5泌尿___《内科护理学》

null内科护理学内科护理学夏泉源 刘士生 主编全国高职高专医药院校课程改革规划教材供护理、涉外护理、助产等专业使用第5章 泌尿系统疾病病人的护理第5章 泌尿系统疾病病人的护理泌尿系统由肾，输尿管、膀胱、尿道及有关的血管和神经组成，主要功能是生成尿液，排泄代谢产物，调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定。null肾单位是肾脏的基本功能单位，由肾小体及与之相连的肾小管组成。肾小体由肾小球及肾小囊构成，肾小球具有滤过功能；肾小管具有重吸收功能、分泌排泄功能、浓缩稀释功能。肾可产生多种激素，如肾素、前列腺素、红细胞生成激素等，肾又是许多激素如甲状腺激素、抗利尿激素、降钙素等的重要靶器官和降解促胃液素、胰岛素、胰高血糖素等的主要场所。 尿在肾脏形成后，经输尿管送入膀胱暂时贮存，当尿在膀胱中积聚到一定量时，通过神经反射引起膀胱收缩，尿道括约肌松弛，使尿排出体外。 感染、自身免疫反应、血管病变、代谢异常、遗传性疾病、药物、毒素、创伤、肿瘤、结石及导致肾血流量减少等因素，均可引起泌尿系统疾病和造成肾脏的损害。 第1节 常见症状的护理 第1节 常见症状的护理 一、肾性水肿 （一）概述 肾性水肿（renal edema）是指由肾脏疾病引起的人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀，是肾小球疾病最常见的症状。 分为：①肾炎性水肿：肾小球滤过率下降而肾小管 的重吸收功能正常，导致“球－管失衡”， 引起水、钠潴留而水肿。 ②肾病性水肿：大量蛋白尿使血浆蛋白过 低、血浆胶体渗透压降低，导致液体从血 管内进入组织间隙而产生水肿。null（二）护理评估 1.病因 ①原发性肾脏疾病。 ②继发于高血压、糖尿病、过敏性紫癜、 系统性红斑狼疮等肾脏损害。 2.临床表现 （1）肾炎性水肿：水肿常从组织疏松处如眼睑和颜 面开始，严重者波及全身，常 伴血压升高。 （2）肾病性水肿：水肿较重，多从下肢开始，无高 血压及循环淤血表现。 （3）伴随症状 （三）主要护理诊断及合作性问 体液过多 null（四）护理措施 1.一般护理 ①休息。 ②限制水和钠盐的摄入。 ③保持病区环境清洁，定期空气消毒。 ④合理提供高生物效价蛋白质，低蛋 白质饮食给予足够热量和维生素。 2.皮肤护理 ①保持皮肤清洁，床铺、衣裤干燥、 平整、柔软 。 ②卧床者经常变换体位。 ③眼睑面部水肿者，高枕卧位；阴囊 水肿者，用吊带托起。 ④避免皮肤损伤，慎用热水袋。 ⑤严重水肿者避免肌内注射，宜用静 脉给药。 　null3.用药护理 ①利尿剂 ②糖皮质激素 ③环磷酰胺等免疫抑制剂 4.病情观察 ①观察水肿的分布、部位、特 点、程度及消长等。 ②观察生命征（特别注意血压变 化）及有无心、脑脏器损害表 现等。 null 二、尿路刺激征 （一）概述 尿路刺激征（urinary irritation symptoms）又称膀胱刺激征，是指因膀胱颈或三角区受到炎症或理化因素刺激发生膀胱痉挛，引起的尿频、尿急、尿痛和排尿不尽感等。 （二）护理评估 1.病因 最常见于尿路感染，也可见于其他泌尿系 疾病；常见诱因有导尿、尿路器械检查、 劳累等。 2.临床表现 ①尿频。②尿急。③尿痛。④伴发症 状有发热、腰痛、肉眼血尿等。⑤检 查可有肾区压痛、叩击痛，膀胱区及 各输尿管点压痛等。null（三）主要护理诊断及合作性问题 排尿异常：尿频、尿急、尿痛　 （四）护理措施 1.一般护理 ①急性发作期间卧床休息。②鼓励患 者多饮水、勤排尿。③热水袋热敷下腹部。 ④勤换内裤、勤洗会阴部。⑤导尿、留置尿 管时，必须严格遵守无菌原则。⑥正确留取 尿标本和中段尿培养标本，及时送检。 2.用药护理 ①按时、按量、按疗程服药，注意观 察治疗效果及不良反应。②给予碳酸氢钠口 服以碱化尿液、减轻尿路刺激征。③尿路刺 激征明显者予以阿托品、普鲁苯辛等治疗。 3.病情观察　排尿情况，体温和伴随症状的变化， 有无器官功能损害表现。null 三、其他症状 （一）肾性高血压 肾性高血压（renal hypertension）是指由于肾实质性疾病，肾动脉狭窄或堵塞所致的血压升高。持久血压升高，是导致肾功能进一步损害的重要因素。 根据发病机制分为：①容量依赖型高血压，因水钠潴留引起。②肾素依赖型，因肾素－血管紧张素－醛固酮系统被激活引起。 