部队甲肝疫苗接种策略的成本_效用分析

部队甲肝疫苗接种策略的成本- 效用* 张治英 � 徐德忠 � 苏景宽 � 李远贵 � 方沈应 (第四军医大学预防医学系流行病学教研室,西安, 710032) � � 摘要 � 目的:探讨部队甲肝疫苗接种的最佳策略, 为部队甲肝预防提供依据。: 以质 量调整生命年(Quality- adjusted life year, QALY)为效用指标进行成本效用分析。结果:在现有的 卫生经济条件下,采用先筛选后接种( Screen- Vaccination, SV)的接种甲肝疫苗的成本效用 比( Cost- ut ility ratio, CUR) ,干部为- 140. 37元/QALY,新兵为 2 661. 04元/ QALY, 明显低于直接 接种方案( Direct- Vaccination, DV)的 CUR, 干部为 8 044. 05 元/ QALY, 新兵为 9 142. 96 元/ QALY) ,且干部 CUR值小于新兵,因此部队接种甲肝疫苗应首选 SV方案并优先接种干部人群。 灵敏度分析表明,疫苗保护期、筛选实验费、疫苗保护率等是影响决策方案 CUR的主要因素, 但 除疫苗保护期外,决策结果不随各参数的波动而发生根本变化。结论: 在目前状况下, 部队接种 甲肝疫苗宜首选SV方案,优先接种干部人群。 � � � � 关键词: � 甲肝疫苗, � 成本效用分析, � 质量调整生命年 � � � � � 中图分类号: R186� � 文献标识码: A � � 文章编号: 1001- 5248( 2002) 04- 0249- 05 � � 部队陆、海、空三军官兵甲肝抗体阳性率达 78% ~ 93%�1�,但由于部队人群高度集中, 甲肝年发 病率依然很高, 局部暴发时有发生,严重威胁部队官 兵的健康,影响部队战斗力,因此预防和控制甲肝在 部队有重要的意义。甲肝疫苗接种是预防和控制甲 肝的有效方法, 但疫苗在人群中的使用方式除取决 于人群中抗 HAV 阳性率外, 还与疫苗价格、疫苗所 能提供的保护期以及卫生经济文化状况有关, 因此 对甲肝疫苗的接种策略进行卫生经济学评价是非常 必要的�2�。国内外学者已做了大量的工作�3~ 5�, 但 由于HAV感染状况、发病率等的差异及经济、卫生 条件的不断变化,研究结果难于应用于目前部队的 实际。本研究从成本- 效用的角度分析部队甲肝疫 苗的接种策略, 旨在为部队甲肝预防提供依据。 1 � 资料与方法 1. 1 � 资料 � 根据部队及国内外甲肝疫苗接种的现 场资料和甲肝的流行病学研究结果,提出甲肝疫苗 接种的直接接种( direct vaccination, DV)、先筛选后 接种( screening- vaccination, SV)和不接种( non- � * � 全军� 九五�指令性课( No. 96L049) vaccination, NV)三种候选方案,并以此建立部队新 兵和干部甲肝疫苗接种的决策树和转归树�6, 7�, 同 时确定了引入模型的各参数赋值(见表1)。 1. 2 � 研究方法 1. 2. 1 � 成本- 效用比( cost- utility ratio, CUR)的计 算�8, 9� � 计算获得单位生命效用所需的净费用。本 研究中获得的生命效用是指因疫苗接种, 在一定程 度上保护了该人群免受 HAV 感染而增加的生命效 用,因此各接种方案的净效用是相对于该人群不接 种疫苗时,在自然状态下感染HAV时损失的生命效 用值而言的; 同样费用也是各接种方案相对于不接 种方案而增加的疫苗费和节省的住院费。CUR的 计算公式为: CUR= 净费用 净效用= �Crx- �Cmorb+ �Cse �Y+ �Ymorb- �Yse 其中在净费用中, �Crx 为接种疫苗的费用 ( DV: �Crx= 甲肝疫苗费, SV: �Crx= 筛选费+ 筛选抗 HAV阴性者疫苗费) , �Cmorb 为因接种疫苗减少 发病而节省的医疗费用 ( �Cmorb= 甲肝患者人均 医疗费 �因疫苗接种而减少的发病人数) , �Cse 为 治疗接种副反应的费用; 在净效用中 �Y为因接种 �249�解放军预防医学杂志 � 2002 年 8 月第 20卷第 4 期 � J Prev Med Chin PLA � August 2002 � Vol. 20 No. 4 疫苗减少死亡增加服役年限而增加的效用值, �Ymorb为因接种疫苗减少发病改善生命质量而增 加的效用值, �Yse 为因接种副反应而降低的生命 效用。由于甲肝疫苗的接种副反应率很低, �Cse 和�Yse均忽略不计。 