超敏c反应蛋白测定在小儿肺炎鉴别诊断中的临床意义.kdh

2007 年 8 月至 2009 年 12 月以来颌面外科所治疗的间隙感染病人 126 例进 行统计分析，从而得出高海拔地区治疗间隙感染的体会，现报道如下: 1．临床资料 1． 1 一般资料:本组资料研究 126 例病人，男性 76 例(占 60． 32%) ，女 性 50 例(占 39． 68%) ，年龄最大 69 岁，最小 1 岁，平均 15 岁，病程短 4 日，长 53 日，其中 10 岁以下者 21 例(占 16． 67%) ，10 ～ 25 岁 36 例(28． 57%) ，25 ～ 40 岁 69 例(54． 76%)。 1． 2 感染来源及部位:本组病例间隙感染主要见于颌下间隙(40． 13%)和咬肌间隙(10． 88%)和颏下间隙(10． 88%) ;其余各型多见颊肌间隙 (9． 52%)和翼颌间隙(8． 16%)。眶下间隙，口底间隙，舌下间隙等少见。在 颌下间隙，咬肌间隙感染中，以牙源性感染多见，分别占到 31． 97%、10． 88%;而对于颏下间隙，则是腺源性多见，占样本总数 9． 52%。各型感染中， 血源性感染(0． 68%)均少见。从整个样本统计情况来看，牙源性感染占 73． 47%，腺源性感染占 25． 85%。 1． 3 严重并发症:共 6 例，其中 1 例并发败血症，2 例并发中毒性休克， 1 例并发颅内感染，1 例并发酸中毒，1 例并发肺脓肿。 2．治疗结果 本组病人均采用广谱抗生素静脉滴注进行抗炎治疗，另加用甲硝唑注 射液，后期根据细菌培养结果针对性用药。局部形成脓肿时，尽早切开引 流。118 例病人完全治愈，8 例死亡。 3．讨论 3． 1 感染间隙与感染源的关系。颌面间隙感染以牙源性常见，其次为 腺源性。在西藏拉萨地区，由于医学知识匮乏，对牙病可能引发的严重危害 缺乏认识而不能及时的就诊，从而贻误治疗。大多数患者因牙髓病，经开髓 治疗疼痛缓解后，即自行中断治疗，直至引起颌面部间隙感染。同时，在冬 春两季，气候干燥、寒冷，易致上呼吸道感染。从本组资料来看，很多病人有 呼吸道感染的病史，也说明呼吸系统感染是诱发，加重感染的重要原因。对 于颌下间隙感染而言，临床以腺源性感染更为多见，而本组统计资料中，牙 源性感染病例数明显高于腺源性感染统计病例数。咬肌间隙、舌下间隙、颞 下间隙及翼颌间隙感染 100%是由牙源性引起。 3． 2 病变早期阶段激素的应用。间隙感染发生后颌面部组织肿胀压 迫周围组织的神经末梢，可引发剧烈的疼痛;炎症水肿会使局部组织压迫呼 吸道，导致呼吸困难甚至发生窒息。本组病例中地塞米松的应用，可有效控 制感染早期的炎性渗出和组织水肿。小剂量短期使用地塞米松既能发挥该 药的抗炎作用，又能避免出现免疫抑制等副作用。 3． 3 并发症的发生原因及防治。 3． 3． 1 患者年龄与机体抵抗力。临床上常见的并发症有败血症、脓毒 血症、脑脓肿、海绵窦化脓性血栓静脉炎等，而且并发症的发生主要与患者 年龄和病人机体抵抗力降低有关。本文 6 例并发症中，10 岁以下和 60 岁以 上病人共 4 例，这可能与少儿和年龄较大的病人体质弱、抵抗力低下有关， 因此这些病人在治疗时，要注意增加机体抵抗力，有必要时给予能量合剂静 脉滴注。 3． 3． 2 糖尿病患者的感染控制。有文献认为对糖尿病合并颌面部间 隙感染的治疗，以控制血糖为主，抗感染为辅。但我们通过对本组病例的治 疗体会到，控制感染和控制血糖同等重要。