根据病因分为：①肾实质性高血压：肾性高血压的最常见原因，主要由急性或慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾衰竭等引起。②肾血管性高血压：主要由肾动脉狭窄或堵塞引起。null（二）尿量异常 尿量异常（abnormal anoint of urine）是指24小时排尿量过多或过少，包括多尿、少尿和无尿。正常人24小时尿量为1000～2000ml。 多尿（hyperdiuresis）：指24小时尿量超过2500ml。 少尿（oliguresis）是指24小时尿量少于400ml。 无尿（anuresis）是指24小时尿量不足100ml。 （三）蛋白尿 蛋白尿（albuminuria）是指尿蛋白量超过150mg/d，尿蛋白定性阳性（正常人尿蛋白含量低、尿蛋白定性为阴性）。如尿蛋白含量超过3.5g/d称大量蛋白尿。 蛋白尿最常见于肾小球器质性疾病引起肾小球滤过膜通透性增加所致的肾小球性蛋白尿，尿蛋白排出量较多＞2g/d。null（四）血尿 血尿（hematuria）分为肉眼血尿（尿外观呈血样或洗肉水样）和镜下血尿（新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞＞3个或1h尿红细胞计数超过10万）。 血尿常见于泌尿系统疾病，如肾小球肾炎、肾盂肾炎、泌尿系统结石、结核、肿瘤等。肾小球病变引起的血尿，多为无痛性、全程性血尿。 （五）肾区疼痛及肾绞痛 肾区疼痛是指单侧或双侧肾区持续或间歇性胀痛、隐痛、压痛和叩击痛。多见于肾脏或周围组织炎症、肾肿瘤等。 肾绞痛的特点为肾区疼痛突然发作，向同侧下腹、外阴及大腿内侧放射，常伴有血尿，疼痛剧烈时出现恶心、呕吐、大汗淋漓、面色苍白，甚至引起休克。主要由输尿管结石移行所致。 重点提示 重点提示1.肾性水肿是肾小球疾病最常见的症状。肾炎性水肿常从组织疏松处如眼睑和颜面开始，严重时波及全身，常伴血压升高；肾病性水肿多从下肢开始，水肿较严重，无高血压及循环淤血的表现。 2.尿路刺激征的主要表现为尿频、尿急、尿痛和排尿不尽感等，最常见于尿路感染。主要护理措施是合理休息、鼓励多饮水、正确使用抗菌药。 3.肾性高血压以肾实质性高血压最常见，是导致肾功能进一步损害的重要因素；尿量异常、蛋白尿、血尿主要由泌尿系统病变所致，也可由其他疾病引起；肾绞痛主要由输尿管结石引起，常伴血尿。 第2节 慢性肾小球肾炎患者的护理 第2节 慢性肾小球肾炎患者的护理 5－1 男性，35岁。慢性肾小球肾炎病史5年。病情稳定6个月后上班，近日下肢水肿明显、尿少。血压为166/100mmHg，尿蛋白（++）、24h尿蛋白定量为2g，肾小球滤过率为80ml/min。 问题：①首要的治疗措施？ ②合理的饮食护理？null（一）概述 慢性肾小球肾炎(chronic g1omerulonephritis)简称慢性肾炎，是一组病情迁延、病变缓慢进展，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为临床基本表现，可有不同程度的肾功能减退，最终发展为慢性肾衰竭的原发性肾小球疾病。 慢性肾炎的病因可能为各种病原微生物、药物、毒物进入机体后，引起肾小球发生免疫性损伤。 ①免疫介导炎症，由沉积于肾小球局部的细菌毒 素、代谢产物等经“旁路系统”激活补体，引起 一系列的炎症反应而导致肾小球肾炎。 ②非免疫非炎症性因素，肾内动脉硬化加重肾实 质缺血性损害；肾小球内的高灌注、高滤过、 高压力状态促使肾小球进一步硬化；高血压、 高脂血症、蛋白尿等加重肾脏损伤。null（二）护理评估 1.健康史 2.临床表现 （1）尿异常：①蛋白尿：慢性肾炎必有的症状，多为轻、 中度蛋白尿（尿蛋白1～3g/d）。②血尿。 （2）水肿：晨起时眼睑和颜面水肿， 下午下肢水肿；晚期水 肿持续存在。 （3）高血压：轻度或为持续中度以上的高血压。 （4）肾功能损害：呈慢性进行性损害。 （5）心理状态：焦虑不安，甚至悲观、绝望。 （6）辅助检查： ①尿液检查：尿蛋白(+～+++)，尿蛋白定量1～3g /24h，尿红细胞和红细胞管型。②血液检查。③肾功能检查。 ④B超检查。⑤肾活检。null（三）治疗要点 1.积极控制高血压和减少蛋白尿 控制高血压是延缓慢性肾 炎进展至慢性肾衰竭的十分重要的关键措施。 2.限制食物中蛋白质及磷的摄入 给予优质低蛋白饮食、辅 以必需氨基酸，以减轻肾小球内高压力、高灌注和高滤 过，延缓肾小球硬化和肾功能减退。 3.应用抗血小板解聚药 4.糖皮质激素和细胞毒药物 5.