干预治疗对颅脑损伤后高钠血症患者预后的影响

· 488· 干预治疗对颅脑损伤后高钠血症患者预后的影响 李 育，美克拉依，肖 东，夏志洁，曹同瓦 · 论 著 · 【摘要】 目的 探讨干预治疗对颅脑损伤后高钠血症患者预后的影响。方法 收集 2007年 1月一2009年4月 我院外科重症监护室 (SICU)收治的颅脑损伤后高钠血症患者 52例，根据干预治疗后血钠水平分为两组，血钠恢复 正常组 22例 ，未恢复aY-常组30例，两组在疾病严重程度、年龄等基本一致的情况下，采用单因素分析和多因素 Logis— tic回归分析，筛选和判定干预治疗对颅脑损伤后高钠血症患者预后的影响。结果 高钠血症期 间 Glasgow昏迷量表 (GCS)、急性生理慢性健康状况Ⅱ (APACHE II)评分、血钠水平等均是影响颅脑损伤后高钠血症患者预后的因 素。经 Logistic回归分析，干预治疗后血钠恢复正常组，APACHEII评分是影响预后的独立危险因素；血钠未恢复正常 组 ，血钠水平是影响预后的独立危险因素。结论 颅脑损伤后高钠血症的干预治疗应以原发病为主，同时注重影响血 浆渗透压的各种因素，通过动态监测 GCS评分、APACHE1I评分可对干预治疗的效果进行评估。 【关键词】 颅脑损伤；高钠血症；干预性研究；预后 【中图分类号】R 651．11 【文献标识码】A 【文章编号】1007—9572(2011)02—0488—03 Assessment Study of Intervention Effectiveness on Prognosis of Craniocerebral Injury Patients with Hypernatremia LI Yu，MEIKE 一yi，XIAO Dong，et a1．Surgical Intensive Care Unit，People S Hospital ofXinfiang Uygur AutonomOus Region， Urumuqi 830001，China 【Abstract】 Objective To study the prognostic impact of intervention on craniocerebral injury patients with hypernatre— mia．Methods 52 cases of craniocerebral injury patients with hypernatremia admitted to the surgical intensive care unit during January 2007 to April 2009 were reviewed． According to the level of natremia after intervention，52 cases were divided into two groups with matched diseases S severity degree and ages：Normal group was 22 cases and abnormal group was 30 cases．The uni— variate analysis and logistic regression analysis were used to analyze the prognostic impact of intervention on craniocerebral injury patients with hypernatremia．Results The average GCS，APACHE 1I scores and average value of sodium during hypernatremia were the prognostic factors on craniocerebral injury patients with hypernatremia．The logistic regression analysis showed that the average APACHE 1I scores was the independent risk factor in normal group and the average value of sodium was the independent risk factor in abnormal group after intervention．