，厥阴亦有吐利，少阴有厥逆，厥阴亦有厥逆，少阴有烦躁，厥阴亦有烦躁，此合病而证同者也。少阴之厥有微甚，厥阴之厥有寒热，少阴之烦躁则多躁，厥阴之烦躁则多烦。盖少阴之病多阴盛格阳，故主以四逆之姜附，逐阴以回阳也。厥阴之病多阴盛郁阳，故主以吴茱萸汤之辛热，迅散以通阳也，此情异而治别者也。今吐而不吐蛔，手足厥冷，故主以少阴病名之也。盖厥冷不过肘膝，多烦而躁欲死，故属厥阴主治也，所以不用四逆汤而用吴茱萸汤也。”吴氏论述说理透辟，理明词达，卓有见识。“名曰少阴病，主厥阴药”是“证同情异而治别”，名列少阴病，是症状相同，但病机相异，而治法有别。明确提出本条“属厥阴病主治也”，极有见地。  事实上，据临床所见，吴茱萸汤证之“烦躁欲死”，为患者心下痞满、胃脘不适殊甚，痛苦不堪，并非死证，是由于寒着厥阴，脾胃虚寒，气血郁阻不通所致，即《金鉴》所谓“阴盛郁阳”。对此，日·矢数道明《临床应用汉方处方解说》引力冢敬节《汉方治疗实际》言：“发作时诊察之，主诉心下部臌满，胃不适者甚多，称为中医之‘心下逆满’证，这也是此方重要之目标。又发作时，是厥冷甚，脉有沉迟之象。另伴有一种烦躁状态，坐卧不安，起居苦闷，发生剧烈呕吐时，常不休止。”矢数先生还引用目黑道琢《餐英馆治疗杂话》更对此方证与四逆汤证作了详细的鉴别，对深入领会吴茱萸汤证很有帮助，其说此方“虽与四逆汤证相同。然四逆汤证，有吐利而元气飞越，手足厥冷，烦躁为元阳之气(元气之根本)欲脱之故，手足之厥冷有自下焦冷起之倾向。且腹软而心下无阻塞也。吴茱萸汤之指征，虽云手足厥冷，然不恶冷，且由手指之表冷起。四逆之阴证，自指之里冷起。此阴证与阳证有厥冷之区别。又吴茱萸汤证，必有心下痞塞而烦躁者，而且因痞塞气血往来受阻，以致手足厥冷。此证《伤寒论》虽未论脉。然两证之脉，当绝或沉微、沉细之类。……以吴茱萸汤之苦味，通心下痞塞，则阴阳平衡谐调，烦躁已，厥冷回。只宜以心下痞塞为标准，应以手足指、趾之表冷起为目的。此证，若粘汗出，而阳脱者，非附子不治。若有薄汗者，则宜吴茱萸汤。”要之，309条证之病机仍为寒入厥阴肝经，侵脾犯胃。脾胃虚寒。升降失常所致，侵脾则不能升清而下利，犯胃则不能纳降而呕吐，肝胃虚寒，疏泄失职、升降失常，气血郁阻不通，则手足逆冷，烦躁欲死，故用吴茱萸汤暖肝、温胃、散寒、益气，降逆，毋需用四逆汤回阳救逆。  历来注家之所以错误地理解经文，是拘于文中“属阳明”，“少阴病”之名称，先入为主、印定眼目，不知变通。《伤寒论》是一部综合辨证的专，阐常述变是其基本特征，不但要辨简单的证候，而且要辨复杂的疑似的证候。论中的内容言变多而言常少，对于常规的如六经病的主证主方论述不多，绝大部分是探讨非典型的、证情疑似的，病势不定的复杂证候，通过这些复杂病情的反复论证，具体分析，从而揭示诊察的规律和，因此研读《伤寒论》必须知常达变，前后对勘，互相比较，反复推敲。掌握了证之常，辨证才有大法在胸，但忽视了证之变，论治则难以圆活灵通。知常者易，达变者难。明乎此，反观《伤寒论》中冠以某经病，并非定是某经病，有时是为了鉴别诊断而言之，相反有些散见于其他病篇的条文，虽然未以某经病冠首，实际上是某经病，这是仲师惯用的章法体例之一，研读时不能机械地理解，死于句下。对此当代名家裘沛然先生在《壶天散墨·伤寒论研究》一文中曾有精辟的论述：“大论体裁，凡列入某一经篇内的各项条文，不问为本经或别经的病，都冠以本经的病名，论中除极少数条文可能是错简之外，其余悉遵此例。如‘阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之’此本柴胡证，以潮热似阳明，故列入此篇，即冠以阳明病三字。