避免加重肾功能损害的因素 （四）主要护理诊断及合作性问题 1.体液过多 2.营养失调：低于机体需要量 3.焦虑 4.潜在并发症：慢性肾衰竭。 null（五）护理措施 1.一般护理 ①休息。②心理疏导。③饮食护理：肾功能减退时，蛋白质摄入量为0.6～0.8g/（kg·d），60%以上为高生物效价优质蛋白质；发生慢性肾衰竭时，根据肾小球滤过率调节蛋白质摄入量；保证热量供给，为125.6kJ/（kg·d），30%～40%由脂肪供给、其余热量由碳水化合物供给；补充各种维生素；控制钠盐摄入（1～3g/d）。 2.皮肤护理 保持皮肤清洁，衣裤应平整、柔软，防止皮肤破损。注意口腔卫生，饭后漱口，每日2次口腔护理。 3.维持水平衡 液体摄入量为前1日尿量加500ml。 4.用药护理 ①噻嗪类利尿剂。②血管紧张素转换酶抑制剂。③抗血小板药。④糖皮质激素。 5.病情观察　严格24小时的液体出入量，观察尿量及水肿程度，观察生命征（特别是血压），注意有无肾衰竭、高血压脑病、循环衰竭、肺梗死、静脉血栓形成和感染征象。 （六）健康教育 重点提示 重点提示慢性肾小球肾炎是与免疫介导炎症引发的一组原发性肾小球疾病。蛋白尿、血尿、高血压、水肿及肾功能损害为临床基本表现。 治疗原则是防止或延缓肾功能进行性恶化，而不以消除蛋白尿和血尿为目标。首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）控制高血压是治疗的关键措施。 护理的重点是饮食护理和用药护理；健康教育的重点是指导病人避免各种对肾脏有损害的因素。 null案例5－1分析 1.首要的治疗措施：首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），将血压控制在125/75mmHg以下。 2.合理的饮食护理： ①蛋白质摄入量为0.6～0.8g/（kg·d），其中60% 以上为优质蛋白质。 ②保证足够热量供给，达到125.5kJ/（kg·d）， 主要由碳水化合物供给。 ③补充维生素B、C和叶酸等。 ④控制钠盐的摄入，＜2g/d。 ⑤控制液体摄入量，按前1日尿量加500ml计算液 体摄入量。 null 肾穿刺术的护理 肾穿刺术又称经皮肾穿刺活组织检查术，是常用的诊断肾脏疾病的重要辅助检查方法。 肾穿刺术创伤小、操作简单、成功率高（可达90%以上），对明确肾脏病的诊断、病理类型和指导治疗、判断预后具有重要价值。 Turkel肾穿刺针肾穿刺部位示意图null【护理措施】 1.术前准备 ①用物准备。 ②患者准备。 2.术中配合 ①安置患者俯卧位，腹下垫10 cm厚的硬枕将肾脏顶向背侧和避免穿刺时滑动移位。②在B超定位下确定穿刺部位，常取右肾下极。③协助术者常规消毒局部皮肤，穿刺点局麻。④穿刺针刺入肾包膜脂肪囊时指导患者吸气末屏气，穿刺针拔出后 告知患者恢复正常呼吸。 ⑤穿刺部位压迫5分钟，然后置小沙袋，再用腹带包扎腰腹部，安置患者俯卧休息。null3.术后护理 ①术后绝对卧床24h，先俯卧4～6h，定时测量血 压及脉搏，6h后血压无异常且无持续性腰痛、 腹痛、肉眼血尿等，解除沙袋改为仰卧，如血 压、脉搏稳定，术后24h解除腹带，协助下床 活动。 ②密切观察病情，如出现血尿、呼吸困难、面色 苍白、出冷汗等，立即通知医生处理。 ③鼓励患者多饮水，以尽快排出尿路中凝血块。 ④术后连续留尿3次，做尿常规检查；术后第3d 复查肾B超，了解穿刺局部有无血肿。 ⑤术后应用抗生素及止血药3d，防止感染及出 血；术后10d内避免举重物及其他剧烈活动。 第3节 原发性肾病综合征患者的护理 第3节 原发性肾病综合征患者的护理 （一）概述 肾病综合征（nephritic syndrome）是由多种肾脏疾病引起的具有共同临床表现的一组综合征。 诊断：①尿蛋白＞3.5g/d；②血浆白蛋白＜30g/d；③水肿；④血脂升高。①和②两项为诊断所必需。 分类：①原发性肾病综合征：原发于肾小球疾病（如急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎）过程中的肾病综合征，免疫介导性炎症所致的肾损害。 ②继发性肾病综合征：继发于过敏性紫癜肾炎、系统性红斑狼疮、乙肝病毒相关性肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病等。null（二）护理评估 1.健康史 2.临床表现 （1）大量蛋白尿：24小时尿蛋白定量大于3.5g，尿 液中出现大量泡沫。 （2）低蛋白血症：血浆蛋白低于30g/L。 （3）水肿：最明显的体征，除眼睑、颜面、腰骶部 和下肢水肿外，严重时水肿可波及全身。 （4）高脂血症 （5）并发症：①感染。②血栓和栓塞：肾静脉血栓 最常见。③急性肾衰竭。④蛋白质及 脂肪代谢紊乱。 3.辅助检查 ①尿液检查。②血液检查。③肾功能 检查。④肾穿刺活检。 null（三）治疗要点 1.主要治疗 ①糖皮质激素。②细胞毒药物。③环孢素。 2.对症治疗 （1）利尿消肿：利尿原则是不能过快和过猛，以免诱发血 栓和栓塞并发症。①噻嗪类利尿药。②潴钾利尿药。 ③袢利尿药。④渗透性利尿药。⑤提高血浆胶体渗透 压，常用血浆或血浆白蛋白。 （2）减少尿蛋白：应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。 3.防治并发症 ①感染。②血栓和栓塞。③急性肾衰竭。 （四）主要护理诊断及合作性问题 1.体液过多 2.营养失调：低于机体需要量 3.有皮肤完整性受损的危险 4.有感染的危险 null（五）护理措施 1.一般护理 ①休息。②皮肤和口腔黏膜护理。③饮食：给 予正常量0.8～1.0g/（kg·d）富含必需氨基酸 的动物蛋白，肾功能减退时给予低蛋白饮食； 保证热量不低于126～147kJ/（kg·d），以碳 水化合物为主；控制钠盐摄入（＜3g/d）；注 意补充维生素、可溶性纤维和钙、铁等。 2.皮肤护理 ①保护床铺平整干燥、皮肤清洁，衣裤宽松柔 软。②避免皮肤长期受压和水肿皮肤受损。③ 严格无菌操作，避免医源性皮肤损伤、感染。 3.用药护理 按医嘱正确给药，观察药物疗效和不良反应。 4.病情观察 密切观察生命体征(尤其是血压变化),观察水 肿消长情况、有无感染征象，监测尿常规、肾 功能、血浆白蛋白、血清电解质等。 （六）健康教育 重点提示 重点提示原发性肾病综合征具有“大量蛋白尿，低白蛋白血症，高度水肿和高脂血症”四大临床特征，常见并发症是感染、血栓和栓塞、急性肾衰竭、蛋白质及脂代谢紊乱。 首选治疗药物是糖皮质激素，用药原则是“起始足量、缓慢减药、长期维持”。 护理重点是饮食护理和皮肤护理，避免劳累和预防感染是最重要的健康教育。 第4节 肾盂肾炎患者的护理 第4节 肾盂肾炎患者的护理 案例5－2 女性，30岁。发热及尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感2d，伴腰酸、乏力。体检：T39℃，神清，心肺无异常，腹软，两肾区叩击痛，双下肢无浮肿。血常规：WBC 14.7×109/L；尿常规：蛋白（±），WBC 30/Hp，RBC 0～1/Hp。临床诊断急性肾盂肾炎。 问题：①主要护理问题？ ②如何减轻尿路刺激征？ ③健康教育内容？null（一）概述 肾盂肾炎（pyelonephritis）主要是由细菌感染引起的肾盂、肾盏和肾实质的炎症。分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎2大类。育龄女性（女∶男约为8∶1）及老年人多见。 致病菌以革兰阴性杆菌常见，其中尤以大肠埃希菌最常见（占80%～90%）；约5%～10%由革兰阳性球菌引起，主要是粪链球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌。感染途经，以上行感染最常见（占95%）。 易感因素包括：尿路梗阻，膀胱-输尿管反流，机体免疫功能低下，神经源性膀胱，妊娠，性别和性活动，医源性因素，泌尿系统结构异常，遗传因素等。null（二）护理评估 1.健康史 2.临床表现 （1）急性肾盂肾炎： ①全身症状：急起寒战、发热、食欲减退等。 ②泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难 及下腹痛、腰痛、肾区不适等。 ③体征：肋脊角、输尿管点压痛，肾区叩击 痛，耻骨上膀胱区压痛等。 （2）慢性肾盂肾炎：有急性肾盂肾炎病史，病情反 复发作或迁延不愈超过半年。 （3）心理状态：烦躁、焦虑。null3.辅助检查 （1）血常规检查：白细胞升高、中性粒细胞增多、 核左移。 （2）尿常规检查：白细胞增多，尿沉渣镜检白细胞 ＞5个/Hp，白细胞管型(有诊断价值)；镜下血 尿、少数为肉眼血尿。 （3）尿白细胞排泄率：白细胞计数＞3×105/h。 （4）尿细菌培养：确诊肾盂肾炎最重要的方法。清 洁中段尿细菌培养：菌落计数≥105/ml为阳性 （真性菌尿），可确诊肾盂肾炎；104/ml～ 105/ml为可疑阳性；＜104/ml可能为污染。 （5）亚硝酸盐还原试验 （6）肾功能检查 （7）影像学检查null（三）治疗要点 1.急性肾盂肾炎 ①抗菌药物治疗：首选对革兰阴性杆菌有效的 药物，常用药物有喹诺酮类、半合成青霉 素、头孢菌素等，疗程14d。 ②碱化尿液。 ③休息、多饮水、勤排尿。 2.慢性肾盂肾炎 最重要的治疗关键是寻找和祛除 易感因素，同时注意保护肾功能。 （四）主要护理诊断及合作性问题 1.体温过高 2.疼痛：腰痛、尿痛 3.排尿异常 4.知识缺乏 缺乏预防和治疗尿路感染的知识。null（五）护理措施 1.一般护理 ①合理安排休息。②供给足够的热量，多饮水（在2000ml/d以上）使尿量保持在2000ml/d左右。 2.对症护理 ①高热。②腰痛、下腹痛。 4.正确采集清洁中段尿培养标本 ①清晨第1次清洁、新鲜中段尿液（尿液在膀胱内停留的时间达6～8h）送检。②留取标本前用肥皂水清洗会阴部。③在抗生素使用前或停药5d后收集尿标本。④中段尿置于无菌容器中，于1h内送检。⑤尿液标本不能混入消毒药液和分泌物等。 5.用药护理 按医嘱使用抗菌药物和完成疗程，注意疗效及副作用。 6.病情观察 观察体温变化、尿路刺激征和腰痛变化。 （六）健康教育 1.指导预防肾盂肾炎最简单有效的方法：多饮水、勤排尿、少憋尿。 2.注意个人卫生 3.教育病人避免反复发作尿路感染 重点提示 重点提示肾盂肾炎主要是由细菌感染引起的肾盂、肾盏和肾实质的炎症，是常见的重要的尿路感染类型。致病菌以大肠埃希菌最常见，感染途径以上行感染最常见。 急性肾盂肾炎主要表现为高热、尿路刺激征及腰痛、肾区叩击痛。尿细菌培养是确诊肾盂肾炎最重要的方法，常采用清洁中段尿。主要治疗是应用有效抗生素，并完成疗程。 慢性肾盂肾炎的治疗关键是寻找和祛除易感因素。 最主要的护理措施和健康教育是对症护理和指导多饮水、勤排尿、少憋尿。null案例5－2分析 1.主要护理问题：①体温过高。 ②疼痛：腰痛、尿痛。 ③排尿异常。 2.减轻尿路刺激征 ①鼓励多饮水、勤排尿。 ②按医嘱使用抗生素控制感染和应用碳酸氢钠碱 化尿液。 ③转移注意力。 3.健康教育内容 ①注意个人卫生、避免诱发因素。 ②指导多饮水、勤排尿、少憋尿。 ③防止发展为慢性肾盂肾炎和慢性肾衰竭。 第5节 肾衰竭患者的护理 第5节 肾衰竭患者的护理 一、急性肾衰竭患者的护理 （一）概述 急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是由各种原因引起的肾功能在短时间内（数小时至数周）突然急剧下降而出现的氮质废物潴留和尿量减少综合征。主要表现为血肌酐、尿素氮升高和水电解质酸碱平衡失调，及全身各系统并发症。常伴有少尿或无尿。 分类：①肾前性：血容量减少、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变。②肾后性：急性尿路梗阻。③肾性：肾实质损伤引起，最常见的ARF，也是狭义的ARF即急性肾小管坏死，常见于肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞所致。 发病机制：肾血流动力学异常，肾小管上皮细胞代谢障碍，肾小球滤过率下降。null（二）护理评估 1.健康史 2.临床表现 （1）起始期：存在ATN病因，但未发生明显肾实质损伤。 （2）维持期（少尿期）：尿量＜400ml/d或无尿 ，称少尿 型ARF；尿量＞400ml/d，称非少尿型ARF。①全身表 现：包括消化系统、呼吸系统、循环系统、血液系统 和神经系统症状及感染等。②水、电解质和酸碱平衡 紊乱：代谢性酸中毒和高钾血症是最主要的表现，高 血钾诱发的严重心律失常是少尿期首位的死亡原因。 （3）恢复期：进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志。 （4）心理状态：焦虑、担忧、悲观和绝望。 3.辅助检查 ①血液检查：轻、中度贫血；血肌酐、尿素氮 进行性上升；血钾升高，血pH值下降。②尿液检查：肾 小管上皮细胞管型、颗粒管型，尿比重低而固定；尿渗 透浓度＜350mmol/L。③影像学检查。④肾活检。null（三）治疗要点 1.纠正可逆的病因 2.维持期的治疗 ①保证热量供给，限制蛋白质摄入，减少钾、钠、氯的摄入。②限制水分摄入。③防治高钾血症。④纠正代谢性酸中毒。⑤控制感染。⑥透析疗法。 3.