第7章 静脉全身麻醉

null第七章 静脉全身麻醉第七章 静脉全身麻醉目的与要求目的与要求掌握：常用静脉麻醉的适应证和禁忌证 熟悉：监测下的静脉麻醉管理；常用静脉麻醉的并发症 了解：静脉全身麻醉的特点、常用静脉麻醉的麻醉 静脉麻醉的发展简史 静脉麻醉的发展简史1665 在狗身上做静脉诱导 1845 发明中空的针头 1855 发明注射器 1872 静脉注射水合氯醛 1934 硫贲妥钠成为现代静脉麻醉的主要药物 1960s 药代动力学模型及静脉麻醉药输注静脉麻醉的发展简史静脉麻醉的发展简史1974 异丙酚（得普利麻）合成 1980 计算机控制静脉输注系统 1986 得普利麻正式上市 1983 Schuttler ＆ Schwilden首次提出TCI概念 1996 TCI泵上市 2001 得普利麻被美国FDA批准用于2个月以 上儿童 2003 带有TCI功能的静脉麻醉工作站上市静脉麻醉的概念静脉麻醉的概念将全麻药注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉麻醉静脉麻醉的优点静脉麻醉的优点1 诱导平稳、迅速 2 病人舒适 3 无诱导期兴奋和躁动 4 术中镇静深度易于调控静脉麻醉的优点静脉麻醉的优点5 苏醒期可预测 6 苏醒平稳 7 苏醒期恶心、呕吐发生率低 8 对手术室环境无污染 静脉麻醉的缺点静脉麻醉的缺点对静脉有刺激性 (异丙酚、依托咪酯) 可控性低 不能连续监测血药浓度 受肝、肾功能的影响、长时间应用有蓄积作用 麻醉效能较弱，镇痛不良 肌松作用差 单独应用只适合于短小手术null吸入麻醉静脉麻醉呼吸道刺激作用环境污染可控性设备要求无简单差无污染 有 需要特殊挥发罐 手术室环境及大气污染与血/气分配系数有关全凭静脉麻醉 (Total Intravenous Anesthesia,TIVA)全凭静脉麻醉 (Total Intravenous Anesthesia,TIVA)TIVA是指完全采用静脉麻醉药及辅助药来对病人实施麻醉的方法。它强调所用的药物均经静脉注入全凭静脉麻醉的传统给药方法 全凭静脉麻醉的传统给药方法 单次静脉注射 间隔重复静脉注射 持续静脉输注 1.机械泵给药连续输注 2.靶控输注（TCI） 靶控输注(Target Controlled Infusion TCI) —— 一种全新的持续全凭静脉麻醉给药方法靶控输注(Target Controlled Infusion TCI) —— 一种全新的持续全凭静脉麻醉给药方法TCI是微机控制的静脉输注系统，利用智 能化药物输注设备，快速达到设定的目标 药物浓度，并根据临床需要进行调节使用便利（实践方面）使用便利（实践方面）TCI的优点操作简单 易于达到所需的麻醉水平 可显示计算的血药浓度 可显示计算的效应部位的药物浓度 可预测病人清醒时间 能自动补偿中断的药物输注 省去计算所需时间易于调控麻醉深度（理论方面）易于调控麻醉深度（理论方面）TCI的优点能很好地控制麻醉深度 麻醉过程更为平稳 呼吸、循环功能更为稳定null其它方面TCI的优点便于携带 有数据储存和提取功能 麻醉过程中可设置文件记录 TCI 在手术中的应用 TCI 在手术中的应用 耗时较短 的手术 可以用于中、长时间的手术过去现在和将来监测下的麻醉管理(MAC)监测下的麻醉管理(MAC)指由麻醉医师为接受诊断、治疗性操作的病人提供特别的医疗服务。包括 镇痛药、镇静药的使用 生命体征的维护 并发症的处理 常用的静脉麻醉药常用的静脉麻醉药硫喷妥钠 氯氨酮 依托咪脂 异丙酚 咪达唑仑null静脉麻醉药药代学参数的比较项目 硫贲妥钠 依托咪酯 咪达唑仑 异丙酚 起效(min) 1 1 ½-1 1 作用时间(min) 5-8 5 15-17 5-10 半衰期(min) 0 0 2-3 1-2 诱导剂量(mg/kg) 2.5-4.5 0.2-0.6 0.1-0.2 1-2.5 维持剂量 不用 不用 0.15 80-150 (μg/kg/min) 术后恶心呕吐(%) 10-20 30-40 8-10 1-3 硫喷妥钠静脉麻醉硫喷妥钠静脉麻醉巴比妥类静脉麻醉药、强碱性、PH10。 