由于糖尿病病例多为老年患者， 用药应谨慎，期间应定期检查心、肾功能。同时对感染严重并高热不退的患 者定期化验电解质，保持水、电解质平衡。每天测量空腹血糖和饭后血糖， 并以胰岛素调整，防止酮症出现。 3． 3． 3 正确处理原发灶。局部炎症的处理是预防并发症的关键，早期 应尽量避免不适当的刺激，促使感染吸收，消散或局限，一旦形成脓肿，应及 时切开引流。并使引流通畅。 3． 4 其它。在高海拔地区这样一个特殊条件环境下，应加强口腔卫生 宣教，帮助广大群众树立正确的牙病预防观念，做好牙病的防治工作，以健 康教育改变患者的不健康行为。这对于减少颌面部炎症感染十分必要。另 一方面医生的责任心不强或专业知识的缺乏，以及用药不合理等均可在一 定程度上延误病情及引起相关并发症的发生。因此，临床医生应当引起 注意。 参考文献 ［1］ 上海第二医科大学 ． 口腔颌面外科 ． 第 3 版 ． 北京:人民卫生出版社， 1997:132． ［2］ Robert B，Shira A． Cerricofacial abscesses of unknown origin． Oral Surge O- ral Med Oral Pathol，1978，45(6) :831． ［3］ 王润秀，林源，黎信森，等 ． 糖尿病合并口腔溃疡 45 例分析 ． 中国实用 外科杂志，1999，19(3) :172 － 173． 超敏 c反应蛋白测定在小儿肺炎鉴别诊断中的临床意义 朱洪学1 童 涛2 1．大邑县中医院检验科，四川 大邑 611330;2．新津县人民医院检验科，四川 新津 611430 【摘要】目的:探讨超敏 c 反应蛋白(HS － CRP)检测在小儿细菌性肺炎、病毒性肺炎和支原体肺炎鉴别诊断中的的临床意义。方法:采用疫透射比浊法 测定小儿细菌性肺炎、病毒性肺炎和支原体肺炎血清超敏 c 反应蛋白各 50 例，同时与健康对照组 50 例血清超敏 c 反应蛋白检测结果作对比分析。结果:小 儿细菌性肺炎、病毒性肺炎和支原体肺炎的阳性率分别为 92． 0%、12． 0%和 88． 0%，健康对照组阳性率为 6． 0%。小儿细菌性肺炎组和支原体肺炎组与病 毒性肺炎组及健康对照组阳性率差异性显著(P ＜ 0． 05) ;而病毒性肺炎组与健康对照组阳性率无著性差异(P ＞ 0． 05)。结论:超敏 c 反应蛋白检测在小儿 肺炎鉴别诊断中有较大临床意义。 【关键词】超敏 c 反应蛋白;小儿肺炎;鉴别诊断 doi:10． 3969 / j． issn． 1006 － 1959． 2010． 12． 072 文章编号:1006 － 1959(2010)－ 12 － 3509 － 02 小儿肺炎病原体的甄别是儿科医生首先面对的问题。CRP 被认为是很 好的诊断和鉴别指标。为了更好地指导临床用药和预后判断，我们对部分 肺炎患儿的 CRP 进行了测定和结果分析，旨在探讨超敏 c 反应蛋白在小儿 肺炎鉴别诊断中的临床意义。 1．材料和方法 1． 1 对象:小儿肺炎 150 例为 2008 年 1 月至 2009 年 12 月我院小儿科 病房明确诊断的肺炎患儿，均经 X 线证实，混合感染病例不包括在内。其中 细菌性肺炎 50 例经喉头负压吸痰细菌培养证实;病毒性肺炎 50 例经相关病 毒抗体 IgM 检测证实;支原体、衣原体性肺炎 50 例经相应抗体检测证实。患 儿中男 86 例，女 64 例，年龄 6 个月 ～ 13 岁。 1． 