Conclusion Intervention on craniocerebral injury patients with hypernatremia should focus mainly on primary disease，with equal emphasis on various factors affecting the plasma osmotic pressure． By monito— ring GCS and APACHEⅡ scores．intervention effectiveness can be assessed． 【Key words】 Craniocerebral trauma；Hypernatremia；Intervention studies；Prognosis 水、电解质平衡紊乱是颅脯损伤后的常见并发症，其中颅 脑损伤后高钠血症囚具有较高的病夕匕率和敛残率 ，愈束愈 受到临床医师的重视 ；国内外文献研究表明，高钠血症是颅脑 损伤患者判断病情危重度 币¨预后的独市危险冈素，防治颅脑损 伤后高钠血症的发生已成为临_f术上作的重点和难点 。水研 究以颅腑损伤后高钠』f『L症患者为研究对象，以在外科首症监护 室 (SICU)干预治疗期间血钠是台恢复正常为研究终点，探 讨干预治疗后不同治疗结果对患者预后的影响，以便制定积极 作者单位：830001新疆维吾尔自治区 鲁木齐市，新疆自治区人 民医院外科重症监护室 (李育，美克拉依，肖东)； 海华山医院蚕 症医学科 (夏志沽，曹同瓦) 通讯作者：夏志洁，200040上海市，上海华tlI医院重症医学科； E—mail：janexia2006@1 26．coin l仃效的 r预，为颅脑损伤后高钠血症的防治提供有益帮 助 。 1 资料与方法 1．1 一般资料 2007年 1月一2o09年4月在我科住院治疗的 顿腩损伤患者共 502例，伴发 高钠血症者 52例 (10．35％)， 其巾男 38例，女 14例 ，年龄 21～84岁，平均 (52．0±16．3) 岁。入 SICU时 Glasgow昏迷量表 (GCS)评分 3～11分，平 均 (6．0 4-2．1)分，急性生理慢性健康状况 Ⅱ (APACHE II) 评分 12～29分，平均 (18．6±4．6)分。损伤类型：多发脑 挫裂伤 20例，基底节出血 14例，蛛网膜下腔出血 10例，F己 脑出m 8例；合并破人脑室24例，合并脑疝24例，经治疗存 活 26例，死亡 26例。 1．2 高钠血症诊断标准 按照 《实用内科学》 (第 11版)， 皿钠 >145 mmol／L诊断为高钠血症。 1．3 F预治疗 动态 雌测血钠值 ，按临床高钠血症治疗方 一 Chinese General Practice 甏 蹦 。常 誊 雪 期 法 J，予如下处理： (1)限制钠盐摄入，静脉均予 5％或 10％葡萄糖注射液输液 ，胃肠营养予无盐或低盐饮食； (2) 补水，主要以胃肠道补水 (纯净水或温开水)为主；(3)凋 整脱水策略：停用 以高渗透压发挥脱水作用的药物，如甘露 醇、甘油果糖等，代之以新鲜冰冻 I缸浆／清蛋白加呋塞米脱水。 1．4 研究方法 记录所有患者入 SICU后第 1个 24 h GCS评 分、APACHE II评分 ；发生高钠血症期问 GCS评分、APACHE Ⅱ评分、体温，血钠、血糖水平及 浆渗透压值， 清清蛋 、 血尿素氮及血肌酉f水平，乎均每 F{补钠量、补水量、入 量、}}I量、尿量情况。 1．5 统计学方法 计鼙资料采用 ( ±s)表示，进行方差齐 性检验，方差齐采用独立样本 t检验，方差不齐采用独立样本 t r检验或秩和检验；计数资料采用 x 检验，P<0．05为差异有 统计学意义。 2 结果 2．1 十预治疗结果 根据在 SICU干预治疗期 血钠足否恢复 正常，分为血钠恢复iE常组和未恢复正常组。m钠恢复 常组 22例 ，存活 14例 ，步E亡 8例；血钠未恢复正常组 3O例，存 活 12例，死亡 18例。入院时无沦是血钠恢复正常组还足未恢 复正常组，仔活者与死亡者的性别构成、年龄、GCS评分及 APACHElI评分问差异均无统计学意义 (尸>0．