药效学 ： 1.植物神经作用：兴奋副交感神经作用。 2.呼吸、循环的抑制作用。 3.中枢系统作用：超短效作用和降低颅内压。 4.抗惊厥作用。 现状：基本处于淘汰位置 硫喷妥钠静脉全麻硫喷妥钠静脉全麻麻醉方法 (一)单次注入。短小手术和全麻诱导，4-6mg/kg，浓度2.5%。 (二)分次注入法。短时间的手术，每次3—5毫升，追加注射2—3毫升，成人总剂量为0.5g。 麻醉全程严密观察血压，呼吸的变化，准备好麻醉机等急救设备。 硫喷妥钠静脉全麻的注意事项硫喷妥钠静脉全麻的注意事项易出现舌下坠，要托下颌。 易至呼吸抑制和血压下降。 切勿注入皮下组织，以免引起坏死。 避免咽喉部及肛门会阴部刺激，否则易发生喉痉挛，一旦发生必须立即加压给氧并停止刺激 。硫喷妥钠静脉全麻并发症硫喷妥钠静脉全麻并发症呼吸抑制 循环抑制 注射痛、静脉炎和动脉内膜炎 过敏反应，少见硫喷妥钠静脉全麻的适应症硫喷妥钠静脉全麻的适应症短小手术。 全麻诱导。 脑保护作用。降低颅内压，脑代谢和脑氧代谢。 止痉和治疗局麻药毒性反应。硫喷妥钠静脉全麻的禁忌症硫喷妥钠静脉全麻的禁忌症心功能不全 者。 低血容量未纠正或休克病人 。 有呼吸道阻塞或可能发生阻塞的病人（如口底急性蜂窝组织炎病人）。 消化道梗阻病人及具有发生呕吐返流可能的病人、咽喉部及肛门手术等均不宜使用 。氯胺酮静脉麻醉氯胺酮静脉麻醉 中枢系统作用 呼吸系统作用呼吸可有短暂的抑制，随即恢复。唾液腺分泌和支气管分泌显著增多，对支气管平滑肌有松弛作用 眼内压、腹内压 心血管系统作用：兴奋使心率增快和血压上升，肺动脉压力升高17—18％ 最新研究：抗炎作用、对缺血再灌注损伤脏器有保护作用、小剂量使用有减少吗啡类药物的剂量等。氯胺酮麻醉方法氯胺酮麻醉方法是目前唯一的具有强效镇痛作用的静脉麻醉药 纯氯胺酮静脉麻醉 肌肉注射法 4-6mg/kg 静脉注射法 1-2mg/kg，总量<6mg/kg 静脉滴注法 100mg+100ml 5%GS液，先 诱导再静滴。 氯胺酮复合麻醉氯胺酮麻醉 的并发症氯胺酮麻醉 的并发症血压升高 颅内压，眼内压增高 呼吸抑制 喉痉挛 ，呼吸道梗阻 恶梦或精神症状 暂时失明 。一般持续时间为30一60分钟，可以自行恢复。 恶心呕吐 氯胺酮麻醉 的适应症氯胺酮麻醉 的适应症短小手术 麻醉诱导 小儿麻醉 用于抑郁症病人的治疗和麻醉 在哮喘和介毒中的应用 疼痛治疗 脏器功能的保护 氯胺酮麻醉 的禁忌症氯胺酮麻醉 的禁忌症高血压 颅内高压或颅内占位性病变者 高眼内压者 甲状腺机能亢进、嗜铬细胞瘤手术病人 心衰和休克病人 颠痫和精神分裂症患者 咽喉、口鼻腔手术患者 异丙酚麻醉 异丙酚麻醉 异丙酚是麻醉医生最喜欢的静脉 麻醉药。具有起效快，作用时间 短的特点。 无明显镇痛作用，用于麻醉诱导 及维持均较平稳，苏醒快而完全， 无明显蓄积作用。 异丙酚性能异丙酚性能起效快，苏醒也快而完全，降低颅内压，保护缺血再灌注损伤作用。 异丙酚具有扩张支气管的作用，适用于COPD的病人 呼吸系统：抑制，现为呼吸变浅、慢、和潮气量变小。 循环系统：抑制作用 静脉注射痛 ：预防 异丙酚麻醉方法和适应症异丙酚麻醉方法和适应症静脉诱导。 全凭静脉麻醉。需和麻醉性镇痛药合用。 门诊短小手术和内镜检查。如无痛人流，肠镜检查。 MAC异丙酚和门诊手术异丙酚和门诊手术异丙酚 起效快而平稳 苏醒早而完全 抗恶心呕吐 无定向障碍等不良反应 适用于门诊手术，尤其是抗呕吐效应能显著降低门诊病人的再住院率，并减少费用支出 异丙酚的缺点 异丙酚的缺点 Anaesthesia.2003 报道异丙酚麻醉或镇静后出现性幻觉 Curr Drug Targets.2002 报道临床剂量的异丙酚可造成可逆的、与剂量相关的血小板功能抑制 Neurology.2002 报道异丙酚用药后各阶段可引起癫痫样症状，即所谓的SLP综合症 Anaesthesia.2003 报道异丙酚用药的性别差异异丙酚麻醉的并发症异丙酚麻醉的并发症异丙酚呼吸抑制明显且严重。 