本研究以质量调整生命年(Quality- adjusted life years, QALYs) �8, 9�表示生命效用, 根据决策树和转 归树采用Markov原理累计计算, 公式为: QALY= Qs ��s, 其中 �s为各临床状态下因住院、病休或死亡 而损失的服役年限, 按照本教研室的调查结果确定; Qs为不同患病状况相当于完全健康的生命质量权 重,根据HAV感染后的临床实际及其转归, 参考文 献�10, 11�确定。根据决策原则�12�, CUR 越小,表明 获得相同的健康效用所需净费用越小, 相应的人群 或接种方案则为优先接种人群或优选方案; 当 CUR 值出现负值时,实施该方案因减少发病而节省 的医疗费用将大于接种疫苗的费用。本研究还考虑 了费用的时间效应,对其进行贴现。 1. 2. 2 � 灵敏度分析和阈值分析�12� � 为了考察决策 的稳定性及其在不同条件下的适用性, 对这些参数 的变化进行灵敏度及阈值分析。 表 1 � 甲肝疫苗接种策略决策分析有关参数在部队新兵和干部的基础值及灵敏度分析赋值* 参数 � � � � 新 � � 兵低值 基础值 高值 干 � � 部 低值 基础值 高值 抗体阳性率( % ) 80. 00 87. 50 90. 00 85. 00 94. 04 95. 00 发病率( 1/ 10万) 120. 60 130. 60 140. 60 123. 30 133. 30 143. 30 ELISA 的 Se( %) 90 95 100 90 95 100 ELISA 的 Sp( % ) 90 95 100 90 95 100 筛选实验费(元) 2. 50 3. 50 4. 50 2. 50 3. 50 4. 50 疫苗费(元) 5. 00 7. 00 9. 00 5. 00 7. 00 9. 00 保护期(年) 1 3 - 1 3 - 保护率( % ) 75 85 95 75 85 95 贴现率( % ) 0 5 10 0 5 10 治疗费用(元) 1002. 72 1158. 61 1348. 8 1262. 04 1456. 82 1650. 40 � � * 以 3 年服役期估算 2 � 结果 2. 1 � 各候选接种方案的费用- 效用比( CUR) �� 分 别模拟 1 万名新兵和干部进行分析, 结果显示, 无 论新兵或干部, DV 方案获得的净效用大于 SV 方 案,且同方案接种新兵获得的净效用大于干部 (见 表 2) ;然而,从卫生经济学成本- 效用比的角度, SV 方案的 CUR均小于 DV方案, 且干部各接种方案的 CUR值小于新兵, 因此部队接种甲肝疫苗应首选 SV方案并优先接种干部人群。 表 2 � 部队人群甲肝疫苗各接种方案的成本- 效用比( CUR) * 职务 净效用( � QALY) DVa SVb 净费用 DV SV CUR DV SV 新兵 3. 69 3. 50 33777. 95 9339. 11 9142. 96 2661. 04 干部 3. 51 3. 34 28273. 72 - 468. 65 8044. 05 - 140. 37 � � * 各候选方案对不接种方案之比; a直接接种, b 先筛选后接种 2. 2 � 灵敏度分析 2. 2. 1 �� 一维灵敏度分析 � 将各参数的赋值根据表 1逐项改变引入模型, 结果表明当各参数赋值在给 定范围内变化时,无论干部或新兵, SV方案均为优 选方案,同时除疫苗保护期外, 各参数变化时,干部 为接种的首选人群;当疫苗保护期为一年时,新兵宜 �250� 解放军预防医学杂志 � 2002年 8 月第 20 卷第 4期 � J Prev Med Chin PLA � August 2002� Vol. 20 No. 4 作为首选接种对象, 但此时每增加一个 QALY 值需 要28 473. 86元的经济投入。图 1表示部队干部人 群SV方案的 CUR随各参数的变化情况, 可见疫苗 的保护期、筛选费用、疫苗保护率等对 CUR的影响 较大。新兵的CUR变化趋势与其相似。 � � 为了进一步准确反映各参数变化对 CUR值的 图1 � 部队干部人群 SV方案的 CUR随各参数取值的变化 影响程度, 以 CUR 值为因变量,引入决策模型的各 参数为自变量进行逐步回归分析,结果发现疫苗保 护期( Beta= 0. 962)、筛选实验费( Beta= 0. 146)、疫 苗保护率( Beta= - 0. 135)对部队甲肝疫苗的接种策 略起至关重要的作用。 2. 2. 2 � 最有利- 不利法多维灵敏度分析 � 即当各 参数均以有利于产生最大或最小接种效率(即效用 值)赋值时, 观察对决策结果的影响。本研究将除疫 苗保护期外的其它参数按最有利- 不利法引入模 型,结果表明 SV方案始终为优选方案, 且干部为接 种的首选人群(见表 3)。 2. 2. 