小儿消化系统疾病护理

小儿消化系统疾病护理 小儿消化系统疾病护理 消化系统解剖生理特点 *​ 口腔： --粘膜柔嫩、易损伤、感染 --3个月以下小儿唾液中淀粉酶含量低，不宜喂食类淀 粉类食物 --3-4个月时唾液分泌逐渐增多，5-6个月显著，常出现 生理性流涎 *​ 食管： --下端喷门括约肌发育不成熟，常发生胃食管反流； --新生儿食管约10cm，1岁时11-12cm，5岁16cm，学龄 儿童20-25cm *​ 胃： --呈水平位、喷门括约肌松弛，幽门括约肌紧张，易发生溢乳和呕吐 --胃容量：新生儿30-60ml;1-3个月90-150ml;1岁250-300ml;5岁700-850ml;成人约2000ml --胃排空时间：水1.5-2h,母乳2-3h,牛乳3-4h --早产儿胃排空慢，易发生胃潴留 *​ 肠及肠道菌群： -小儿肠系膜相对较长且活动度大，易发生肠套叠和肠扭转 -婴儿肠道约为身长6倍、血管丰富，小肠绒毛发育好，基层发育差，肠壁薄，通透性高，屏障功能差，故易中毒 -肠乳糖酶活性低，易发生乳糖吸收不良 -母乳喂养儿以双歧杆菌为主，人工喂养儿以大肠埃希菌为主 -婴幼儿肠道正常菌群脆弱，易受外界影响而致菌群失调，引起消化功能紊乱 *​ 肝： -6岁前在右肋下可及1-2cm，质软、无压痛 -肝细胞发育不完善，肝功能也不成熟，故肝脏解毒能力较差 -婴儿期胆汁分泌少，对脂肪的消化吸收功能差 *​ 胰腺： -婴儿胰酶活性低，易发生消化不良 健康小儿粪便特点 种类 颜色 特点 胎粪 墨绿 粘稠、无臭、2-3天 人乳粪 金黄 糊状、酸味、2-4次/日 牛乳粪 淡黄 较稠、乳块多、较臭、量多、1-2次/日 混合喂养粪 黄 与牛乳粪相似，但较软，1-2次/日 异常粪便 *​ 大便中有泡沫，酸臭，婴儿腹部胀气→糖过多 *​ 大便干燥、有白色硬结块，臭味重→蛋白质过多 *​ 绿色粘液大便，量少、次数多，哭闹→奶量不足 *​ 大便中粪与水分开，色黄有奶瓣，次数↑→消化不良 *​ 大便次数多，水分多，蛋花汤样或脓血便→腹泻 *​ 黑色大便：肠上部及胃出血；用铁剂药物或大量进食含铁食物 *​ 大便带血丝：多系肛裂、直肠息肉所致 *​ 大便灰白色：胆管梗阻 *​  口炎病人的护理 口炎的概述 •​ 指口腔粘膜的炎症，包括舌炎、牙龈炎、口角炎； •​ 全年可发病，多见于婴幼儿 •​ 如果口腔粘膜破损溃疡，患儿表现为拒食、流涎、哭闹、烦躁、发热、颌下淋巴结肿大等全身表现 •​ 治疗要点：控制感染；清洗口腔、局部涂药；注意水分及营养的补充 鹅口疮 由白色念珠菌引起 *​ 多见新生儿、营养不良、腹泻、长期使用光谱抗生素的患儿 *​ 口腔黏膜出现白色乳凝块样物，不宜擦去、不痛、不流涎 *​ 无全身症状 *​ 局部涂抹10-20万u/ml制霉菌素甘油混悬液2-3次/日 疱疹性口腔炎 由单纯疱疹病毒引起，传染性强 *​ 1-3岁小儿多见、可引起小流行 *​ 齿龈红肿、口腔黏膜散在的小水泡、破溃成溃疡，上面覆盖黄白色纤维素性分泌物，病程约1-2周 *​ 有全身症状：发热38-40℃，拒食、流涎等疼痛表现，颌下淋巴结肿大 *​ 抗病毒对症治疗 溃疡性口腔炎 *​ 由链球菌、金葡菌、肺炎链球菌引起 *​ 多见婴幼儿、机体抵抗力减低、口腔不洁者 *​ 口腔黏膜充血水肿，继而形成溃疡，表面形成灰白色假膜 *​ 有全身症状：发热，拒食、流涎，颌下淋巴结肿大 *​ 抗菌对症治疗 护理问题 口腔黏膜的受损 疼痛 体温过高 知识缺乏 护理措施 *​ 促进口腔黏膜愈合 1.保持口腔清洁： --鼓励患儿多饮水 --用3%过氧化氢溶液或0.1%依沙吖啶（利凡诺）溶液清洗溃疡面 --鹅口疮用2%的碳酸氢钠溶液清洗，以饭后1h清洗为宜 2.