妊娠合并甲状腺机能亢进的围产监护_附175例分析_

天津医科大学学报 � � ! ∀ ! # ∃ % &∋ ∋( ) � ! ∗ 妊娠合并甲状腺机能亢进的围产监护 +附 & , ( 例 − 总医院产科 ∀.& 玉冲 陈韵仙 王德华 摘要 分析 & ∋ / , 年一 & ∋ ∋ ∗ 年我院产科收 治妊娘合并甲状腺机能尤进 &, ( 例患者 , 并对围产期处理进行讨论 。 &, ( 例患者发生率占 同期分娩的 。! ∗0 1 , 合并妊高征 /( 例 +∗ , ! &( 1 − , 显著高于昨 甲尤孕妇的发生 率+2 3 4 ! 4 & − 。 ( 例 +0 ! 5/ 1 −并发甲尤性心脏病 , 其中 ∗ 例在产时 、产后心衰 6 & 例抢救无效死亡 。 胎儿窘迫 7& 例 +0 ∗ ! 7( 1 − , 死胎 0 例 6 死 产 例 6新生儿死亡 7 例 +0 ! ∗ ∗ 1 − 。 小 于胎龄儿 0 5 例 +0 4 ! 7 7 1 − 。 关键词 甲状腺机能尤进 6妊 高征 6 胎儿窘迫 甲状腺机能亢进 +甲亢−可引起排卵功能障 碍 , 受孕率较低 , 轻型患者经过治疗后可妊娠 , 所以妊娠妇女并不少见 。 但妊娠后由于甲亢和 妊娠的相互影响 , 使妊娠并发症发生率增高 。有 报道 妊高征的发病 率可达正常孕妇发生率的 &4 倍以上 8 9 。 为进一步做好高危妊娠监护 , 本 文对我院分娩的妊娠合并 甲亢患者进行分析 , 并对围产监护进行讨论 。 资料分析 自 & ∋ / , 年 ∋ 月至 & ∋ ∋ ∗ 年 ∋ 月 , 0 / 年中我 科 ( 7 0 7 0 例分娩中有妊娠合并 甲亢患者 & ,( 例 +4! ∗ 0 1 − 。 甲亢的诊断均由内分泌科在妊娠前 确诊 。 一 、 & ,( 例患者的一般资料 : 患者平均年龄 0 5 ! & 岁 +0 0 ; 7 ∗ 岁 − 。 & , 0 例 为单胎 , ∗ 例为双胎 +& ! ,& 1 − 。分娩孕周大于 ∗, 周者占 5, ! ∗0 1 。 二 、妊娠期并发症的发生率与甲亢病情之 关系 妊 娠 期 并 发 妊 高 征 “ 例 , 发 生 率 为 ∗ , · & ( 1 , 甲 亢 性 心 脏 病 ( 例 , 发 生 率 为 0 ! 5 / 1 6 甲亢危象 0 例 , 发生率为 & ! &7 1 。 本科 近三年妊高征的平均发病率为 5 ! ∋& 1 , 显示 甲 尤患者妊高征发生率明显升高 +2 3 4 ! 4 & − 。 甲 亢性心脏病 ( 例中有 ∗ 例在产时 、产后心衰 。其 中一例抢救无效死亡 。 甲亢病情的处理与妊娠 结果关系密切 , 为观察妊娠前的处理与母儿并 发症的关系 ,在有详细记录的 5∋ 例中根据妊娠 期甲亢的临床表现 , 实验室结果和治疗情况将 患者分为两组 。 < 组 : 甲亢未获得系统治疗 , 妊 娠期有明显症状 , 组 : 经过治疗 , 妊娠期病情 稳定 。 两组母 、婴并发症情况显示 , 妊高征与早 产 < 组均高于 组 +2 3 4 ! 4 ( − 。 两组孕妇既往 妊娠史也 有明显不 同 , < 组 自然流产 史 ∋ 例 +0 4 · 7 ( 1 − 6 < 组 0 例 +7 ! 7 7 1 − , 两组间有显著 差异 +2 3 4 ! 4 (− 。 