3 � 二维灵敏度分析 � 即考察两参数同时改变 表 3 � 最有利- 不利法对部队甲肝疫苗接种策略的灵敏度分析 � 新 � 兵 CUR( SV) CUR( DV) 干 � 部 CUR( SV) CUR( DV) 最有利 - 3241. 31 1507. 24 - 6263. 56 - 1168. 88 最不利 14073. 82 21056. 06 8994. 18 17258. 19 时对决策结果的影响。( 1)筛选费和疫苗费同时改 变时对决策结果的影响: 结果表明, 疫苗费越大, 无 论DV或 SV,其 CUR值均越大;而筛选费仅对SV方 案的 CUR 值有影响, 筛选费越大, 其 CUR 值也越 大。当疫苗费和筛选费在给定范围内(疫苗费 5~ 9 元,筛选费 2. 5~ 4. 5元)同时波动时, SV 方案始终 为优选方案; 且干部是接种的首选人群。( 2)疫苗 保护期和筛选费对决策结果的影响:当疫苗保护期 缩短为一年时, 新兵筛选费小于 5. 7元、干部小于 6. 3元时, SV为优选方案;当筛选费大于 3. 2元时, 新兵为接种的首选人群。 2. 3 � 阈值分析 2. 3. 1 � 人群血清抗体阳性率的决策阈值 � 研究发 现,在目前卫生经济状况下, 无论干部或新兵, 当人 群血清中甲肝抗体阳性率为 55%时, SV 和 DV 的 CUR值相等,当抗HAV阳性率大于55%时, SV方案 �251�解放军预防医学杂志 � 2002 年 8 月第 20卷第 4 期 � J Prev Med Chin PLA � August 2002 � Vol. 20 No. 4 应作为优选方案,反之宜采用 DV方案。 2. 3. 2 � 筛选费和疫苗费的决策阈值 � 分析显示, 无 论干部或新兵, 当筛选费小于 1. 5元, 疫苗费大于 2 元时, SV的 CUR值低于DV;当筛选费提高时, SV和 DV方案的疫苗费决策阈值也随之提高,当筛选费分 别为 2. 5、3. 5、4. 5、5. 5、6. 5 元时, 干部接种的疫苗 费决策阈值分别为 2. 5、3. 8、5. 0、6. 2、7. 3元, 新兵 的决策值分别为 2. 8、4. 2、5. 4、6. 2 及 7. 6元, 即在 不同的筛选费条件下, 当疫苗费大于对应的决策阈 值时, 应采用 SV方案。同时, 干部疫苗费小于 7. 8 元且筛选费小于 3. 5元时,新兵疫苗费小于 6. 5 元 且筛选费小于 2. 5元时, 两人群采用优选方案接种 甲肝疫苗均可获得正效益, 但干部始终为优选方案 接种的首选人群。 3 � 讨论 � � 成本- 效用分析是成本- 效果分析的延伸和发 展。本研究以质量调整生命年( QALY)作为评价项 目健康效果的指标,不仅全面考虑了健康状况的改 善如减少发病、失能或死亡,同时也注重生命质量的 提高,是对寿命和生命质量的综合评价。 研究表明, 无论战士或干部, 当血清中的抗 HAV阳性率大于 55%时, 应采用先筛选后接种 SV 方案,反之,应采用DV方案。在目前状况下采用SV 方案接种,每获得一个QALY干部将产生 140. 37元 的正效益,而新兵则需2 661. 04元的净费用, 提示我 军实施甲肝疫苗接种应首选干部。该结果与前期成 本- 效益和成本- 效果研究的结论基本一致�9�, 但 本研究认为在筛选费低于 2. 5元,疫苗费小于 6. 5 元时, SV方案接种新兵也会产生正效益, 可考虑作 为扩大接种的对象。产生这种差异主要是前期研究 中用货币手段来衡量因病造成的间接损失, 而本研 究用QALY衡量疾病造成的间接损失, 更全面、客观 地反映了干预措施的效果。 本文对引入的各参数进行了灵敏度分析, 结果 显示,疫苗保护期、筛选实验费、疫苗保护率是影响 各接种方案 CUR值的主要因素; 且除疫苗保护期 外,决策结果不随各参数的变化而发生根本性变化, 即部队接种甲肝疫苗应首选 SV方案并优先接种干 部人群。但当疫苗保护期为一年时, 在目前疫苗价 格条件下,若筛选费大于 3. 2元,部队应采用 SV方 案优先接种新兵,但其 CUR较大。因此, 提示我们 如要进一步提高甲肝疫苗接种的效率, 应使用保护 期长、保护率高的甲肝疫苗及低廉高效的抗体筛选 方法。 我们仅从部队作为费用投入者的角度对我军甲 肝疫苗接种方案进行了分析,低估了疫苗所产生的 健康效果;而且也高估了疫苗费和筛选费,若全面考 虑这些内容将更加支持本文的决策结果。 参考文献 � 1� 庄英杰. 陆、海、空三军部分部队甲型病毒性肝炎的血 清流行病学调查�J�. 解放军预防医学杂志, 1992, 10 ( 5) : 379 � 2 � Mark AK. 