05，见表 1)。 存活者 与死亡者的颅脑损伤类型的构成比 差异亦无统计学意 义 (P>0．05)，存活者与死亡者的腩疝、破入脑室的发生率 l 差异亦均无统计学意义 (P>0．05，见表 2)。 2．2 T 预治疗后血钠恢复TF常组与末恢复正常组顶后情况比 较 本研究中颅脑损伤患者 502例，伴发高钠血症者 52例 ， 高钠血症发生率为 10．35％ (52／502)。伴发高钠血症的52例 患者中存活 26例，死亡 26例，病死率为 50．0％ (26／52)。 钠恢复正常组的存活率为 63．63％ (14／22)，『ff【钠未恢复正 常组的存活率为 40．0％ (12／30)，两组患者的存活率问差异 无统计学意义 ()( =2．8364，P>0．05)。 2．3 干预治疗后血钠恢复止常组中存活者与死亡者的各观察 指标比较 在高钠血症期问，存活者的 GCS评分、APACHE1I 评分 、血浆渗透压及血钠、血糖、血清清蛋白、血尿素氮、血 肌酐的水平与死亡者 比较，差异均有统计学意义 (P<0．05， 见表 3)；经 Logistic多元回归分析发现，血钠恢复正常组高钠 血症期间APACHEⅡ评分是影响顶后的独立危险 素。其中嘲 归系数 为 3．108，OR 值 为 24．365，95％ 的 可 信 区 间 为 (0．570，877．369)。 2．4 干预治疔后血钠末恢复j1 常组I{J存活者 多匕亡者的各观 察指标比较 住高钠ff『L症期问，存、活者的 GCS评分、APACHE Ⅱ评分及血钠、『】1=L肌酉下水平与死亡者比较，差异均有统计学意 义 (P<0．05，见表 3)。经 Logistic多冗回归分析发现，血钠 未恢复正常组高钠m症期问血钠水平是影响预后的独立危险因 素。其中凹fJ]系数为 2．985，OR值为 19．784，95％的可信区 问为 (1．294，302．379)。 3 讨论 本研究 颅腑损伤后尚钠血症发生率为 10．35％，病死率 为50．O％，Llj同内外文献报道的发病率 5．3％ ～11．6％、病 夕匕率 53．6％ ～71．4％干丌似 。本研究发现 线一致的前提 · 489· 表 1 入院时血钠恢复正常组及未恢复正常纽 _}1存活 化亡莆的 - 般情况比较 Table 1 Comparison of hypernatremia patients between nomnal group and abnormal group 沣： 为 x 值 ，余检验统计量值为t值 表 2 血钠恢复正常组与／k恢复正常组r}1存活者与死 亡者的损伤类型 比较 Table 2 Comparison of hypernatremia patients injury types between normal group and abnormal group 注：缸钠恢复正常组中存活亚组与死亡亚组的颅胁损伤类型比 较，× ：3．4598，P=0．6295；脑疝发生率比较，x2=1．023l，P： 0．3l18；破入脑室发生率比较，)( =0．0147，P=0．9034。血钠未恢 复正常组中存活亚组与死亡亚组的颅脑损伤类型比较，x =4．3556， P=0．4994；脑疝发生葺茜比较，× =0．0521，P=0．8195；破人肱f室发 生率比较，× =0 6752，P=0．4112 下，经相同的干预治疗，血钠恢复正常组虽较未恢复jI：常组存 活率高，但无统计学意义，推断高钠血症并非是影响颅脯损伤 患者预后的惟一 素。 文献报道，颅脑损伤导致 脑、娃底= 及脑事内J{Ⅲ【时、 下丘脑 一神经垂体受损，影响下丘脑或垂体功能， 致抗利尿 激素合成分泌不足，渴感缺失，无法对渗透 改变进行闶1 ， 细胞外液高渗状态得不到改善，脑细胞脱水，神经功能失 常 一。。本组患者颅膳i损伤部位主要位于丘脑、基底节及肭事 内，调节渗透压的能力减弱或缺失，导致颅脓f损伤后 发商钠 血症 ，说明颅脑损伤后是否发生高钠血症与原发颅脑损伤部位 密切相关 ，临床应对 述郎位的颅脑损伤发生高钠血症的风险 予以充分估计，及早防治。 · 490 · Chinese General Practice lF幽 冽 瓤 No埘{ 表3 干预治疗后血钠恢复正常组及未恢复正常组巾存活者与死亡者的各观察指标比较 ( ±s) Table 3 Comparison of hypernatremia patients in V~XIOUS kinds indexs between normal group and abnormal group after intervention 注：血钠恢复正常组中存活亚组与血钠未恢复正常组巾存活亚组比较， P<0．05；血钠恢复正常组中死亡亚组与血钠未恢复正常组中死亡组 比较， P<0．05 GCS评 分是评估颅脑损伤严重程度的特异性评分，A— PACHEⅡ评分是评估全身病情危芎程度的非特异性评分，两 种评分方法联合应用，弥补了单一评分的不足，能明显提高对 危重患者病情评估和预后预测的准确性和可靠性，并能提示干 预治疗的效果。本研究显示无论是血钠恢复正常组还是末恢复 正常组 ，高钠血症期问，经干预治疗后存活者的 GCS，评分较 人 SICU时上升、APACHE 1I评分较人 SICU时下降，而死亡组 这两种评分的结果恰恰相反；同时死亡者与存活者相比，GCS 评分降低 ，APACHE lI评分升高，说明在基线一致 干预治疗 相同的情况下，存活组虽发生高钠血症但原有颅脑损伤病情平 稳或未加重 ，干预治疗效果好，而死亡组原有颅脑损伤病情进 一 步加重 ，干预治疗效果差，提示相同的干预治疗带来的不同 预后是由疾病本身的严重程度所敛。高钠血症期间，GCS评分 动态下降、APACHE II评分进行性上升提示预后不良。 本研究结果显示，血钠恢复 常组在高钠血症期问，死亡 者的血钠、血糖、血尿素氮、血肌酐水平及血浆渗透压较存活 者明显升高 ，而血清清蛋白水平较存活者明显降低；在血钠末 恢复正常组 中，死亡者的血钠、血肌酐水平较存活者明显升 高；提示血钠、血糖、血尿素氮、血肌酐 、血清清蛋白水平及 血浆渗透压均是影响颅脑损伤后高钠血症预后的因素，进一步 分析发现前5个指标均是影响血浆渗透压的渗透活性物质，虽 然 血钠是影响血浆渗透压的主要冈素，但并非仅仅是钠离子， 因而在颅脑损伤后高钠血症] 预治疗时不仅要注重血钠和血浆 渗透压异常的纠治，还要重视影响血浆渗透压改变的诸多因 素，进行综合治疗；另外，还应注重血容量对血浆渗透压调节 的影响，因为机体在渗透压与血容量的调节中优先维持血容量 的正常，换言之，在血容量变化的前提下，机体将以牺牲血浆 渗透压为代价亦即高钠血症将难以纠正。因而，建议条件允许 情况下，积极进行中心静脉压监测以反映血容量的变化。 经 Logistic多元回归分析后发现，干预治疗后 ，在血钠恢 复正常组中高钠血症期间仅 APACHE II评分是影响预后的独立 危险因素，所有在单因素分析中具统计学意义的参数均包含在 APACHE II评分中，而血钠水平是影响血钠未恢复正常组高钠 血症期问预后的独立危险因素，结果提示在基线一致的条件 下，颅脑损伤后高钠血症在 SICU治疗期间若血钠恢复正常， 则病情危重度的动态演变刘预 后有独立预测作用 ，若血钠未恢 复正常，则高钠血症期问血钠水平对预后的影响极为重要0 。 综上所述 ，颅脑损伤后高钠血症的干预治疗应注意以下几 方面：(1)颅脑损伤后并发高钠血症，顾名思义颅脑损伤在 先，因而原发病的治疗是重中之重； (2)动态监测血容量的 变化判断高钠血症的类型，依据不同类型采取相应措施可达事 半功倍之效；(3)血浆钠离子浓度是影响血浆渗透压的主要 因素，但非惟一因素，综合控制影响血浆渗透压的各种因素有 利于疾病的转归； (4)GCS评分和 APACHEⅡ评分联合应用 可对干预治疗的效果及预后进行有效评估，临床应广泛推广。 参考文献 1 Palevsky PM， Bhagrath R，Greenberg A． Hypernatremia in hospital— ized patients[J]．Annintern Med，1996，12(4)：197． 2 Polderman KH，Schreuder WO，Strack van Schijndel RJ，et a1．Hy— pernatremia in the intensive care unit： an indicator of quMi~ care ? 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