‘少阴病，自利清水，色纯清，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。’此阳明病，为有自利清水疑似少阴处，故置于少阴篇，照例称少阴病。这种体例，是仲景为鉴别诊断而设，注家不谙此例，往往以臆测附会。”同样的道理，243条以“食谷欲呕”为肝寒犯冒，似阳明胃中寒逆，故入阳明篇，而曰“属阳明也”；309条以“吐利、手足逆冷，烦躁欲死”似少阴阳衰阴盛、阴阳离决之证，故列入少阴篇，而冠以“少阴病”。  总之，上述三条经文虽涉及阳明、少阴、厥阴三篇，分见于三处，以六经来分，部属于厥阴病，决不是阳明病，少阴病，其病机是一致的，虽每一条都有各自的特点。吴茱萸汤实际上为厥阴肝经主方，主要针对厥阴肝经虚寒病变而设，但由于肝木与脾胃的关系密切，其为病常相互影响，肝寒内盛，最易侵脾犯胃，侵脾则利，犯胃则呕，肝寒为本，胃  (脾)寒为标，治疗上肝胃(脾)同治；在温肝的同时，兼顾脾胃，治肝为主，治胃为辅，故均施以吴茱萸汤。诚如清·周岩《本草思辨录》所说：“吴茱萸……能入肝伸阳戢阴而辟寒邪，味辛则升，苦则降：辛能散，苦能坚，亦升亦降，亦散亦坚；故上不至极上，下不至极下，第为辟肝中之寒邪而已。”“虽然有呕吐主以吴茱萸汤，而曰阳明病少阴病者，人必谓与厥阴无与矣，而不知实厥阴病现于阳明少阴也。何以言之?食谷欲呕者，肝受寒邪，上攻其胃。不食谷则肝气犹舒，食谷则肝不能容而欲呕。与胃虚之有胃反迥殊，故非吴茱萸汤不治。夫肝邪上攻则胃病，为木乘土，下迫则肾病，为子传母，迨子传母，则吐利交作而不止一吐矣。少阴自病，下利己耳，未必兼吐；吐而利矣，未兼逆冷烦躁；吐利而且手足冷烦躁欲死，非肝邪盛极而何。此时疗止，舍吴茱萸汤亦无别法也。”周氏之说，除“下迫则肾病，为子传母”可商外，基本可从。如此解释方符合仲师原意，也切合临床实践际，临证应用具有较强的针对性。  肝阳有温煦、升发、条畅的生理功能，“肝阳常有余”，但亦有不足之时。肝阳虚则会出现一系列相关症状，涉及多个脏腑组织，治疗当宜温补肝阳、酸敛肝阳、疏肝柔肝、散寒止痛之法。 关键词：肝阳；肝阳虚；肝阳常有余 中图分类号：R223.11 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2007)12-2585-02 “阴阳者，万物之纲纪，”万物皆分阴阳，阴阳是贯穿一切事物的两个方面。五脏六腑亦分阴阳，脏为阴，腑为阳，肝属阴，为阴中之阳。阴阳既是相互对立制约的又是相互转化互根互用的，还有消长平衡之特性，只有“阴平阳秘”，才能“精神乃治。有阴虚就有阳虚，但是就肝而言，长期以来，中医学一般不言肝阳虚，对肝虚之辨治多独重阴虚血亏而略于阳虚。甚至有学者提出“肝无阳虚证”之说。景岳指出“阳非有余”，“阴阳二气，最不宜偏，不偏则气和而生物，偏则气乖而杀物。《内经》云：“百病之生，皆有虚实”，肝自不能例外。肝阳虚是客观存在，不容忽视”。 1.肝阳有虚 金元时代滋阴降火派创始人朱丹溪提出了“气有余，便是火”的理论，他认为人体总是“阳常有余，阴常不足”。所以，后世亦有“肝阳常有余，阴常不足”之说”。肝为刚脏，其气急而动，易亢易逆，又被称为“将军之官”。肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，内寄相火，易动难静，主动主升。因此，肝之为病，易于阳亢，易于动风，呈现属热属实的病理。人体气机的升降出入运动，具体体现在脏腑经络的各种功能活动中。肝气对气机的影响主要表现为升举、疏通之作用。