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Results: The decision analysis indicated that CUR ( Cost- utility ratio) of the screen before vaccinat ion( SV) strategies against Hepatitis A ( for off icers: � - 140. 37/QALY, for recruits �2 661. 04/QALY) were lower than those of the direct vaccination ( DV) strategies ( � 8 044. 05/ QALY and �9 142. 96/ QALY respectively) and CUR for the of� ficers was lower than that of the recruits, so vaccinating against hepatitis A in the military should be given priority to the officers in SV strategy. The sensitivity analysis showed that protection duration of the vaccine, screen cost, protection rate of vaccinewere the main factors affecting CUR but the result of decision analysis was fairly insensitive to the fluctua� tion of the input parameters except the protect ion duration of vaccine. Conclusion: The officers in the military should be taken as the favorable population for HAV vaccination using SV strategy in the light of cost- utility. � � KEYWORDS: � vaccine of HAV, � cost- utility analysis, � quality- adjusted life year (收稿: 2001- 12- 10� 修回: 2002- 03- 18) 66325部队防疫所创办�防病报�宣传卫生防病知识 � � 为落实��十五�期间全军爱国卫生工作规划�精 神,培养部队官兵的�大卫生�观念, 66325部队医院 防疫所从实际出发,创办并发放了�防病报�。在发 放的 1 000份�防病报�意见征求表中, 有986份表扬 了这份小报,并由机关作为好经验向基层部队推广。 具体做法是: ( 1)争取领导重视, 健全严密组织。本 报创办受到了各级首长的关注,得到了大力支持, 建 立了由一名副部队长担任名誉顾问, 政、后、装各部 门一名副官担任顾问,卫生科长、院长负责组织领导 的办报机构,在人员、物资、时间、资料等各方面得到 了保障。( 2)精心组织材料,丰富报纸内容。本报的 稿源,除防疫所人员积极撰稿、串稿外, 主要摘自�军 队健康�等相关杂志上有针对性经验,并倡导部队官 兵写卫生心得, 谈健康体会,总结卫生经验, 踊跃投 稿,本报始终坚持资料内容上的理论性、通俗性、针 对性、多样性的�四个结合�。并根据部队实际,先后 开辟了医院动态、聚焦训练场、心理诊所、新闻网站、 身边病友、戒烟控酒、健康顾问等 20多个栏目, 以文 字为载体,传播了卫生知识,促进了广大官兵卫生习 惯的养成。( 3)科学定发放范围, 客观求知识普及。 报刊的发放范围, 平时按时发至机关各科室、直属 营、连各班等单位;有外出驻训部队时, 组织专人送 报到驻训点,及时解决野营驻训期间卫生防疫问题。 ( 4)重视效果评估, 坚持边评边改。通过�防病报�的 发放,产生了良好效果,部队官兵讲知识、用知识、保 安全、护健康的意识和氛围明显增强, 形成了�人人 参与、互相监督、共享健康�的新局面。通过调查对 比, 2001年部队健康知识的知晓率和普及率比上年 有了大幅度提高。这种送服务到基层, 送知识到连 队,送温暖到个人的做法深受广大官兵的欢迎。 66325部队医院防疫所 � 唐兰 � 申卫军 � 报道 (收稿: 2002- 05- 13) �253�解放军预防医学杂志 � 2002 年 8 月第 20卷第 4 期 � J Prev Med Chin PLA � August 2002 � Vol. 20 No. 4