癌症姑息治疗的临床意义和社会伦理思考

© 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 临床决策与伦理 医学与哲学 (临床决策论坛版) 2009 年 4 月第 30 卷第 4 期总第 379 期 74　　　 Medicine and Philo sophy(Clinical Decision Making Forum Edition) ,Apr 2009 ,Vol. 30 ,No. 4 ,Total No. 379 癌症姑息治疗的临床意义和社会伦理思考 王 　肖① 　张 　杰①3 　杜贤进① 　周晓光① 摘要 :姑息医学作为医学学科之一 ,内容包括癌痛控制 ,处理缓解其他症状。癌症姑息治疗缓解了紧张的医患关系 ,有效 的防止有限医疗资源的浪费及分配不公 ,同时姑息治疗给人们留下诸多社会伦理思考 ,如告知、癌痛控制等问题。如何将 姑息治疗扩展到其他非恶性疾病面临着巨大挑战。 关键词 :姑息治疗 ,临床意义 ,伦理思考 中图分类号 :R - 052 　　文献标识码 :A 　　文章编号 :1002 - 0772 (2009) 4 - 0074 - 03 Clinical Signif icance and Social Ethical Reflections of Cancer Palliative care 　W A N G X iao , Z HA N G J ie , DU X ian2j i n , et al . Department of U rology , Renmin Hos pital of W uhan Universi t y , W uhan 430060 , China Abstract :As one of the medicine subject s , it mainly consist s of several aspect s : p revention and treatment of cancer pain , alleviating other symptoms as well. Palliative care not only relieves tense relationships between doctors and patient s but al2 so prevent s the waste of limited medical resources and it s unfair dist ribution. However , there are also many social ethical reflections in palliative care , such as problems about t reatment of cancer pain and information. We are facing an enormous challenge that is how to extend palliative care to other non - malignant diseases. Key Words :palliative care ,clinical significance ,ethical reflections 　　癌症严重威胁人类健康和生命 ,随着全球环境污染的加重 和人口的老龄化 ,癌症的发病率正在不断的增加。全世界每年 新发生的癌症患者约有 1 090 万 ,死亡病例约 670 万 ,而我国每 年新发生的癌症患者约有 220 万 ,死亡病例的约有 160 万 [1 ] 。 然而 ,由于癌症诊断水平的限制和其诊断的复杂性 ,许多癌症患 者确诊时已经到中晚期。临床上癌症治疗分为治愈性和姑息性 两种方式治疗。姑息治疗的主要目的是减轻患者及其家属的痛 苦 ,提高生命质量。当癌症处于晚期不可治愈阶段时 ,如何减轻 患者痛苦延长无症状生存期 ,具有重要的现实意义 ,因此姑息治 疗在癌症患者的治疗中占有重要地位。 1 　姑息治疗的概念 W HO 对姑息治疗的定义 (2002 年) 为姑息治疗为了提高患 有威胁生命疾病的患者及其家属的生活质量 ,通过早期认识 ,正 确评估 ,治疗疼痛和其他症状 (生理、心理、精神上) 来预防和减 轻痛苦。姑息治疗减轻疼痛和其他痛苦症状 ,肯定生命的自然 过程 ,认为死亡是一正常的自然现象 ,不加速也不延长死亡的来 临。