按医嘱正确涂药： --局部涂2.5-5%金霉素鱼肝油2-3次/日，也可用西瓜霜、锡类散等 --鹅口疮用10-20万u/ml制霉菌素甘油混悬液2-3次/日 --方法：清洗口腔→舌系带两侧填纱布或干棉球→吸干后 涂药→闭口10分钟→取出纱布或棉球，勿立即漱 口或饮水进食 *​ 减轻疼痛： --提供高热量、高蛋白、富含纤维素的温凉流质为宜，避免摄入刺激性食物 --因疼痛影响进食者可按医嘱在进食前局部涂2%利多卡因 --涂药动作要轻、快、准，以滚动的方式涂药，不可摩擦 *​ 防止继发感染及交叉感染： --护理人员为患儿清洁口腔前后要洗手 --患儿用具要及时消毒 --疱症性口腔炎应注意隔离，以防传染 健康教育 *​ 向家长介绍口炎发生的原因和治疗要点 *​ 指导家长清洁口腔及局部涂药的方法 *​ 指导家长做好清洁消毒工作 *​ 教育孩子养成良好的卫生习惯 *​ 宣传均衡营养对提高机体抵抗力的重要性 小儿腹泻 小儿腹泻的概论 •​ 是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，严重者可引起脱水和电解质紊乱。 •​ 是我国婴幼儿最常见的疾病之一 •​ 6个月-2岁多见,1岁以内约占半数 •​ 也是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一 •​ 夏秋季节发病率最高 病 因--内因 易感因素：消化系统发育不完善 •​ 小儿生长发育快 •​ 胃肠道防御能力差 •​ 肠道菌群失调 •​ 人工喂养：不能获得SIgA等成分，且易被污染 病因--外因 1、感染因素： ⑴肠道内感染：病毒、 细菌、真菌、寄生虫 ⑵肠道外感染：如肺炎等疾病可因发热及病原体毒素作用使消化功能紊乱或肠道外细菌同时感染肠道而导致腹泻 2、非感染因素： ⑴ 饮食因素： ⑵ 气候因素： ⑶ 过敏因素： 临床表现 分类 根据病程：急性腹泻：病程在2w内 迁延性腹泻：2w-2m 慢性腹泻：＞2m 根据病情：轻型：无脱水及中毒症状 重型：重度脱水或有明显中毒症状 •​ 小儿急性腹泻的共同临床表现： --轻型：腹泻多为饮食因素或肠道外非侵袭性细菌感染 引起，以胃肠道症状为主，无脱水及中毒症状 --重型：腹泻多由肠道内感染引起 *胃肠道症状： --食欲不振，呕吐，大便次数增多、性状改变 *全身中毒症状： --发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克 *水、电解质和酸碱平衡紊乱： --脱水，代酸，低钾、低钙、低镁血症 1、脱 水   轻度 中度 重度 失水占体重 ＜5%(30-50ml) 5-10%(50-100ml) ＞10%(100-120ml) 精神状态 稍差，略烦躁 烦躁或萎靡 昏睡或昏迷 皮肤弹性 稍差 差 极差 眼窝及前囟 稍凹 明显凹 极凹眼闭不合 口腔黏膜 稍干燥 干燥 极干燥（干裂） 眼泪 有 少 无 尿量 稍少 少 极少或无 休克症状 无 无 有 不同性质脱水的临床特点   低渗性 等渗性 高渗性 血钠mmol/L ＜130 130-150 ＞150 主要原因 营养不良伴腹泻 吐、泻 腹泻时补含钠液过多 口渴 不明显 明显 极明显 皮肤弹性 极差 稍差 尚可 血压 明显下降 下降 正常/稍低 神志 嗜睡/昏迷 萎靡 烦躁/惊厥 2、代谢性酸中毒 •​ 发生原因 -腹泻丢失大量碱性物质 -进食少，肠吸收不良，热能不足导致脂肪分解增加，产生大量酮体 -血容量减少、血液浓缩使血流缓慢、组织缺氧导致乳酸堆积 -肾血流量不足，酸性代谢产物滞留体内 不同程度代谢性酸中毒特点   轻度 中度 重度 临床表现 呼吸稍快 口唇樱桃红色或发绀、呼吸深快；精神萎靡、嗜睡或烦躁不安 恶心、呕吐，呼气有酮味，心率加快、昏睡或昏迷 HCO3-(mmol/L) 18-13 13-9 ＜9 纠酸估算公式：5%碳酸氢钠(ml)=(-BE)×体重(kg)/2 先给半量，稀释成1.4%的溶液输入，应注意补钾补钙 3、低钾血症 •​ 血钾正常值为3.5-5.0mmol/L，当血钾<3.5mmol/L时为低钾血症，<3mmol/L时出现临床症状。 •​ 原因 钾摄入不足 由消化道丢失过多：呕吐、腹泻 脱水、酸中毒的纠正 临床表现 •​ 神经肌肉: 神经肌肉兴奋性降低 •​ 心血管: 心律失常、心肌收缩力减低 •​ 心电图改变：T波低宽、出现U波、QT间期延长、T波倒置、ST段下降等。 •​ 肾损害：长期低钾，肾浓缩功能减低，出现多尿。 补钾原则 •​ 见尿补钾 •​ 一般给钾3mmol/kg/d ，严重低钾血症给4-6mmol/kg/d •​ 补钾常以静脉输入，口服补钾缓慢但更安全 •​ 补钾的浓度不能超过0.3%（新生儿0.15-0.2%） •​ 静滴时间不应短于6-8h，切忌静推。 •​ 补钾公式：(首次补钾先给半量） 需补钾量(mmol)=[钾正常值-测定值]x0.6x体重(kg) 4、低钙和低镁血症 •​ 常见：腹泻、营养不良或有活动性佝偻病的患儿，当脱水和酸中毒被纠正时，大多有钙缺乏，少数可见镁缺乏 •​ 临床表现：为手足抽搐或惊厥 •​ 治疗： --低钙：10%葡酸钙 --低镁：25%硫酸镁深部肌注 几种常见肠炎的临床特点 1、轮状病毒肠炎 •​ 时间：于秋、冬季节； •​ 年龄：6-24月婴儿； •​ 潜伏期：1-3天； •​ 特点：常伴上呼吸道感染症状， 无明显中毒症状，常伴脱水和酸中毒； •​ 大便特点：黄色水样或蛋花汤样，含少量粘液，无腥臭味，每日几次到几十次，量多，镜检偶见少量WBC •​ 病程：自限，短（3-8天） ； •​ 病原学检查：血清抗体感染后3周增高 2、致病性和产毒性大肠杆菌肠炎 •​ 季节：夏季（5-8月） •​ 潜伏期：1-2天 •​ 特点：起病急，轻重不一 –​ 轻症：仅大便次数增多，性状稍改变 –​ 重症：腹泻频繁，量多，呈蛋花汤样或水样混有粘液，镜检无或有少量WBC；可伴发热、呕吐、脱水、电解质紊乱和酸中毒 •​ 病程：自限（3-7天） 3、侵袭性大肠杆菌肠炎 •​ 时间：全年均可发病，多见于夏季 •​ 潜伏期：长短不一 •​ 特点：起病急，高热，常有恶心呕吐、里急后重及全身中毒症状，甚至休克；大便呈粘液脓血便，有腥臭味，镜检见大量脓细胞、白细胞和红细胞 •​ 便培养：相应的致病菌 4、生理性腹泻 •​ 多见于小于6个月的婴儿，外观虚胖，常有湿疹 •​ 临床表现：生后不久即出现腹泻，仅大便次数增多，无其他症状，食欲好，不影响生长发育 •​ 添加辅食后，大便渐正常 辅助检查 •​ 大便常规： -轻型：镜检见大量脂肪球 -中重度：镜检可见大量白细胞， 有些有红细胞 •​ 大便细菌培养： •​ 血气分析及电解质测定： --PH、HCO3、BE、血钠、血钾等 治疗原则 •​ 调整饮食：强调继续进食 •​ 预防和纠正水电解质及酸碱平衡紊乱： --口服补液 --静脉补液 •​ 药物治疗： --控制感染： --肠道微生态疗法：常用双歧杆菌、 嗜乳酸杆菌等制剂 --肠粘膜保护剂的应用：如蒙脱石粉 5、出血性大肠杆菌肠炎 6、抗生素诱发的肠炎 7、感染性疾病导致肠炎 1、口服补液 *​ 口服补液盐（ORS）是WHO推荐用于急性腹泻合并脱水的一种溶液 *​ 传统ORS液配方（2/3张，总钾浓度0.15%）： 氯化钠3.5克，碳酸氢钠2.5克，枸橼酸钾1.5克，葡萄糖20克； *​ WHO2002年推荐的低渗透压ORS配方(245mOsm/L): 氯化钠2.6克，枸橼酸钠2.9克，氯化钾1.5克，葡萄糖13.5克； *​ 用前以温开水1000ml溶解，适用于轻、中度脱水无严重呕吐者 2、静脉补液： --适用于中度以上脱水、吐泻频繁或腹胀明显的患儿 常用液体种类、成分及配制 •​ 非电解质溶液：用于补充水分和能量 -5%GS（等渗）、10%GS（高渗） (无张溶液） •​ 电解质溶液：补体液和电解质、纠渗透压和酸碱失衡 -生理盐水（等张液）→高氯性酸中毒 -林格液（等张液）→含少量K、Ca -碱性液→用于快速纠酸 –​ 1.4%SB（等渗）、5%SB（高渗）→快 –​ 1.87%NaL（等渗）、11.2%NaL（高渗）→慢 -氯化钾溶液：常用10%kcl补钾、稀释成0.2-0.3% 浓度、不可静脉推注、大于6小时、见尿补钾 -混合溶液：适应临床不同情况的需要配制的 几种常用混合溶液的组成 混合溶液 NS 5-10%GS 1.4%SB 张力 应用 1:1 1 1 - 1/2 轻中、等 2:1 2 - 1 等张 重或低 2:3:1 2 3 1 1/2 轻中、等 4:3:2 4 3 2 2/3 中、低 1:2 1 2 - 1/3 高渗 1:4 1 4 - 1/5 生理需要 几种临床上常用的混合溶液配制 混合溶液种类 5-10%GS (ml) 10%NaCl (ml) 5%SB（ml） 功用 张力 2:1液 500 100 30 6 47 9 低渗或重度脱水 等张 2:3:1液 500 100 15 3 24 5 轻中度等渗性脱水 1/2 4:3:2液 500 100 20 4 33 6.5 中度、低渗性脱水 2/3 1:4液 500 9   生理需要 1/5 补液原则 •​ 补液时先确定补液的总量、性质和速度 •​ 第一天补液总量包括累积损失量、生理需要量和继续损失量三方面 •​ 补液时遵循“先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾、抽搐补钙、重酸另纠”的原则 定 量 这是第一天的补液总量 定 性 脱水性质 张数 溶液 低渗 2/3张 等张 4:3:2液 2:1液 等渗 1/2张 2/3张 2:3:1液 4:3:2液 高渗 1/5张 1/3张 1:4液 1:2液 定 速 •​ 补充累计损失量 –​ 常在开始8-12h内完成(8-10ml/kg/hr) –​ 实际应用时先按上述量的2/3给予，学龄前及学龄儿童应酌减1/4-1/3 –​ 如果临床判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处 –​ 重度脱水或有循环衰竭者先扩容，用2:1液20ml/kg，总量不超过300ml，30-60分钟内快速滴入 •​ 补充继续损失量：10-40ml/L（用2:3:1液） •​ 补充生理需要量：60-80ml/L（用1:4液） 两者于补完累积损失量后12-16h内匀速滴入(5ml/kg/hr) •​ 第2天以后补液： -如吐泻停止后不继续补液 -仍有吐泻，只补充继续损失量和生理需要量,于12-24hr内均匀输入，能口服者尽量口服 -同时注意补钾和热量 护理评估 *​ 健康史： -评估喂养史；有无不洁饮食史和食物过敏史；是否有腹部受凉或过热致饮水过多；是否有上感、肺炎等肠道外感染史 *​ 身体状况： -评估患儿生命体征；腹泻性质；脱水程度和性质，有无低钾血症和代酸症状；有无臀红；了解辅检 *​ 心理-社会状况 -评估家长对疾病的心理反应及认识程度等； -评估患儿家庭的居住环境、经济状况、卫生习惯等 常见护理问题 *​ 腹泻 与感染、喂养不当、胃肠功能紊乱等有关 *​ 体液不足 与腹泻呕吐致体液丢失过多和摄入不足有关 *​ 有皮肤完整性受损的危险 与大便刺激臀部皮肤有关 *​ 营养失调：低于机体需要量 与吐、泻营养丢失过多及摄入不足有关 *​ 体温过高 与肠道感染有关 *​ 潜在并发症：水质及电解酸碱平衡紊乱 *​ 知识缺乏：家长缺乏喂养知识及相关护理知识 护理措施 1、补液护理 *​ 口服补液： -正确配置ORS液；少量多次饮用 -轻度50-80ml/kg,中度80-100ml/kg,8-12h喂完 -注意事项： *服用期间应让患儿照常饮水，以防高钠血症 *如患儿出现眼睑水肿时应停服，改服白开水 *新生儿和有明显呕吐、腹胀、心肾功能不全等患儿不易采用 *在用于补充继续损失量和生理需要量时需要适当稀释 *​ 静脉补液： -输液前全面了解患儿的病情，熟悉所输液体的组成、张力、配制方法 -输液中按先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾的原则，按医嘱分批输入液体 -严格掌握输液速度 -观察补液效果：血容量是否恢复；脱水是否纠正 -准确24hr出入量 -保证静脉输液通畅 2、药物治疗的护理 --微生态制剂如果是活菌制剂，服用时应与口服抗菌素间隔至少1小时以上 --消化道粘膜保护剂不能与其他药物同时服用，应在两餐之间服用 3、密切观察病情： *​ 监测生命体征 *​ 观察并记录大便次数、性状及量，正确收集粪便送检 *​ 观察全身中毒症状：如发热、烦躁、精神萎靡或嗜睡等 *​ 观察水、电解质和酸碱平衡紊乱症状 4、根据个体情况合理调整饮食 *​ 母乳喂养者继续喂哺，少量多次，暂停辅食 *​ 人工喂养者可喂稀释的牛奶或米汤、脱脂奶等 *​ 呕吐严重者可暂时禁食4-6小时，但不禁水 *​ 病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，不易用蔗糖，可暂停乳类喂养，改用豆浆、去乳糖配方奶粉等 *​ 饮食调整原则：由少到多、由稀到稠，逐渐过渡到正常饮食 5、做好消毒隔离，防止交叉感染 *​ 对感染性腹泻的患儿应进行性消化道隔离 *​ 护理患儿前后要认真洗手 *​ 对患儿的食具、玩具、用具及衣物等要进行消毒处理 6、维持皮肤的完整性 *​ 保持臀部及会阴部的清洁干燥 *​ 做好臀红的护理 健康教育 *​ 向家长讲解小儿腹泻的病因及预后；饮食调整的方法；臀红的护理方法；ORS液的配制、服用方法及注意事项；微生态制剂及肠黏膜保护剂的服用方法 *​ 指导家长学会病情观察的内容和方法 *​ 嘱家长注意饮食卫生；合理喂养；气候变化时避免腹部受凉；教育儿童饭前便后洗手；加强体格锻炼；避免长期应用广谱抗生素 *​ 可选用疫苗 病例分析 *​ 男婴，8m，因腹泻伴发热2天入院。2天前无明显诱因出现腹泻，蛋花汤样便，每日10余次，伴发热、呕吐、咳嗽、流涕。入院前4h排尿1次，量少。查体：T39℃，精神萎靡，皮肤干，弹性差，前囟和眼眶明显凹陷，口腔黏膜干燥，口唇呈樱桃红色，咽红，双肺（-），心音低钝，腹稍胀，肠鸣音2次/分，四肢稍凉，膝腱反射减弱。血钠120mmol/L，血钾3.0mmol/L，血HCO3-12mmol/L临床诊断为感染性腹泻。 *​ 问题：--判断脱水程度和性质 --判断酸碱平衡紊乱的类型及程度 --根据患儿目前身心状况，列出其主要护理诊断。 --患儿输液过程中护理应注意哪些问题？