少阳肝脏应阳升之方，行春升之令，其气以升发为顺，主人体一身阳气之升腾。由于肝气主升发之特性，决定了肝之病变以升泄太过为多见，临床多表现肝阳上亢、肝气上逆的病理变化，故前人有“肝阳常有余”之说。但是“肝阳常有余”并不等于肝阳没有不足之时，肝阳虚是客观存在的。 历代中医文献对肝阳虚的记载如下。 1.1 从病因病机论《索问·上古天真论篇》云：“丈夫七八肝气衰，筋不能动。” 《灵枢·天年》亦云：“五十岁，肝气始衰肝叶始薄，胆汁始减，目始不明”。说明肝气的盛衰与人体生命活动的强弱有密切关系。《景岳全书》云：“怒本伤肝，而悲哀亦最伤肝阳”。 1.2从症状论《灵枢·本神论》曰：“肝气虚则恐，实则怒”明确指出了肝气虚可致情志异常。汉·华佗在《华氏中藏经·论肝脏虚实寒热逆顺之法第二十二》中说：“肝虚冷则胁下疼痛，目盲臂痛，发寒热如疟状，不欲食，妇人则月水不来而气急，其脉左关上沉而弱者是也。”严用和在《济生方》中说：“夫肝者足厥阴之经……虚则生寒，寒苦胁下坚胀，时作寒热，腹满不食，悒悒不乐，如人将捕，眼生黑花，视物不明，口苦头痛，关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，喜怒悲恐，不得太息，诊其脉细而滑者，皆虚寒之候也”。《诸病源候论》指出：“肝气不足，则病目不明，两肋拘急，筋挛，不得太息，爪甲枯，面表善悲恐，如人将捕之。”明代张景岳在《求证录·真阴论》中论及肝阳虚之证：“或拘挛痛痹者，以本脏之阳虚，不能容筋也。”近代名医秦伯未在《谦斋医学讲稿》中说：“懈怠、忧郁、胆怯、头痛、麻木、四肢不温等，便是肝阳虚的证候。”《蒲辅周医疗经验》也明确指出：“肝阳虚则筋无力，恶风，善惊惕，囊冷，阴湿，饥不欲食。” 1.3从治疗论 《内经》有“肝苦急，急食甘以缓之”、“甘欲散，急食辛以散之，以辛补之，酸泻之”等记载。金元时期张元素所著《医学启源》云：“肝虚，以陈皮、生姜之类补之。”李时珍《本草纲目》指出：“肝不足补之……补气为天麻、柏子仁……”，孙一奎在《赤水玄珠》中云：“肝虚者恐惧如人将捕之之状，宜六味地黄丸加……”。清·王旭高有补肝阳之法，药用“肉桂、川椒、苁蓉”。现代名老中医蒲辅周先生主张：“肝炎阳虚亦可用附子汤、肾气丸”。 1.4从预后转归论 陈无择所著《三因极病证方论·五脏中寒证》日：“肝虚中寒，乃母子相因，弦多则吉，但紧不弦，舌卷囊缩，为不利，故使本部脉，紧如切绳。”此文从脉象来推测肝阳虚病症的预后转归。 2.肝阳的生理功能 肝主藏血和主疏泄。肝在体合筋，其华在爪；在窍为目；在志为怒；在液为泪；与胆互为表里关系。在医学领域中，将具有推动、温煦、兴奋等作用的物质和功能，统属于阳。阳气是机体脏腑功能的体现，也是脏腑功能活动的动力。因此肝阳是指肝脏所包含的具有推动、温煦、兴奋作用的一类物质，其生理功能可归纳为以下三点。 2.1温煦 肝为刚脏，内寄相火。相火是生命活动的原动力，人非此火不能有生。《素问·五常政大论篇》曰：“发生之际，是谓启陈，土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣。”元阳充达全身，外可温养皮毛，煦目明睛；内可鼓动十二经气血，使之敷布全身。肝阳虚则不能敷布气血元阳充养全身，外则目失温煦、皮毛失养；内则寒邪内生，全身机能衰退。临证可见视物昏花、目力减退、肌肤甲错，畏寒肢冷、性欲减退、阳痿、不孕、脉沉细或兼迟等症状。 2.2升发 肝主升，主动，肝气通于春，主一身升发之气，能启迪诸脏之气，司升降出入活动，升发阳气以调畅气机。