同时给予患者精神和心理治疗 ,提供一个支持系统帮助患 者积极的生活 ,直至死亡。姑息治疗通过团队合作 ,尽可能满足 患者及其家属的需求 ,甚者包括居丧劝告等 ,提高患者的生命质 量 ,积极影响患者的整个病程。姑息治疗可以和其他用于延长 生命的治疗一并 (化疗、放疗和心理治疗等) 应用于疾病的早期 , 不能仅仅认为姑息治疗只是专门的姑息治疗 ,等到其他治疗已 经撤销后再给予姑息服务和临终关怀。应把姑息治疗看成对患 者治疗过程中的有机部分 ,任何情况下都应考虑到姑息治疗 [2 ] 。 2 　姑息治疗的内容和原则 2. 1 　姑息治疗的内容 癌症姑息治疗的主要内容包括疼痛的控制 ,处理并缓解症 状。癌症疼痛的控制是姑息治疗重要内容和需要优先解决的问 题。据统计 ,在新发的癌症患者中 30 %～50 %伴有不同程度的 ①武汉大学人民医院泌尿外科 　湖北武汉 　430060 疼痛 ,在转移患者中 15 %伴有疼痛 ,在接受抗癌治疗的患者中 50 %有疼痛感 ,晚期癌症患者中 31 %～90 %有不同程度的疼 痛 [3 ] 。癌症的姑息治疗 ,癌痛控制刻不容缓。W HO 癌痛专家委 员会讨论认为通过比较简单的三阶梯止痛疗法即可解除 80 %癌 症患者的疼痛 ,并提出 2000 年在全世界范围内“使癌症患者不 痛”的目标。由于各国治疗水平参差不齐 ,很多国家特别是发展 中国家并没有很好的实施 ,癌痛未得到足够止痛治疗的现象普 遍存在 [4 ] 。我国癌痛控制情况亦不容乐观 ,发达国家人均消耗 吗啡量为 22. 23mg ,发展中国家人均消耗 0. 337mg ,中国人均消 耗仅 0. 13mg[5 ] 。因此 ,在今后姑息治疗的癌痛控制的工作中 , 一要加强癌痛治疗知识的普及教育 ,消除医务人员及患者对止 痛药物成瘾的错误认识 [6 ] ,政府强化麻醉药品的流通管理 ;二要 探索难治性癌痛的研究及个体化治疗 ;三要重视特殊癌痛 人的止痛治疗 ,以达到“使癌症患者不痛”的目标。 2. 2 　姑息治疗的原则 姑息治疗的基本原则是控制症状。在明确肿瘤诊断后 ,即 应开始对各种症状予以科学的评估 ,癌症常见症状包括疼痛、厌 食、失眠、疲倦、体重下降、口干、恶心、呕吐、呼吸困难、抑郁焦 虑、意识模糊等。Potter 对 400 例晚期癌症患者的症状发生情况 作了统计 ,发现 5 个最常见症状为疼痛 (64 %) 、厌食 (34 %) 、疲 倦 (32 %)和呼吸困难 (31 %) ,每位患者可能出现症状的中位数 为 7 个 [7 ] 。因此 ,有效地控制和缓解这些症状 ,就可以提高癌症 患者的生活质量。 3 　姑息治疗的临床意义 3. 1 　以患者为中心 姑息治疗中 ,医务人员除了通过专业技术 ,缓解患者躯体症 状 ,对于“末期疾病”患者 ,关怀需求远远超出了对症状的治疗。 近几年来 ,随着国内“以人为本”的医学模式发展 ,从原有单一的 “病理生理”医学模式逐渐向“生理 —心理 —伦理”的模式转 变 [8 ] ,在疾病的治疗过程中 ,“治病”还是“治人”的问题 ,在姑息 治疗中得到了肯定即“治人”,在疾病的姑息治疗过程中给予患 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 癌症姑息治疗的临床意义和社会伦理思考 ———王 　肖等 医学与哲学 (临床决策论坛版) 2009 年 4 月第 30 卷第 4 期总第 379 期 Medicine and Philo sophy(Clinical Decision Making Forum Edition) ,Apr 2009 ,Vol. 30 ,No. 4 ,Total No. 379 75　　　 者及其家属更多的人文关怀和帮助。姑息医学是现代新医学模 式的全面体现 ,它更关注的是“生病的人”,而不仅仅是“人的疾 病”。 3. 2 　节约医疗资源 癌症治疗的过程中 ,存在一个不容忽视的现象即过度治疗。 过度治疗不仅造成医疗资源的大量浪费和分配不公 ,而且会增 加患者的痛苦 ,甚至缩短患者的生存时间。有些患者通过大剂 量放化疗 ,虽然癌症消失也保住了生命 ,但却留下严重的后遗 症。如有的鼻咽癌患者 ,经放疗后造成了严重的颅神经损伤 ,出 现无法张口、进食困难、讲话不清等症状 ,严重降低了生活质量。 面对社会日益老年化以及公众对医疗保健的期望不断增长 ,有 限医疗资源成本控制政策受到越来越多的关注 ,高效低成本和 令公众满意的医疗保健服务已成为各国日益关注的问题。