在 < 组中有甲亢危象 0 例均 与妊娠期未经适当治疗有关 。 患者 甲状腺功能异常 , 临产后代谢率增高 可迅速加重病情 , 如本文有一例患者 , 07 岁 , 第 一胎孕 ∗ (= (周 , 甲亢合并重度妊高征 。 因早产 临产入我院 。患者 0 年前已诊为甲亢 , 甲状腺 度肿大 , 一直未用药物治疗 。妊娠后最初症状同 孕前 ,仍有多汗 , 多食 +& ; 0 斤 > 日− 6大便 0 次 > 日。 时 有 心 悸 。 孕 ∗ 0 周 时 测 # ∗ ( & � ? ≅ > Α , ∗ 4 # 7 & & ∋? ≅ ,>Α , 未治疗 。 临产后心慌加重 , 入院时 血压 0 ∗ > . 7 Β Χ Δ , 心率 & 0 4 次 >分 , 宫缩 ∗ 4 即> ( ‘一 / , , 宫 口 开大指尖 , 给安定 &4 Ε ≅ 肌肉注射 , 他 巴哇 口服 。 入院后 = 小时大汗淋漓 , 烦燥不安 , 心悸加重 。 心率 & ∗ / 次 >分 , 血压 0 / > & /Β Χ Δ , 体 温 ∗ /4 ∋ Φ , 按 甲亢危象治疗给西地兰 , 卢戈氏液 及安后病情稍稳定即以剖宫产结束分娩 。 产后继续治疗 , 住院 ? 天母子平安出院 。 三 、分娩方式 自然分娩 5( ! 5/ 1 6 胎头吸引及产钳助娩 & 0 ! ( 5 1 6臀助娩 ∗ ! 7∗ 1 6剖宫产 0∗ ! 7∗ 1 6未分 娩出院 & ! ,& 1 。 四 、围产儿情况 分析符合本研 究的 &7 0 例 围产儿 。 活产 & ∗ / 例中出生 分钟 Γ Χ ≅ Η Ι 评分 5一 & 4 分者 & & ∋ 例 +5 4 ! ( 4 1 − 。 镇 , 分者 & , 例 +& 0 ! ( 1 − 6其 中 & 一 7 分 7 例 6 ( 一 , 分 &∗ 例 , 有 7 例抢救无 效死亡 +0 ! ∋ 7 1 − 。死胎 0 例 +& ! 7 & 1 − 6死产 & 例 +4 ! , 41 − 6胎儿畸形 ∗ 例 +0 ! & & − 。 孕龄ϑ ∗0 周的新生儿 & ∗, 例 。 根据中国 &( 城市不同胎龄新生儿出生体重值应用卡的标准 进行新生儿出生体重评定 , 小于标准体重第 &4 百分位者为小于孕龄儿 +Κ Λ Γ − 。 在 & ∗, 例中有 0 5 例 为 Κ Λ Γ + 0 4 ! 7 7 1 − 6 ∋ & 例 +/ / ! 7 0 1 − 为 Γ Λ Γ 6 & 5 例 +& ( ! &7 1 −为 ΜΛ Γ 。 ΚΛ Γ 的发生率 高 于本市抽 查的部 分普通 人群 Κ Λ Γ 发 生率 +5 · 5 ∋ 1 , 23 4 ! 4 & − 8 , Ν 。 讨 论 甲亢发病率女性高于男性 , 尤以 04 ; 74 岁 的生育年龄妇女多见 。 因此妊娠合并 甲亢并不 罕见 。 本文发生率为 4 ! ∗0 1 。 与文献报道的发 生率 4 ! 0一 & ! ∗ 1 8 ’〕类似 。 甲亢妇女妊娠后 围 产期发病率和胎儿死亡率均增高 , 因此加强妊 娠期母 、儿监护和正确治疗是改善甲亢妊娠结 局的主要环节 。 现就 甲亢与妊娠的相互关系及 妊娠期处理进行讨论 。 一 、甲亢对妊娠的影响 甲状腺功能与妊娠的关系密切 , 由于甲状 腺素分泌过多 , 使神经肌肉兴奋性增加 , 并可抑 制垂体促性腺激 素的作用和影 响能量代谢过 程 。 