《张氏医通》云：“肝脏生发之气，生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留着。”肝阳的升发功能辅助心主神明，协助肺降，资脾胃运化，助肾元气。肝之清阳内充，升发调畅，则“阳舒阴布，五化宜平”。肝气升发失常，一般表现为升发不及的肝气郁结与升发太过的肝气上逆的病理变化，并影响各脏腑的功能及精气血津液的运行输布。升发不及就会出现口苦、纳呆、抑郁寡欢、气短、倦怠、不耐劳作、内脏下垂、暖气脘痞、腹满便溏、腰膝酸软、脉无力而迟缓等症状；升发太过则会出现眩晕、痉挛、抽搐、急躁易怒、失眠头痛、目赤胁痛、吐血、衄血等症状。 2.3条畅 肝喜条达而恶抑郁，肝喜条达，是指肝木具有喜舒展宣畅的特性。《神农本草经疏·五脏苦欲补泻论》说：“扶苏条达，木之象也，升发开展，魂(肝)之用也。”肝五行属木，功善调畅气机、通利气血。正常的肝阳是使肝条畅的一种能力，保持柔和、舒畅、升发、条达，既不抑郁也不亢奋的冲和之象。肝阳虚则使肝之条畅无力，从而导致气机不畅，肝气郁遏。《类证治裁·肝气肝火肝风论治》说：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳、为胀、为呕吐、为暴怒胁痛、为胸满不食、为飧泄、为疝，皆肝气横决也。” 3.肝阳虚的病因病机及临床表现 3.1病因病机 本虚标实，寒热互见是肝阳虚的基本病机特点。引起肝阳不足的原因甚多，综古今所述，引起肝阳虚的原因有以下几个方面：(1)年高体弱，肝阳渐衰。《素问·上古天真论篇》云：“丈夫七八肝气衰，筋不能动”；(2)人体正气虚弱，抗邪无力，寒邪直中。即《内经》所谓 ||| 摘要：肝阳有温煦、升发、条畅的生理功能，“肝阳常有余”，但亦有不足之时。肝阳虚则会出现一系列相关症状，涉及多个脏腑组织，治疗当宜温补肝阳、酸敛肝阳、疏肝柔肝、散寒止痛之法。 关键词：肝阳；肝阳虚；肝阳常有余 中图分类号：R223.11 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2007)12-2585-02 “阴阳者，万物之纲纪，”万物皆分阴阳，阴阳是贯穿一切事物的两个方面。五脏六腑亦分阴阳，脏为阴，腑为阳，肝属阴，为阴中之阳。阴阳既是相互对立制约的又是相互转化互根互用的，还有消长平衡之特性，只有“阴平阳秘”，才能“精神乃治。有阴虚就有阳虚，但是就肝而言，长期以来，中医学一般不言肝阳虚，对肝虚之辨治多独重阴虚血亏而略于阳虚。甚至有学者提出“肝无阳虚证”之说。景岳指出“阳非有余”，“阴阳二气，最不宜偏，不偏则气和而生物，偏则气乖而杀物。《内经》云：“百病之生，皆有虚实”，肝自不能例外。肝阳虚是客观存在，不容忽视”。 1.肝阳有虚 金元时代滋阴降火派创始人朱丹溪提出了“气有余，便是火”的理论，他认为人体总是“阳常有余，阴常不足”。所以，后世亦有“肝阳常有余，阴常不足”之说”。肝为刚脏，其气急而动，易亢易逆，又被称为“将军之官”。肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，内寄相火，易动难静，主动主升。因此，肝之为病，易于阳亢，易于动风，呈现属热属实的病理。人体气机的升降出入运动，具体体现在脏腑经络的各种功能活动中。肝气对气机的影响主要表现为升举、疏通之作用。少阳肝脏应阳升之方，行春升之令，其气以升发为顺，主人体一身阳气之升腾。由于肝气主升发之特性，决定了肝之病变以升泄太过为多见，临床多表现肝阳上亢、肝气上逆的病理变化，故前人有“肝阳常有余”之说。但是“肝阳常有余”并不等于肝阳没有不足之时，肝阳虚是客观存在的。 