高血压危象的急救诊断和治疗

MERIT-HF Åke Hjalmarson Venedig 2000 1 高血压危象的高血压危象的 急救诊断和治疗急救诊断和治疗 2010 主主 要要 内内 容容 1、高血压危象的基本概念 2、高血压危象的治疗 高血压危象（hypertensive crises)基本概念  高血压的急危重症合称为高血压危象  急性血压升高，其中舒张压大于120mmHg  按靶器官功能状况分为 高血压急症（hypertensive emergencies) 高血压次急症（hypertensive urgencies ） MERIT-HF Åke Hjalmarson Venedig 2000 2 高血压危象（hypertensive crises)基本概念  急性血压升高，如果收缩压>220mmHg和/或舒张压 >140mmHg，无论有无症状均视为高血压急症  对于并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑 血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高 血压急症  术后高血压：收缩压 >190mmHg，舒张压 >100mmHg，也视为高血压急症 高血压急症的疾病类型高血压急症的疾病类型 心血管性 急进型/恶性 高血压 脑血管性 儿茶酚胺 过剩状态 子痫 重度鼻出血 肾性 高血压 急症 高血压高血压 急症急症 高血压性脑病 伴高血压脑梗塞 颅内出血 蛛网膜下腔出血 急性主动脉夹层 急性左心功能不全 急性心梗 急性肾小球肾炎 胶原病的肾损害 肾移植后重度高血压 嗜铬细胞瘤危象 交感兴奋剂滥用 降压药停药后反跳 Kaplan NM: Management of hypertensive emergencies. Lancet 344: 1335-1338, 1994 高血压高血压危象危象的的病理生理学病理生理学 交感神经活性增强CA↑(α，β受体激活) 是高血压的始动因 子也是高血压急症发生发展的重要原因 机械应激和内皮损伤 血管通透性增加、血小板活化、纤维蛋白沉积 缺血和更多的血管活性物质释放 MERIT-HF Åke Hjalmarson Venedig 2000 3 脑血流的自身调节（过度灌注和灌注不足）脑血流的自身调节（过度灌注和灌注不足） 原则上，选择短效的静脉降压药迅速降压同时避免过度降压原则上，选择短效的静脉降压药迅速降压同时避免过度降压 还需考虑：起效时间，耐受性，代谢还需考虑：起效时间，耐受性，代谢//排泄排泄  高血压急症的病因  心脏、神经和肾脏功能  合并症的情况（如血管疾病等）  药物对血液动力学的影响 ⑤ 药物的优点与缺点 选择降压药的要素选择降压药的要素 Ram CVS; Am Heart J 122: 356-363, 1994 高血压危象的治疗 快作用的心痛定舌下含服有报道可导致严重的副作用，而且由于该药不能控制降压幅度和程 度因而该药是不可取的。 术后或恢复期的异常血压升高常规用心痛定也是不合适的，要注意血压升高的原因 高血压急症的治疗原则－推荐高血压急症的治疗原则－推荐11 初期目标 数分钟～1小时之内 将平均动脉压降低 25%，然后在2～6小时 以内降到160/100- 110mmHg。 原则上应该选择 降低血压迅速， 短时间作用型， 静脉途径给药。 保护靶器官 治疗药物 为了不引起肾脏、 脑和冠状动脉缺血， 不将血压直接降到 正常水平 降低血压 资料来源：2005中国高血压防治指南 MERIT-HF Åke Hjalmarson Venedig 2000 4 高血压急症的治疗原则－推荐高血压急症的治疗原则－推荐22 下列情况应除外：  急性缺血性卒中——没有明确临床试验证据要求立 即抗高血压治疗  急性主动脉夹层应在5-10min内将SBP迅速降至 100mmHg左右（如能耐受）。 