姑息 医学在美国 ,欧洲和亚洲一些发达国家都已经证实了其符合最 小化的卫生经济学评估 ,有利于有限医疗公共资源的合理分配 利用 [9 - 11 ] 。有鉴于此 ,我国需要积极推进姑息医学的快速发展 , 来缓解我国医疗资源浪费和分配不公平等诸多问题。 3. 3 　缓解医患关系 随着社会竞争的加剧 ,当前医疗活动中 ,医务人员的压力 感、紧张感和职业安全感不断增加 ,医务人员在与患者及其家属 交流时的态度未达到患者的期望值 ,在一定程度上导致医患关 系的紧张。姑息治疗的主要目的就是缓解癌症患者的疼痛和进 行心理精神方面的支持帮助 ,提高生命质量。姑息治疗十分注 重与患者及其家属沟通 ,提倡医护与患者是伙伴、平等关系 ,而 且对医务人员沟通技巧的培训在姑息医学教育培训中占有十分 重要的地位 [12 ] 。在姑息治疗过程中 ,医务人员注重与患者沟通 的技巧 ,在一定程度上缓解医患关系紧张 ,具有重要的临床意 义。 姑息治疗的目的是坚定患者生活信念并使其把死亡看作是 一个正常过程 ,既不促使也不延迟患者死亡 ,设法解除疼痛及其 它令人难以忍受的症状 ,从精神上关心患者 ,帮助患者在临终前 尽可能积极地生活。现代的医疗手段结合姑息治疗方法能够从 完全治愈的一端延续到缓解患者痛苦的另一端 ,是现代社会对 弱势群体关心的体现 ,是现代文明社会发展的体现 ,是构建和谐 社会的需要。 4 　姑息治疗的社会伦理思考 在癌症患者的姑息治疗中 ,考虑了在延长患者生存期的同 时 ,提高患者的生活质量 ,调节好两者关系非常重要的 ,同时也 是医学伦理的具体体现。 4. 1 　姑息治疗 ≠消极等待 我国社会长期以来都深受儒家思想的影响 ,孟子指出“生亦 我所欲”,“死亦我所恶”,而荀子则进一步强调 :“人之所欲 ,生甚 矣 ;人之所恶 ,死甚矣。”认为生是人的本能欲望 ,而死则是人极 为恐惧的。然而 ,儒家也是肯定死亡价值的 ,而且认为死亡的价 值在一定条件下会超过生命的价值 ,孔子曾明确地指出 :“志士 仁人 ,无求生以害义 ,有杀身以成仁。”但是 ,我国广大民众对儒 家生死观的理解是模糊的 ,也是支离破碎的 ,取其一面而不及其 余 ,因此对死亡的恐惧与回避成了一种普遍的心理。正是由于 存在这种普遍的心理 ,导致在姑息治疗时 ,患者及其家属和医务 人员之间存在认知上的极大差异。有人认为 ,姑息治疗就是让 患有绝症患者躺在病床上等待死亡 ,认为是医务人员对他们的 放弃治疗 ,而医务人员则是考虑到临床无效治疗。无效治疗是 一个相对概念 ,是一个历史范畴。有因治疗方案不恰当的无效 治疗 ,也有因患者或家属强烈要求继续进行的无效治疗。既有 医务人员出于人道主义动机而进行的无效治疗 ,也有可能是医 院或医生为了经济利益而进行的无效治疗。有时这些因素交织 在一起 ,很难分清治疗的目的和意义。虽然医务人员是出于人 道主义动机 ,使患者身体上受到药物的控制而不疼痛 ,但对于患 者尤其是家属则是精神上摧残。这样是让患者痛苦的接受治 疗 ,而有悖与姑息治疗的初衷。笔者认为应该加大医疗的透明 度。尤其对癌症患者 ,我们的每一项医疗活动都应详细的向患 者本人或家属说明 ,取得患者及家属的支持。其次 ,优化医疗队 伍 ,加强医务人员的素质、提高医生在姑息治疗中的能力。 4. 2 　知情权让患者“真正知道” 在患者拥有知情权、参与权和治疗决定权的情况下 ,如何将 真实情况告知癌症患者 ,尤其是癌症晚期患者 ,是让医生为难的 问题。患者如果具有良好的心理素质 ,那么真实告知本人病情 有利于患者积极主动配合治疗 ,有利于患者妥善安排工作和生 活 ;反之 ,如果患者没有良好的心理素质 ,同样的告知会导致其 精神崩溃、失眠、拒食、身体机能下降 ,反而给患者带来不利 ;也 有少数患者故意回避病情。何种患者可以如实告知 ,我们要注 重自身素质的提高 ,除了专业知识 ,还应该学习心理学 ,掌握对 各种病人及家属的心理素质能力并注意和患者及家属交流 的方式 ,从而能够判断不同患者的心理承受能力和获取病情的 程度 ,对于心理承受能力较强的 ,可以直接告知病情。对于心理 承受能力一般的 ,可逐渐告知病情 ,使之有一接受现实并配合治 疗的过程 ,树立患者与疾病作斗争的信心 ,给患者以治愈的希 望。但在姑息治疗的过程中 ,临床医生面对的都是癌症晚期患 者或其它晚期疾病患者 ,有的患者认知障碍 ,有的患者处于昏迷 状态 ,有的患者不能明白签署的内容意义是什么。对患者而言 , 他们处于一种被动的状态 ,这样签署知情同意的意义目的何 在 ? 