因此不仅可导致不孕 , 且使妊娠后流产 、早 产 , <% Λ Ο 发生率增高 6母体发生妊高征 , 产时 宫缩乏力 , 产后感染等并发症率也明显升高 8∗9 。 本组资料妊高征发生率为 ∗, ! &( 1与国 内外报 道相近 , 说 明甲亢患者的妊高征发生率升高显 著 。 甲亢合并妊高征的确切机理尚不清楚 , 有学 者认为血中甲状腺素增多可使交感神经兴奋性 增强 , 机体耗氧量增大 , 去甲肾上腺素和血管紧 张素 增加使血管痉挛引起妊高征 。 甲亢症状 控制不良 , 在孕期服用过量的抗 甲状腺药物 ,这 些硫脉类药物可通过胎盘屏障进入胎儿体 内 , 引起胎儿 甲低及畸形 , 围产儿死亡率也增高 。本 组 资料胎儿畸形 ∗ 例 +0 ! ? 1 − 6新生儿死亡 7 例 +0 · ∋7 1 − 。 总之甲亢对孕妇和胎儿都有严重 影响 , 故应予以足够重视和适当处理 。 二 、妊娠对甲亢的影响 妊娠期 甲状腺功能旺盛 , 甲状腺可有轻度 肿大 , 心率加快 、 # ∗ 、 # 。值也有升高 8’Ν 。 甲亢患 者妊娠后使 # ∗ 、 # 7 水平有更明显升高 。 但有学 者认为妊娠晚期体内 Ι 球蛋白产生增多 , 促使 甲状腺素和 Ι 球蛋白的结合 , 使游离 # 6 下降 , 因此妊娠后症状可以缓解圈 。但有不同观点 , 有 的研 究发现妊娠后胎盘分泌的 # Ο Π 和 Π Φ Λ 能使甲状腺增大 , 甲状腺素合成增加 , 使甲亢患 者的心血管系统症状加重 。 尤其甲亢合并妊高 征后 , 互相影响病情 , 当甲亢使心脏受累时 , 妊 娠期血容量增加及妊高征的血管痉挛加重心脏 负担更易出现心衰及甲亢危象 8Θ, ’〕。 本组资料 ( 例甲亢性心脏病患者 中 7 例并发中 、高度妊高 征 , 其中 ∗ 例心衰 、 & 例死亡 。 甲亢危象 0 例 ,均 与甲亢症状未得到控制 , 妊娠期没有 良好监护 及治疗有关 。 三 、妊娠合并甲亢钓 围产期监护 由于甲亢合并妊娠的孕期及产时并发症增 高 , 本文病例亦说 明甲亢患者妊娠前及妊娠期 的处理与产母及 围产儿的预后关系密切 , 因此 ∗ & 甲亢妇女准备妊娠前应在 内分泌科医师指导下 虽然单纯 本病并非剖宫产指征 ,但对合并甲亢 治疗 。 在症状未控制前不宜妊娠 。 妊娠后从早 性心脏病及重度妊高征患者 , 在积极治疗使症 孕期起即应在高危妊娠门诊监护下定期监测孕 状减轻基础上仍以剖宫产结束分娩为妥 。 妇的心率 、血压 、体重 、宫高 、腹围的变化 。 复查 参 考 文 献 甲状腺功能 , 调整治疗 。甲亢合并妊娠药物 治疗以硫脉类药物 为首选 , 但因此类药物过量 可致胎儿甲低 、影响胎儿脑与骨的发育 , 故用药 剂量宜小 ,症状好转即应减量 。晚期妊娠时应防 治并发症 , 并做好胎儿监护 , 定期以生物 、物理 和生物化学方法评价胎儿发育和胎盘功能状 态 , 防治 <% Λ Ο 。 一般应于预产期前 0 周住院 , 进行 围产期多项监护 。 根据 甲亢临床表现及产 科指征决定分娩方式 。分娩期避免精神刺激 、过 度疲劳和创伤 , 以免应激状态导致 甲状腺素突 然释放而发生危象 。发生危象先兆要积极处理 。 苏应宽 , 等 ! 实用妇产科学 , 山东科技出版社 , & ∋ ,∋ : ∗ 40 陈韵仙 , 等 ! 