历代中医文献对肝阳虚的记载如下。 1.1 从病因病机论《索问·上古天真论篇》云：“丈夫七八肝气衰，筋不能动。” 《灵枢·天年》亦云：“五十岁，肝气始衰肝叶始薄，胆汁始减，目始不明”。说明肝气的盛衰与人体生命活动的强弱有密切关系。《景岳全书》云：“怒本伤肝，而悲哀亦最伤肝阳”。 1.2从症状论《灵枢·本神论》曰：“肝气虚则恐，实则怒”明确指出了肝气虚可致情志异常。汉·华佗在《华氏中藏经·论肝脏虚实寒热逆顺之法第二十二》中说：“肝虚冷则胁下疼痛，目盲臂痛，发寒热如疟状，不欲食，妇人则月水不来而气急，其脉左关上沉而弱者是也。”严用和在《济生方》中说：“夫肝者足厥阴之经……虚则生寒，寒苦胁下坚胀，时作寒热，腹满不食，悒悒不乐，如人将捕，眼生黑花，视物不明，口苦头痛，关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，喜怒悲恐，不得太息，诊其脉细而滑者，皆虚寒之候也”。《诸病源候论》指出：“肝气不足，则病目不明，两肋拘急，筋挛，不得太息，爪甲枯，面表善悲恐，如人将捕之。”明代张景岳在《求证录·真阴论》中论及肝阳虚之证：“或拘挛痛痹者，以本脏之阳虚，不能容筋也。”近代名医秦伯未在《谦斋医学讲稿》中说：“懈怠、忧郁、胆怯、头痛、麻木、四肢不温等，便是肝阳虚的证候。”《蒲辅周医疗经验》也明确指出：“肝阳虚则筋无力，恶风，善惊惕，囊冷，阴湿，饥不欲食。” 1.3从治疗论 《内经》有“肝苦急，急食甘以缓之”、“甘欲散，急食辛以散之，以辛补之，酸泻之”等记载。金元时期张元素所著《医学启源》云：“肝虚，以陈皮、生姜之类补之。”李时珍《本草纲目》指出：“肝不足补之……补气为天麻、柏子仁……”，孙一奎在《赤水玄珠》中云：“肝虚者恐惧如人将捕之之状，宜六味地黄丸加……”。清·王旭高有补肝阳之法，药用“肉桂、川椒、苁蓉”。现代名老中医蒲辅周先生主张：“肝炎阳虚亦可用附子汤、肾气丸”。 1.4从预后转归论 陈无择所著《三因极病证方论·五脏中寒证》日：“肝虚中寒，乃母子相因，弦多则吉，但紧不弦，舌卷囊缩，为不利，故使本部脉，紧如切绳。”此文从脉象来推测肝阳虚病症的预后转归。 2.肝阳的生理功能 肝主藏血和主疏泄。肝在体合筋，其华在爪；在窍为目；在志为怒；在液为泪；与胆互为表里关系。在医学领域中，将具有推动、温煦、兴奋等作用的物质和功能，统属于阳。阳气是机体脏腑功能的体现，也是脏腑功能活动的动力。因此肝阳是指肝脏所包含的具有推动、温煦、兴奋作用的一类物质，其生理功能可归纳为以下三点。 2.1温煦 肝为刚脏，内寄相火。相火是生命活动的原动力，人非此火不能有生。《素问·五常政大论篇》曰：“发生之际，是谓启陈，土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣。”元阳充达全身，外可温养皮毛，煦目明睛；内可鼓动十二经气血，使之敷布全身。肝阳虚则不能敷布气血元阳充养全身，外则目失温煦、皮毛失养；内则寒邪内生，全身机能衰退。临证可见视物昏花、目力减退、肌肤甲错，畏寒肢冷、性欲减退、阳痿、不孕、脉沉细或兼迟等症状。 2.2升发 肝主升，主动，肝气通于春，主一身升发之气，能启迪诸脏之气，司升降出入活动，升发阳气以调畅气机。《张氏医通》云：“肝脏生发之气，生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留着。”肝阳的升发功能辅助心主神明，协助肺降，资脾胃运化，助肾元气。肝之清阳内充，升发调畅，则“阳舒阴布，五化宜平”。