若让患者家属或监护人来代替签署 ,也有可能存在上述问 题 ,还会把医生 - 患者对应的信任关系转变为医生 - 患者 - 第 三者的复杂关系 ,将引来更多问题 [13 ] 。鉴于此 ,知情权让患者真 正知道 ,还有很长一段路要走 ,需要医务人员学习更多的理论知 识和经验 ,才能解决上述问题。 4. 3 　癌痛治疗的“双刃剑”效应 癌症疼痛是姑息治疗中一大难题。在癌痛的控制过程中 , 存在诸多社会伦理争论。吗啡类药物是癌痛控制中常用药物。 为了减少成瘾性的发生 ,临床医生在患者不知情的情况下使用 安慰剂 ,取得了一定的镇痛作用。倘若被患者发现 ,则带来严重 的后果 ,认为是对他的放弃 ,破坏了良好的医患关系。在患者呼 吸功能不全的情况下 ,使用吗啡 ,如果疼痛的解除是医疗目的 , 它不但反映了患者的要求 ,而且也改变了疾病的状况。从这一 方面看 ,是合乎道德的。但从抑制呼吸的副作用看 ,则又被认为 安乐死。从临床角度看 ,对于解除痛苦并没有用过量 ,所给药物 是合理的 ,如果所给药物剂量超过患者耐受 ,则导致死亡。针对 麻醉药物这一双刃剑 ,医务人员必须在姑息治疗中使用好它 ,尽 量让它发挥有利作用 ,减少不必要的麻烦。首先 ,医务人员应该 采取癌痛的心理治疗。心理治疗的目的是通过减少癌症患者所 经受的绝望和无助感 ,来促进一种增强的控制感。医护人员要 以医学心理学各种心理学技术和患者及家属沟通 ,减少患者情 绪变化和心理忧虑 ,达到改善病理状态 ,保持个体之间的平衡。 其次 ,医护人员要严格而灵活的运用癌痛三阶梯疗法 ,熟练掌握 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 癌症姑息治疗的临床意义和社会伦理思考 ———王 　肖等 医学与哲学 (临床决策论坛版) 2009 年 4 月第 30 卷第 4 期总第 379 期 76　　　 Medicine and Philo sophy(Clinical Decision Making Forum Edition) ,Apr 2009 ,Vol. 30 ,No. 4 ,Total No. 379 每一种麻醉药品的使用方法。笔者认为在医务人员应用各种心 理学技术和患者沟通下严格使用麻醉药物 ,能够取得良好的镇 痛效果。有极少数患者在使用麻醉药品情况下出现精神依赖 性 ,在这种情况下是否给予吗啡类镇痛药物 ,目前尚无共识。 5 　展望 姑息治疗主要为晚期癌症患者提供服务。在以英国为代 的姑息医学服务中已提出较为完善的服务体系 ,其对象除了晚期 癌症患者以外 ,其他的“末期疾病”患者也纳入服务中包括艾滋病 和其他功能减退性疾病[9 , 11 ] 。而由于医疗资源和经济等方面的 原因 ,目前姑息治疗还只能服务于晚期癌症患者 ,而对于其他的 慢性患者则很少能够顾及[14 ] 。如何将姑息治疗扩展到其他非恶 性疾病领域 ,面临着巨大的挑战。姑息治疗在我国已有了长足的 发展 ,与欧美等发达国家相比还有待于进一步完善和发展。 目前我们要大力发展姑息医学。首先就要从教育抓起 ,把 姑息医学教育纳入医学生的必修课程中 ,让医学生能够更早更 深刻的理解姑息治疗 ,为以后进入临床医疗岗位做好准备。其 次在社会上进行继续教育和宣传 ,让公众进一步了解姑息医学 , 呼吁社会对姑息医学的关注 ,能够有更多的慈善基金融入到姑 息治疗当中来 ,发展姑息医学。借鉴国外的姑息医学模式 ,在教 学医院内的癌症中心中成立姑息医学专业学科或独立的姑息医 学科 ,利用其资源 ,通过培训 ,扩大核心教学队伍。加强各个基 层社区全科医生培训 ,带动社区姑息医学发展。社区姑息治疗 极其重要 ,社区姑息治疗主要有社区全科医生和护士来完成 ,他 们扎根基层 ,有更多的机会和时间和患者及公众接触交流 ,能够 加强对公众姑息医学的认识起到很好的宣传和教育工作 ,让公 众认识到姑息医学对象不仅仅是针对晚期癌症患者的 ,还有其 他慢性疾病的患者。同时 ,还离不开政府政策的大力支持。这 样在以医务人员为先锋队 ,大家共同努力促进姑息治疗的发展 , 才能让晚期癌症患者和非恶性疾病患者真正得到姑息治疗的救 治 ,造福于人类。 ( 3 通讯作者) 参 考 文 献 [ 1 ] 　Parkin D M , Bray F , Ferlay J , et al . 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