恢复期的治疗 ①多尿开始时，重点是维持水电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防治各种并发症。②完全恢复正常后，定期检查肾功能，避免使用对肾有损害的药物。 （四）主要护理诊断及合作性问题 1.体液过多 2.营养失调：低于机体需要量 3.有感染的危险 4.潜在并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、感染、急性左心衰竭、严重脑病等。null（五）护理措施 1.一般护理 ①绝对卧床休息，做好心理护理。 2.饮食护理 ①保证热量供给：供热量为147kJ（35kcal）/ （kg·d），30%～40%由脂肪供给，余由碳水化合物供给。 ②限制蛋白质摄入：以高生物效价动物蛋白质为主，摄入 量限制在0.5g/（kg·d），血液透析患者为1.0～1.2g/ （kg·d）、腹膜透析者为1.2～1.3g/（kg·d）。③限制钾 的摄入。④限制钠的摄入：限制在1～2g/d以内。⑤控制 水的摄入：摄入量为前1d尿量加500ml。 3.防治感染 4.用药护理 ①静脉输注必需氨基酸，不要加入其他药物。 ②碳酸氢钠静脉给药速度不宜太快，注意低钙和低血钾。 5.病情观察 ①准确测量和记录24小时出入液量。②注意尿 常规、肾功能、电解质变化。③观察有无消化道出血及皮 肤、口腔、呼吸道、泌尿系感染表现。 6.透析护理 null 二、慢性肾衰竭患者的护理 案例5－3 男性，42岁。慢肾炎病史20余年。近2个月来厌食、恶心、有皮肤瘙痒；2周前感冒后心悸、气急伴头痛。吸烟史20年。查体：神志清楚，T36.8℃，Bp170/120mmHg，面色苍白、颜面水肿，口腔有尿臭味。两肺底闻及湿啰音，心率110次/min、律齐。血红蛋白68g/L；尿比重1.007，尿蛋白（++），有蜡样管型；BUN 17.8mmol/L, Scr 812μmol/L，血钾6.0mmol/L；B超：双肾缩小。临床诊断：慢性肾衰竭（尿毒症期）。 问题：①主要治疗措施？ ②饮食指导？ ③健康教育内容？null（一）概述 慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率进行性下降，最终出现以代谢产物潴留、水及电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。 CRF分为：①肾功能代偿期。②肾功能失代偿期（氮质血症期）。③肾功能衰竭期（尿毒症前期）。④尿毒症期。 我国CRF的分期方法null病因：原发性或继发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾 小动脉硬化、肾小管间质病变、肾血管病变、遗传性 肾病等，慢性肾小球肾炎为最常见的病因（50%～ 60%），其次为慢性肾盂肾炎（占15％～20％）。 渐进性发展的危险因素：高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白 血症及吸烟等。 急性加重的危险因素：原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿 病缺血性肾病等的复发或加重，低血压、脱水、大出 血或休克引起的血容量不足，肾脏局部供血急剧减 少，严重高血压未能控制，肾毒性药物的应用，泌尿 道梗阻，严重感染及高钙血症、严重肝功能不全等。 发生机制：①肾单位高滤过。②肾单位高代谢。③肾组织上 皮细胞表型转化作用。④生长因子的作用。⑤其他。 尿毒症表现：与尿毒症毒素的毒性作用、多种体液因子或营 养素缺乏有关。null（二）护理评估 1.健康史 2.临床表现 （1）水电解质酸碱平衡紊乱：①酸碱平衡紊乱：代谢性酸 中毒常见。②水钠代谢紊乱：常见水钠潴留，也可发 生低血容量和低钠血症。③钾代谢紊乱：常见高钾血 症，也可出现低钾血症。④钙磷代谢紊乱：低血钙、 高血磷。⑤镁代谢紊乱：常见高镁血症，偶可出现低 镁血症。 （2）蛋白质、糖、脂肪和维生素代谢紊乱：①蛋白质代谢 紊乱：蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症）、血清白蛋 白及血浆必需氨基酸下降。②糖代谢紊乱：空腹血糖 和餐后血糖水平升高，也可出现低血糖。③脂肪代谢 紊乱：高甘油三酯血症、高胆固醇血症，极低密度脂 蛋白和脂蛋白a升高，高密度脂蛋白减低。④维生素代 谢紊乱：维生素A增高、维生素B6及叶酸缺。