腰椎再手术的微创治疗策略

nullnull郑州大学一附院骨科 张春霖 腰椎术后一些患者疗效不满意，面临再次手术，其原因有： 术后椎间盘突出复发 减压不彻底 继发性椎管狭窄 医源性滑脱 null微创治疗微创治疗方法切吸 胶原酶 臭氧 激光 射频消融 等离子消融 内镜内镜下腰椎再手术面临的问题内镜下腰椎再手术面临的问题 复发性腰椎间盘突出症 内镜微创治疗 复发性腰椎间盘突出症 内镜微创治疗 定义 原手术同节段同侧再突出 原因 治愈多年后复发 初次手术未成功 再次手术率 2～9.2% 内镜下怎么进行腰椎再手术？ 内镜下怎么进行腰椎再手术？ 入路 显露 切除范围 瘢痕处理 是否融合？怎么融合？ 安全性 Case 1 Case 1 男 ，48岁，L4/5椎间盘突出症，于10年前行全椎板切除L4/5髓核摘除术，现复发。nullnullnullnullnullnullnullnullnull 术后10天 术后10天讨论讨论一、内镜下腰椎再手术操作要点： ⒈入路与显露 ⒉切除范围 ⒊瘢痕处理 ⒋是否融合？怎么融合？⒈内镜手术入路与显露PK小切口⒈内镜手术入路与显露PK小切口 镜子手术 小切口大视野 小切口手术 小切口小视野镜子手术一个切口可显露三个间隙镜子手术一个切口可显露三个间隙 ⒉ 内镜手术切除范围PK小切口 ⒉ 内镜手术切除范围PK小切口 内镜微创手术 小切口手术 显著小于原手术范围 大于原手术范围 ⒊瘢痕处理 ⒊瘢痕处理内镜微创手术 小切口手术 不切除 切除⒋是否融合⒋是否融合内镜微创手术 小切口手术 融合 争议二、内镜下腰椎再手术安全性二、内镜下腰椎再手术安全性局麻 “逆向”显露神经根 瘢痕不必过多切除 null 医源性滑脱的内镜微创治疗 Case 1 女 63岁 8年前因L4,5椎间盘突出症行全椎板切除减压术，现症状复发，双下肢疼痛麻木，L4 Ⅱ°滑脱Case 1 女 63岁 8年前因L4,5椎间盘突出症行全椎板切除减压术，现症状复发，双下肢疼痛麻木，L4 Ⅱ°滑脱术中经右侧植入两枚B-Twin，术后一周术中经右侧植入两枚B-Twin，术后一周null男 51岁。30年前因L4，5椎间盘突出行右侧开窗髓核摘除手术 术后疗效可。术后27年再次出现右下肢麻木疼痛，可见L4，5椎间盘再次突出，椎间隙高度下降Case2第一次术后30年，腰椎CT及侧位片，见椎管狭窄，L4椎体Ⅰ°滑脱第一次术后30年，腰椎CT及侧位片，见椎管狭窄，L4椎体Ⅰ°滑脱null镜下减压、BMP植骨及B-Twin融合。患者临床症状完全缓解 ，恢复工作。术后一周。null术后9个月，可见L4，5椎间连续骨小梁通过null 2006年9月~2008年7月，椎管镜下微创减压及B-Twin治疗医源性滑脱18例。 资料与方法 资料与方法 临床资料 一般资料 患者18例 男11 例 女 7 例 年龄46~82岁（平均57岁）null再手术前影像学检查 椎间高度下降 15例 Ⅰ°滑脱 4例（L4 2例，L5 2例） Ⅱ°滑脱 1例（L4）null 初次术式 小切口开窗 9 例 半椎板切除 6 例 全椎板切除 3 例 18 例均为同侧原位复发 术后复发时间3月至30年（平均5年） 手术后处理手术后处理 术后当日佩戴腰围可离床大、小便，l周后基本恢复自由活动。 术后给予 抗生素 激素 营养神经药物 随访随访 术后一周、三月、六月、九月及末次随访时进行Macnab评分，摄X片及CT检查B-Twin情况 null据Macnab评分 优良率88.9%（优10例 良6例 可2例） 椎间融合率92% 无一例发生神经损伤及其他并发症，未见内植物松动、脱落 结果结果 18例手术均在椎管镜下完成 手术时间 60~120min （平均75min ） 术中出血 100~500ml（平均300ml） 所有病例均得到随访 随访时间3月到24月（平均12月） 讨论 讨论1、镜下单纯行椎间融合生物力学依据 Brodke 等的研究结果：单枚椎间融合器即可为融合节段提供足够的稳定性,在纵向载荷、屈伸运动和旋转运动三个方向上，稳定腰椎的能力与后路椎体间融合加椎弓螺钉固定相同。 null2 、关于镜下复位 经皮椎弓根钉提拉复位 原位融合 3、镜下治疗医源性滑脱的安全性 3、镜下治疗医源性滑脱的安全性尽可能在局麻下施术 切除少许关节突显露一段“正常”神经根 沿神经根逆向显露硬膜囊 瘢痕组织不过多切除，以免撕破硬膜 小结 小结 内镜微创技术是一种新的安全有效、易被接受的腰椎再手术治疗方法。 Thanks! Thanks!