第24章 烧伤病人的麻醉

null烧伤病人的麻醉 烧伤病人的麻醉 null根据分为六类： 直接接触热物面 火焰烧伤 热蒸汽﹑高温液体烫伤 化学烧伤 闪光烧伤 电烧伤 早期救治早期救治现场急救 终止烧伤过程,迅速使伤员脱离烧伤环境：如灭火﹑断电﹑冲洗化学烧伤物等 温水冲洗 迅速转入医院治疗 及时为创面敷上清洁和/或无菌敷料。初步诊察初步诊察 意识 及时对意识做出判断并进行处理 初步诊察初步诊察呼吸管理 呼吸支持 清理呼吸道，保证气道通畅,如面部﹑颈部或口底有烧伤应积极行气管插管或气管切开 吸入损伤的处理 注意COHb水平增高，spo2与实际不相符 初步诊察初步诊察循环管理 生命体征 处理方法 注意输液 null烧伤面积的估计 手掌法以伤者本人的一个手掌占体表面积的1%估计。 新九分法将人体各部位定为若干个9%。烧伤程度烧伤程度临床主要体征 Ⅰ°轻度红肿热痛 Ⅱ°浅Ⅱ°剧痛，明显水肿,水泡形成 深Ⅱ°痛觉迟钝，水肿明显创面干 燥后，出现网状栓塞。 Ⅲ°感觉消失，皮革样蜡白或焦黄 炭化树皮状静脉栓塞 损伤深度 表皮烧伤 真皮浅层 真皮深层 全层皮肤 皮下组织或更深null烧伤严重程度估计，分为四级 轻度烧伤：Ⅱ°<9%。 中度烧伤：Ⅱ°=10%-29%，Ⅲ°<10% 重度烧伤：Ⅱ°=30%-49%，Ⅲ°10—19%; 伴休克，呼吸道烧伤，严重复合伤 特重烧伤：烧伤面积在50%以上；或Ⅲ。烧伤在20%以上，或已有严重并发症 null液体治疗： 指征：成人〉15%，小儿〉10% 补液量：第一个24小时 =烧伤面积(%)×体重(Kg)×1.5+ 2000ml 晶体液价格便宜，而且较少造成肺水肿 胶体液扩容效果好，有利于维持血压，但后期部分病人可能发生肺水肿。在确定补液量时， 头8h给总量的一半；余下量后16 h补充。初步诊察初步诊察 其它 1.骨折处理：颈椎损伤 2.镇痛 3.TAT 4.创面包扎病理生理特点病理生理特点呼吸道火焰和热蒸汽的表皮烧伤，通常对呼吸道损伤较小，但如果吸入热蒸汽入肺则会损伤肺泡而预后不良。 烧物的灰烬滞留呼吸道可成为化学刺激损伤气道，气管插管的利弊及其注意选择导管的大小等。 对输液的影响 null循环局部 气道 毛细血管渗漏 组织水肿 胸壁 四肢 null循环全身 白介素 前列腺素 毛细血管通透性增加 低血容量 回心血量减少 组织低灌注 氧自由基 组胺等 null利尿剂的应用。烧伤早期不宜应用利尿剂。在烧伤早期，不可因少尿或无尿使用利尿剂。少尿或无尿的原因首先考虑输液量不足（血容量不足）。 血管活性药的应用。当输液量已足而 血压仍不稳定或尿量过少时，可用血管活性药多巴胺。 null泌尿 肌红蛋白释放 肾小管阻塞 肌肉受损 乙酰胆碱受体增生 心肌受损 心功能降低 临床表现：肌红蛋白尿药代学特点药代学特点 水溶性药物分布容积增加； 提高了细胞外液与细胞内液的比例； 由于蛋白质的丢失，药物与血浆蛋白结合减少，一些药物分解发生改变； 由于烧伤患者的高代谢和高体温导致药物半衰期的改变。 烧伤的麻醉处理烧伤的麻醉处理术前评估和准备 气道评估 高代谢状态处理 液体复苏 镇静药 非急诊手术 麻醉药物麻醉药物麻醉药物选择1.静脉麻醉药 氯胺酮 异丙酚 麻醉药物麻醉药物2.镇痛药 非镇痛药镇痛 背景疼痛（background pain) 处理 操作疼痛(procedural pain) 麻醉药物麻醉药物3.肌肉松弛药 非去极化肌松药耐药；去极化肌松剂敏感性增加 维库溴铵 琥珀胆碱 美多寇林现象 麻醉药物麻醉药物4.局部麻醉药 5.其它 肾上腺素 抗生素烧伤的麻醉处理烧伤的麻醉处理术中管理 1气道管理：气管插管 2.液体和内环境维持 清创术液体丢失 体温管理 3.体位影响严重烧伤的麻醉处理严重烧伤的麻醉处理麻醉监测 大面积烧伤或被动体位导致麻醉监测困难。其监测的项目包括血压、脉搏、尿量、红细胞压积、中心静脉压等，此外还应监测酸碱平衡、SpO2等。 烧伤病人手术常用麻醉方法烧伤病人手术常用麻醉方法1．氯胺酮（Ketamine）麻醉 特点：具明显镇痛作用，很适用于循环功能不全及头面部和呼吸道烧伤病人。 剂量：初量，维持用药 复合用药：氯胺酮-异丙酚复合 监测：SPO2＞96% 烧伤病人手术常用麻醉方法烧伤病人手术常用麻醉方法2.丙泊酚静脉全麻 复合应用芬太尼 复合氯胺酮烧伤病人手术常用麻醉方法烧伤病人手术常用麻醉方法3．静吸复合麻醉：静脉麻醉药诱导插管，然后吸入安氟醚（Enflurane），异氟醚（Isoflurane）、七氟醚（Sevoflurane）或笑气（Nitrous Oxide, N2O） 4．局部麻醉：对上肢或下肢广泛烧伤，可应用臂丛阻滞。烧伤手术的麻醉选择烧伤手术的麻醉选择1．早期清创术麻醉 一应无痛，二不加重休克 2．早期切痂术的麻醉 早期切痂术的手术时机依烧伤程度而定。 Ketamine静脉麻醉，静吸复合麻醉 烧伤手术的麻醉选择烧伤手术的麻醉选择3．取皮与植皮术麻醉 局麻或全麻 4．大换药麻醉 镇痛、镇静药、氯胺酮 null 谢 谢 大 家！