null（3）各系统症状：有循环、呼吸、消化、血液、神经肌肉、 皮肤、内分泌、骨骼等系统表现。心力衰竭是最常见的 死亡原因，严重代谢性酸中毒时呼吸深长，食欲不振是 最常见的早期症状，多数患者有肾性贫血，皮肤瘙痒常 难以忍受，肾性骨营养不良较常见。 （4）心理状态：焦虑、抑郁、悲观、恐惧、绝望等。 3.辅助检查 （1）血常规：红细胞减少、血红蛋白含量降低＜80g/L，血 小板与白细胞正常或偏低。 （2）尿液检查：尿渗透压降低，尿比重低而固定，尿蛋白、 红细胞、白细胞、颗粒管型和蜡样管型等。 （3）肾功能检查：内生肌酐清除率降低，血肌酐和血尿素氮 增高。 （4）血生化检查：血钙＜2mmol/L，血磷＞1.615mmol/L，血 钾、血钠随病情而定。 （5）B超或X线：双肾缩小、萎缩、肾皮质变薄。null（三）治疗要点 1.病因治疗 治疗慢性肾小球肾炎、原发性高血 压、糖尿病 肾病等。 2.避免和消除导致CRF急剧恶化的危险因素 ①控制高血压： 血压＜130/80mmHg。②控制高血糖：空腹血糖 5.0～7.2mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1C）＜ 7%。③控制蛋白尿：蛋白尿＜0.5g/24h。④其 他：纠正贫血等。 3.营养治疗 ①控制蛋白摄入量：0.6～0.8g/（kg·d），以动 物蛋白为主。②低磷饮食：＜600～800mg/d。③ 高热量：125.6～146.5kJ/kg[30～35kcal/（kg·d）]。 （四）主要护理诊断及合作性问题 1.体液过多 2.营养失调：低于机体需要量 3.活动无耐力 4.有感染的危险 null4.药物治疗 （1）纠正酸中毒和水电解质紊乱：①纠正代谢性 酸中毒。②水钠紊乱的防治。③高钾血症的 防治。④低钙血症、高磷血症的治疗。 （2）高血压的治疗：首选血管紧张素转化酶抑制 剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。 （3）贫血的治疗：主要应用重组人红细胞生成素。 （4）防治感染：选用肾毒性最小的抗生素。 （5）其他治疗：包括高脂血症治疗、高尿酸血症 治疗、糖尿病治疗、皮肤瘙痒治疗，以及口 服吸附或导泻疗法排泄尿毒症毒素等。 4.替代治疗 透析疗法（血液透析、腹膜透析）和 肾移植。 null（五）护理措施 1.一般护理 ①合理安排活动与休息。 ②饮食：优质低蛋白，以动物蛋白为主;保证足够热量， 每日至少供给125.6kJ/kg(30kcal/kg)，以碳水 化合物为主，供给富含维生素C、维生素B和叶 酸；控制水钠摄入，钠盐控制在3g/d以下，液 体摄入按前1d尿量+500ml计算；控制钾和磷的 摄入；促进食欲，少量多餐。 CRF病人蛋白质摄入量null2.防治感染 定期病室清洁消毒，防止交叉感染。透析、导尿、置管等操作，要严格注意无菌。协助病人做好全身皮肤黏膜的清洁卫生。 3.用药护理 ①静脉输注必需氨基酸时要注意输液速度，不在氨基酸内加入其他药物。②使用红细胞生成素纠正贫血时，注意药物副反应。③使用骨化三醇治疗肾性骨病，经常监测血钙、血磷浓度。 4.病情观察 观察CRF症状、体征的变化，有无感染征象、电解质紊乱的征象，水肿变化，监测肾功能等。 （六）健康教育 1.积极治疗病因及预防诱发病情进展和发作的危险因素。 2.正确面对疾病、保持乐观、健康的心态。 3.合理安排休息与活动。 4.摄取优质低蛋白和足够热量的饮食，控制水、钠、钾和磷的摄入。 5.积极预防感染。 6.控制高血压、蛋白尿，避免使用肾毒性药物。 7.自我监测病情，定期门诊随访。 重点提示 重点提示1.急性肾衰竭是由各种原因引起的肾功能在短时间内（数小时至数周）突然急剧下降而出现的氮质废物潴留和尿量减少综合征。最常见的是急性肾小管坏死。主要表现为血肌酐、尿素氮升高和水电解质酸碱平衡失调，及全身各系统并发症。主要治疗是血液透析，护理的重点是饮食护理和防止感染。 2.慢性肾衰竭是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率进行性下降，最终出现以代谢产物潴留、水及电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。最常见的病因是慢性肾小球肾炎。CRF可分为4个阶段：①肾功能代偿期。②肾功能失代偿期。③肾功能衰竭期（尿毒症前期）。④尿毒症期。治疗重点包括营养治疗、控制高血压、纠正贫血等，血液透析是最重要的治疗方法。