Prog Cardiovasc Dis, 2006,48:316-325 高血压次急症高血压次急症 快速降压的危险性超过逐渐降压 不需住院治疗 立即口服降压药联合治疗  24～48小时内血压逐步降低至目标值 JNC-VII 各种高血压急症的处理各种高血压急症的处理 MERIT-HF Åke Hjalmarson Venedig 2000 5 急进型急进型//恶性高血压的临床特征恶性高血压的临床特征 突发头痛、头晕、视力障碍、心悸、体重减轻 舒张压常高于130mmHg 眼底出血、渗出，视乳头水肿 广泛累及全身小动脉，导致不同程度心、脑、 肾功能不全，其中以肾损害最显著 如不及时治疗预后不佳，多死于尿毒症 急进型急进型//恶性高血压的病理生理恶性高血压的病理生理 严重升高的血压和激活的肾素-血管紧张 素系统是启动和促进恶性高血压的两个最关键 因素 急进型急进型//恶性高血压诊断要点恶性高血压诊断要点 血压 眼底检查：眼底出血、渗出，视乳头水肿 尿液检查：突发性蛋白尿，大量蛋白尿 肾功能检查 肾脏病理检查 MERIT-HF Åke Hjalmarson Venedig 2000 6 治疗初期静脉给药 仅出现水钠潴留时给予利尿剂 治疗初2－6小时MABP下降25％或DBP下降至 100－110mmHg 随后24－48小时逐步将DBP降至90mmHg 急进型急进型//恶性高血压恶性高血压 高血压脑病临床现高血压脑病临床表现 高血压脑病三联征：头痛、抽搐和意识障碍 其他临床症状：喷射性呕吐，视觉障碍，短 暂局灶性神经支配缺失 高血压脑病高血压脑病 与出血性和缺血性脑卒中鉴别 试验性降压治疗能否迅速改善患者症状是高 血压脑病的唯一确诊途径 避免迅速而大幅度降压 避免使用有中枢神经系统副反应的药物，如 可乐定、甲基多巴和利血平 MERIT-HF Åke Hjalmarson Venedig 2000 7 高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭 舒张功能衰竭为主，避免大剂量洋地黄 降低前后负荷为主，可选用硝普纳和硝酸甘 油 因负性肌力作用，阻滞剂和钙拮抗剂小剂量 观察 嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象 首选酚妥拉明1－5mg快速静注 待SBP降至160mmHg，DBP降至100mmHg后静滴 维持  阻滞剂不能单独使用 高血压合并主动脉夹层高血压合并主动脉夹层  100min内将SBP降至足够维持心脑肾灌注的最 低水平 给予阻滞剂使心率控制在60－70bpm MERIT-HF Åke Hjalmarson Venedig 2000 8 高血压合并肾功能不全高血压合并肾功能不全  选用增加或不减少肾血流量的降压药  避免使用有肾毒性的药物  经肾代谢的药物，根据肌酐清除率决定剂量 常用简便公式：Ccr＝[(140-年龄）*体重]/[72*血 清肌酐（mg/dl）]。女性则要在上述公式值后乘0.85 Scr 1mg/dl=88.7mmol/l  血压不宜降得过低（150－160 /90-100）  优先选用阻滞剂和钙通道阻滞剂 子痫子痫 肼苯达嗪可用于迅速降低患者血压 硫酸镁可控制子痫发作 硝普钠不作为一线用药 利尿剂、ACEI和ARB对妊娠有不利影响，应避 免使用 高血压急症治疗中常用药物 MERIT-HF Åke Hjalmarson Venedig 2000 9 ●●作用于髓作用于髓襻升支，抑制髓质和皮质钠重吸收。襻升支，抑制髓质和皮质钠重吸收。 ●●iviv、、iimm：：22--55分钟起效，分钟起效，3030分钟分钟--1.51.5小时达峰，小时达峰， 22--33小时消失。小时消失。 ●●2020--40mg/40mg/次，最大次，最大160mg 160mg 。。 ●注意：增加洋地黄毒性●注意：增加洋地黄毒性 利尿剂利尿剂（（速尿速尿）） ●● 非选择性α非选择性α 11 、、αα 22受体阻滞剂。受体阻滞剂。 ●● 静推静推11－－5mg/5mg/次次 ●● 静滴：心衰静滴：心衰0.10.1--0.4mg/min0.4mg/min；；CT0.5CT0.5-- 1mg/min1mg/min ●● 对嗜铬细胞瘤有特效，但应注意对抗对嗜铬细胞瘤有特效，但应注意对抗CACA→→ 体位性低血压，伴心动过速。体位性低血压，伴心动过速。 αα受体阻滞剂受体阻滞剂(( 酚妥拉明酚妥拉明）） ●●外周外周：：αα11阻断，周围血管扩张。阻断，周围血管扩张。 中中枢：抑制枢：抑制55--HT HT 受受体活性→心血管中枢的交体活性→心血管中枢的交 感反馈↓→周围交感张力↓。感反馈↓→周围交感张力↓。 ●●静推静推1010－－50mg50mg，静滴：初始，静滴：初始2mg/min,2mg/min,维持维持9mg/h9mg/h ●个体差异大，逐步加量●个体差异大，逐步加量。。 ●●主要副作用恶心、呕吐、呼吸困难、体位性低血压， 易产生耐药性 盐酸乌拉地尔（亚宁定盐酸乌拉地尔（亚宁定//利喜定）利喜定） MERIT-HF Åke Hjalmarson Venedig 2000 10 ●选择性●选择性αα1+1+非选择性非选择性ββ阻滞剂阻滞剂 ●● αα11：：ββ=1=1：：77 ●静脉推注●静脉推注2525－－50mg50mg，，2020分钟后重复或静脉滴注：分钟后重复或静脉滴注： 11－－4mg/min4mg/min ●●严重支气管哮喘慎用，偶见一过严重支气管哮喘慎用，偶见一过性性AVBAVB。。 主要副作用：主要副作用：支气管痉挛、心动过缓、低血压等支气管痉挛、心动过缓、低血压等 柳胺苄心定柳胺苄心定//拉贝洛尔拉贝洛尔 ●● 二氢二氢吡啶吡啶类：类： ●● 扩扩张冠脉和外周张冠脉和外周血管，冠血管，冠脉：外周脉：外周=1.24=1.24：：11 ●● 对对心肌及传导无抑制→心肌及传导无抑制→COCO↑↑。。 ●椎●椎基底动脉，脑动脉，肾血流↑。基底动脉，脑动脉，肾血流↑。 钙拮抗剂钙拮抗剂尼卡地平（佩尔） ● 静滴：0.5-6μg/kg/min； ● 对急性心功能不全(<70岁)，尤其二尖瓣关闭不全 及末梢阻力和肺动脉锲压中度升高的低CO患者适 用。静脉点滴1ug/kg/min,调节在0.5-2ug范围。 ● 术中高血压静脉点滴2-10ug/kg/min,快速降压时10- 30ug静推。脑出血禁用 钙拮抗剂钙拮抗剂尼卡地平（佩尔） MERIT-HF Åke Hjalmarson Venedig 2000 11 ● 扩张外周及冠脉，血压下降同时肾血流增加。 适用于肥厚性心肌病，流出道狭窄，舒张功能 下降及哮喘。 ● 降压：5-15g/kg/min，治疗冠心病1-5g/kg/min ● 房室旁道无抑制作用，对房颤合并预激者禁用。 ● 心衰慎用 钙拮抗剂合贝爽针剂钙拮抗剂合贝爽针剂 直接作用于血管平滑肌硝酸盐受体，扩血管， 小剂量降低前负荷，减少LV舒张期容量及压力， 降低心肌耗氧。有利于对缺血敏感的心内膜下冠 状血流再分布。大剂量降低后负荷，扩张小动脉 血管扩张剂硝酸甘油血管扩张剂硝酸甘油 ● 10mg+50ml微泵维持，滴速5-100ug/min，几乎没有上 限。起效2-5min，持续3-5min ● 注意：升高颅内压; 青光眼禁用; ● 主要副作用：脑血管扩张所至头痛、产生耐药性 ● 不是高血压急症的首选用药，是合并缺血性心脏病时 的首选用药 MERIT-HF Åke Hjalmarson Venedig 2000 12 亚硝酸基铁氰化钠，起效快，作用时间短，停用血压 即回升。等量扩张静脉、动脉，减轻前后负荷。 0.5-2.0μg/kg/min，不断调节。起效<30s，持续1- 2min 连用不能>72h。肾功能不良者慎用 主要副作用：硫氰酸盐、氰化物中毒、过度降压 血管扩张剂硝普钠血管扩张剂硝普钠 谢谢谢谢