妊娠合并症与新生儿低体重之关系 ! 天津医 学院学报 , & ∋ ∋ 0 6 & / : +& − ∗ ( · 韩玉昆 , 等 ! 妊娠合并 甲状腺机 能亢进 , 天津医药杂 志 , &∋ ∋4 6 5 : 7 , ∋ # � Ρ?� Γ , Η Σ Δ ! Γ Η ΣΔ � Τ Θ ΣΗ Σ Λ Υ ? Ης � Κς Δ ? Α ! & ∋ 5 ( 6 /7 : +, − ( ( , 郑怀美 主编 , 妇产 科学 , 第三 版 , 人民卫 生出版社 , & ∋ ∋。6 & /4 郑 怀美 , 苏应 宽主编 ! 妇产科学 ! 第二版 , 人民 出版社 , &∋ 5 7 : & , / 程梅芬 , 等 ! 妊娠 期甲亢 (/ 例临床分析 ! 中华妇产科杂 志 , & ∋ 5 , 6 ∗ : &7 , +& ∋ ∋ (一 4 0 一 0 4 收稿 − # Π Ω ∃ Ξ Ο ) <# Ξ Ο <) Λ Ξ Ψ 2 Ω Ο <) Γ # Γ Μ 2 Ω Ο <Ξ Ζ <) 2Ο Ω Λ ) Γ ) Φ [ ΦΞ ∃ 2Μ <Φ Γ # Ω Ζ ∴ [ Π [2 Ω Ο # Π [ Ο Ξ <Ζ <Κ∃ ] <# Π Γ ) Γ Μ [ Κ<Κ Ξ Ψ & , ( Φ Γ ΚΩ Κ [ Δ ? [ ⊥ Β ⊥ ? Η Σ Δ +# 故 ? 少仇 ∃ ΗΑ 忙 Δ Φ � Η ≅ Η # _尸 Λ ; Ι以 _�Θ 2ΣΣ Δ − Γ Τ Θ ΣΔ Η Σ # _ΡΘ Θ ⊥ Ε Ε Δ Ι Υ Ι Η Θ Σ Ι � Θ Χ Η Η Σ Ρ⎯ Η Υ Δ ? Δ Υ Θ Η Α & , ( Η Δ Θ Η Θ � α Χ Ι Η ≅ ? Δ ? Σ β � Ε Η ? Η � Ε Χ ΡΗ Δ ΣΗ Α ΤΥ _ΥΧ Η Ι Σ_ Υ Ι � ΡΑ ΡΘ Ε Δ Α Ε Ε ΡΣΣ Η Α Σ� � ⊥ Ι _ � Θ Χ ΡΣ Δ Α ⊥ Ι Ρ? ≅ Χ Δ Θ Σ 0 ( Υ Η Δ Ι Θ +αΙ � Ε & ∋ / , Σ� & ∋ ∋ ∗ − Δ ? Α Α Η Δ Σ β ΡΣ_ Σ _ Η ΣΙ Η Δ Σ Ε Η ? Σ Ρ? ΧΗ Ι Ρ? Δ ΣΔ Χ ΙΗ Ρ�Α ! # _Η Ρ? Η ΡΑ Η ? ΗΥ � α _ΥΧ Η ΙΣ_Υ Ι� ΡΑ ΡΘ Ε Ρ? & , ( Η Δ Θ Η Θ Ρ? Χ Η Ι Ρ? Δ ΣΔ Χ Η ΙΡ�Α Δ Η Η � ⊥ ? ΣΘ α� Ι 4 ! ∗ 0 1 , Σ_Η Ρ? Η ΡΑ Η ? ΗΥ � α Χ Ι Η ≅ ? Δ ? Η Υ一 Η ? Α ⊥ Η Η Α _ΥΧ Η Ι ΣΗ ? Θ Ρ� ? 一 / ( Η Δ Θ Η Θ +∗ , ! &(肠− ! # _Η Ρ? Η Ρχ Α Η ? Η Υ &( Ε ⊥ Η _ _Ρ≅ _Η Ι Σ_Δ ? Σ_ Δ Σ � α ? � ? _ ΥΧ Η Ι Σ _ΥΙ � ΡΑ ΡΗ Χ ΙΗ ≅ ? Δ ? Σ β � Ε Η ? +23 4 ! 4 & − 。 ( Η Δ ΘΗ Θ +0 ! 5 / 1 − β Η Ι Η Η � Ε Χ ΡΗ Δ Σ Η Α ΤΥ _ΥΧ Η Ι Σ_Υ Ι � ΡΑ ΡΗ _Η Δ Ι Σ Α ΡΘ Η Δ Θ Η !