护理的重点是休息和饮食护理。null案例5－3分析 1.主要治疗措施：①立即血液透析。②立即选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂控制高血压和降低肾小球内高滤过。③营养治疗。 2.饮食指导：①优质低蛋白，以动物蛋白为主。②供给足够的热量。③限制含钾高的食物。 3.健康教育内容：①积极治疗慢性肾炎，戒烟。②按医嘱透析治疗。③定期复查肾功能、血清电解质。④合理饮食。⑤预防感染。 血液净化疗法的护理 血液净化疗法的护理 血液净化疗法（blood purification）是指 以人工的方式清除留存于人体血液内的有 害物质（包括内源性或外源性的毒物）， 纠正内环境紊乱的各种方法的总称。 血液透析和腹膜透析是血液净化技术中最常 用的有效方法。null 一、血液透析 血液透析（haemodialysis，HD,简称血透），是将患者血液与透析液同时 引入有透析装置的透 析器，主要利用弥散 对流作用来清除血液 中的毒物，利用超滤 作用去除体内过多的 水分，同时补充身体 需要的物质，纠正电 解质和酸碱失衡的一 种治疗方法。血液透析设备模式图null进行血液透析的必要条件是建立血管通路，血管通路是血液从体内引出，再返回到体内的通道，也是维持血透患者的生命线。分为：①暂时性血管通路：即动-静脉外瘘，切开前臂的桡动脉和头静脉并分别插管，在皮肤外将两者用硅胶管连接成“U”字型，形成动静脉体外分流。②永久性血管通路：动-静脉内瘘，最常用的永久性血管通路，外科手术将动脉与静脉直接吻合（常是将桡动脉与头静脉吻合），动脉血可冲入静脉系统使静脉怒张。动-静脉外瘘 动-静脉内瘘null【透析的剂量及次数】 根据患者肾功能、尿量及心功能等情况而定。一般每周2～3次，每次3～5h；透析血流量一般为250ml/min，透析液流量一般为500ml/min。 【适应证及禁忌证】 1.适应证 ①急性肾衰竭 ②慢性肾衰竭 ③急性药物或毒物中毒 2.禁忌证 无绝对禁忌证。null【护理措施】 1.术前准备 ①用物准备。②患者准备。 2.术中配合 ①协助患者采取坐位或平卧位。 ②穿刺血管时，严格无菌 操作。 ③严密观察患者的血压、 脉搏、呼吸、体温的变 化。 ④密切注意有无并发症发生。 ⑤妥善处理患者的血液及污染物。null3.术后护理 ①透析针拔除后嘱患者按压 10分钟，人工血管按压30 分钟以上，以防出血；穿 刺处消毒后覆盖无菌纱布， 隔日后再取下以防止感染。 ②透析结束时测量生命体征 及体重等，留血标本做生化检查，了解透析疗效。 ③透析后8h内避免在穿刺部位进行静脉穿刺、侵 入性检查、手术、测血压等，严禁热敷，以免 引起局部出血。 ④约定下次透析时间。 ⑤消毒器械。 ⑥饮食中增加蛋白质摄入为1.1～1.2g/（kg·d）。null 腹膜透析（peritoneal dialysis，PD，简称腹透），是利用腹膜作为半透膜，向患者腹腔内输入透析液，利用透析液的高浓度产生渗透作用，将血液中的代谢产物、毒物和多余的水分扩散到透析液中而排出体外的透析方法。常用持续性非卧床腹膜透析(CAPD)，优点是设备简单、操作容易、安全有效、血液动力学改变不大、对患者的生活影响较小。二、腹膜透析null【方法】 ①将2000 ml腹透液（事 先干加温至37℃）与腹透管 连接，将腹透液灌入腹腔， 灌毕后将塑料透析袋折叠， 置于患者腰部。②腹透液留 置于腹腔内4～6h后，将透 析袋展开，置低于腹腔的位 置，利用虹吸作用将已交换 过的透析液引入袋内，然后更换另一袋透析液。③ 每日交换液体3～5次，最后1次透析液置于腹腔内 过夜，翌日放出。④每周透析7d，透析时患者可下 床活动或室外活动。null【适应证及禁忌证】 1.适应证 同血液透析的适应证。 2.禁忌证 腹膜炎、腹膜广泛粘连、腹部大手术后、腹膜有缺陷等。 【护理措施】 1.术前准备 ①用物准备。②患者准备。 2.术中配合 ①安置患者取仰卧位或半卧位，鼓励患者咳嗽、翻身，以增加肠蠕动。②配合医生插管和安装透析装置，保持透析管通畅，防止导管接头滑脱。③调节好透析液的温度，协助灌注透析液，灌注速度不宜过快，每次1000～2000ml。④准确记录每次透析液进出腹腔的时间及液量。 3.术后护理 ①透析管出口处局部护理：观察局部皮肤有无渗血、渗液、红肿等；每d换敷料1次，如有潮湿随时更换。②注意观察引流管通畅情况。③饮食护理：增加蛋白质的摄入量为1.2～1.3g/（kg·d）。④密切观察有无并发症。