抑制心血管系统，其血压下降和心率增快 。 注射部位疼痛，发生率为10％一58％ 。 有时精神错乱，体表异感，幻觉 ，甚至颠痫发作。 长期应用可致高脂血症。 咪达唑仑静脉麻醉咪达唑仑静脉麻醉咪达唑仑(Midazolam)具有水溶性及消除半衰期短的特点，常作为麻醉前用药，可产生镇静、抗焦虑、嗜睡和逆行性遗忘作用，经静脉或肌注均有效，其效果明显优于安定。在静脉全麻的诱导与维持中，咪达唑仑也是常用组合药物之一。咪达唑仑静脉麻醉咪达唑仑静脉麻醉 麻醉方法 麻醉诱导 剂量0．1一0．4mg／kg不等，凡高龄、体弱、伍用镇痛药者用量应酌减。 麻醉维持 常与其他麻醉药复合应用咪达唑仑静脉麻醉的禁忌症咪达唑仑静脉麻醉的禁忌症几乎无咪达唑仑静脉麻醉适应症咪达唑仑静脉麻醉适应症心血管手术； 颅内手术； 门诊小手术或各种诊治性操作，如消化道内窥镜检查，心导管检查，血管造影、心脏电复律等。 麻醉前用药。咪达唑仑静脉麻醉并发症咪达唑仑静脉麻醉并发症可有呼吸抑制并与剂量相关依托咪酯静脉麻醉依托咪酯静脉麻醉依托咪酯(Etomida)为弱效、短效的催眠药，可兼作静脉全麻药。有轻度的扩张冠脉作用，降低冠脉阻力和心肌氧耗，增加心肌血流等， 麻醉方法 1．全麻诱导 2. 短小手术。 依托咪酯的性能依托咪酯的性能系强效催眠药，起效快，时效较短，苏醒迅速。 循环系统作用：对血压、心率、心输出量几乎无影响，常用于危重病人的全麻诱导。 呼吸系统作用：呼吸抑制轻微 肝、肾功能：无影响，有肾上腺皮质功能抑制作用。 中枢系统：降低脑血流量、颅内压及代谢率。依托咪酯静脉麻醉适应症禁忌症依托咪酯静脉麻醉适应症禁忌症依托昧酯可使促皮质激素效应消失，皮质激素释放量减少。免疫抑制症、脓毒败血症、器官移植病人应慎用或禁用。 注射时可有不能自制的肌肉强直和阵挛，安定可减少其发生。 局部注射疼痛，发生率达20％。 可有恶心呕吐，麻醉前给予东莨菪碱或阿托品是必要的，对误吸应以预防主。 血流动力学影响小，用于危重病人的麻醉。 门诊短小手术。 芬太尼及其衍生物静脉麻醉芬太尼及其衍生物静脉麻醉芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 芬太尼静脉麻醉芬太尼静脉麻醉功能 强效镇痛，循环影响轻微，毒性低，时效短。 麻醉方法 1． 麻醉诱导 2 ．麻醉维持 作为全麻的只要辅助药物 3 ．MAC芬太尼静脉麻醉适应症芬太尼静脉麻醉适应症大剂量芬太尼静脉麻醉主要用于心内直视手术，长时间的创伤性很大的胸内手术以及大血管手术，切皮、劈胸骨、主动脉根部操作、体外转流开始后，麻醉常偏浅，应注意并加以预防 但当设备条件较差，尤其是缺乏呼吸辅助设备者，切忌使用大剂量芬太尼麻醉。 神经安定镇痛和其他麻醉的辅助用药。 麻醉诱导。芬太尼静脉麻醉注意点芬太尼静脉麻醉注意点心率的变化，兴奋延髓迷走神经核 仓咳、呼吸遗忘 呼吸抑制舒芬太尼舒芬太尼镇痛强度是芬太尼的5～10倍。 消除半衰期较短，但其镇痛作用持续时间却较长，为芬太尼的2倍。 与等效剂量的芬太尼相比，舒芬太尼静脉麻醉时患者循环功能更为稳定，因此它更适用心血管手术与老年病人的麻醉。 舒芬太尼麻醉时对呼吸系统的影响呈剂量依赖性，抑制应激反应的效果优于芬太尼 副作用与芬太尼相似。给药方法及注意点 给药方法及注意点 舒芬太尼麻醉时可采用三种给药方法：诱导期总量一次给予，一定剂量诱导后术中按需追加，或一定剂量诱导后持续静脉滴注维持。 注意点 1 舒芬太尼有明显的呼吸遗忘作用，静脉维持须在 30-40分前停药。 2 心率减慢作用瑞芬太尼瑞芬太尼是新型超短时效阿片类镇痛药 消除半衰期约为9分钟。 镇痛强度与芬太尼相当。 被血内非特异性酯酶迅速水解 可使脑血管收缩，颅内压明显降低瑞芬太尼瑞芬太尼 用法 静脉注射2～4ug/kg行气管插管，可有效抑制插管反应。不行，会造成血压和心率的剧降。 维持过程中，与静脉或吸入全麻药合用时剂量为每分钟0.25～2ug/kg。