肝气升发失常，一般表现为升发不及的肝气郁结与升发太过的肝气上逆的病理变化，并影响各脏腑的功能及精气血津液的运行输布。升发不及就会出现口苦、纳呆、抑郁寡欢、气短、倦怠、不耐劳作、内脏下垂、暖气脘痞、腹满便溏、腰膝酸软、脉无力而迟缓等症状；升发太过则会出现眩晕、痉挛、抽搐、急躁易怒、失眠头痛、目赤胁痛、吐血、衄血等症状。 2.3条畅 肝喜条达而恶抑郁，肝喜条达，是指肝木具有喜舒展宣畅的特性。《神农本草经疏·五脏苦欲补泻论》说：“扶苏条达，木之象也，升发开展，魂(肝)之用也。”肝五行属木，功善调畅气机、通利气血。正常的肝阳是使肝条畅的一种能力，保持柔和、舒畅、升发、条达，既不抑郁也不亢奋的冲和之象。肝阳虚则使肝之条畅无力，从而导致气机不畅，肝气郁遏。《类证治裁·肝气肝火肝风论治》说：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳、为胀、为呕吐、为暴怒胁痛、为胸满不食、为飧泄、为疝，皆肝气横决也。” 3.肝阳虚的病因病机及临床表现 3.1病因病机 本虚标实，寒热互见是肝阳虚的基本病机特点。引起肝阳不足的原因甚多，综古今所述，引起肝阳虚的原因有以下几个方面：(1)年高体弱，肝阳渐衰。《素问·上古天真论篇》云：“丈夫七八肝气衰，筋不能动”；(2)人体正气虚弱，抗邪无力，寒邪直中。即《内经》所谓 |||“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”是也；(3)七情太过，伤及肝阳。七情情志活动分属五脏。但与肝的关系最为密切，七情太过则肝之疏泄失调，肝阳受损；(4)它脏累及。肾阳为阳气之本，肾阳不足导致肝阳虚损，而且肾与肝为母子相生关系，母病及子；(5)攻伐太过，肝阳受损。久服苦寒清热解毒利湿之品，损伤脾肾之阳，湿从寒化，而成寒湿，以致寒湿凝滞于肝脏，阳虚不运，不能自行化解，出现肝阳虚的证候。 3.2临床表现 肝阳虚的临床表现较为复杂，涉及多个脏腑组织，而且多兼有虚寒之象。头为诸阳之会，肝开窍于目，耳得于肝之清阳上煦，肝阳虚不能上荣清窍则可致头昏目眩、视物模糊、耳鸣耳聋等；肝居胁下，肝经走于少腹，肝阳不足，温煦不力则可致胁痛、腹痛等；冲任二脉失于肝阳之温煦，则可致月经不调、不孕、痛经等；肝经循阴器，肝阳不足，下元不温则可致疝气、阳痿等；脾之运化亦赖于肝阳之温煦，肝气之调畅，肝阳不足，则脾土受累，而致胃脘痛、呕吐、泄泻、纳差，甚则可致贫血、水肿等。 4.肝阳虚证的治疗 对阳虚证的治疗立法，《内经》中早有论述：“形不足者温之以气”、“寒者热之”、“劳着温之”、“损者温之”，但这只是通言阳虚证的治疗，非独对肝阳虚而言。杨耀学等在《素问·藏气法时论篇》“肝苦急，急食甘以缓之”、“甘欲散，急食辛以散之，以辛补之，酸泻之”的五味基础上，支持“以辛补之”是补其肝用，“以酸泻之”是补其肝体的观点。综观肝阳虚之病因病机和临床表现，其治疗则宜：温补肝阳、酸敛肝阳、疏肝柔肝、散寒止痛。涉及治疗肝阳虚的方药，计有《伤寒论》吴茱萸汤、当归四逆汤、桂枝汤、乌梅汤、附子汤乌头煎、黄芪建中汤、《外台秘要》调肝散、《圣惠方》补肝薯蓣散、补肝细辛散、防风散、白茯苓散、槟榔散、酸枣仁散、《圣济总录》荜菝丸、《血证论》桂甘龙牡汤、《景岳全书》暖肝煎、《薛氏医案》补肝散、《医学衷中参西录》升阳舒肝汤、蒲辅周《经验方》温阳补肝汤等。 5.结语 肝阳虚在临床上是客观存在的，近年来，对肝阳虚证的研究日趋活跃，肝阳虚已成为肝系学说研究的一个重要组成部分。我们要重视对肝阳虚生理功能和病证特点的研究，提高肝病及其相关病证的防治水平，从肝阳虚来切入是以后治疗相关疑难杂证的一个思路。