2 方法:应用东京 1024I 全自动生化分析仪采用免疫比浊法测定患 儿超敏 c 反应蛋白，试剂由北京九强公司提供，正常值范围 0mg /L － 8mg /L; 病毒检测试剂盒由深圳立康公司提供;细菌培养均经喉头负压吸痰，进行常 规培养，培养基由上海康润公司提供;支原体、衣原体抗体检测试剂由北京 美迪科公司提供。 1． 3 统计学方法:采用 SPSS11． 0 统计软件，数据以(X ± s)表示，进行 两样本均数比较的 t 检验。 2．结果 2． 1 小儿细菌性肺炎、病毒性肺炎和支原体肺炎的阳性率分别为 92． 0%、12． 0%和 88． 0%，健康对照组阳性率为 6． 0%。小儿细菌性肺炎组和支 原体肺炎组与病毒性肺炎组及健康对照组阳性率差异性显著(P ＜ 0． 05) ;而 病毒性肺炎组与健康对照组阳性率无著性差异(P ＞ 0． 05) ，(见表 1)。 2． 2 小儿细菌性肺炎和支原体肺炎 HS － CRP 康复期较急性期明显降 低(P ＜ 0． 05) ，而病毒性肺炎 HS － CRP 康复期较急性期无明显变化(P ＞ 0． 05) ，(见表 1)。 表 1 肺炎患者及健康人 HS － CRP 检测结果比较(mg /L，X ± s) 组别 例数 HS － CRP 检测结果 急性期 康复期 阳性例数 阳性率(%) 细菌性肺炎 50 89． 2 ± 38． 1 13． 2 ± 4． 3 46 92 病毒性肺炎 50 14． 7 ± 3． 8 12． 8 ± 2． 5 6 12 支原体肺炎 50 80． 4 ± 28． 6 12． 4 ± 3． 4 44 88 健康对照组 50 4． 4 ± 1． 1 3 6 3．讨论 肺炎是小儿时期的常见病和多发病，尤其多见于婴幼儿。肺炎是造成 婴幼儿夭折的主要病因之一，因此，对其必须引起足够的重视。小儿肺炎可 由多种病原微生物引起，包括细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、 原虫等，每一种病原体引起的小儿肺炎其治疗和预后均有较大差异。对细 ·9053·临床医学 医学信息 MEDICAL INFORMATION No． 12 2010 菌的检测，细菌培养需 3d 以上;对病毒、支原体、衣原体的检测，目前国内常 用的方法是测定血清中特异性抗体，仅能作回顾性诊断。CRP 是在人体肝 脏中合成的一种典型的急性期反应蛋白，由细胞因子如 IL － 6 所诱导。在炎 症和组织损伤发作后 6h ～ 12h，血中 CRP 浓度即明显增高，且几乎与炎症和 组织损伤程度成正比，当病理状态恢复时，CRP 浓度也下降。近年来，由于 检测手段的进步，CRP 日益受到临床工作者的重视。 超敏 c 反应蛋白(HS － CRP)是采用超敏感方法检测 c 反应蛋白(CRP) 的技术，并不是一种新的反应蛋白。CRP 是一种主要由肝脏合成的蛋白质， 正常人血清中含量极微(平均值约为 3． 5mg /L) ，当有急性炎症、创伤和冠心 病时 CRP 会升高［1］，因此 CRP 可作为疾病急性期的一个衡量标准，并且 CRP 不受性别、年龄、贫血、高球蛋白血症等因素的影响，因而它优于其他急 性期的反应物质。本研究结果表明，HS － CRP 浓度水平在细菌性肺炎、支原 体肺炎急性期时显著升高，在病毒性肺炎时升高不明显这与国内相关报道 一致［2］。因此在肺炎急性期检测 HS － CRP 可以辅助诊断鉴别肺炎种类。 同时本研究也表明细菌性肺炎和支原体肺炎感染时，在急性期和治疗后康 复期 HS － CRP 浓度水平变化明显，因此在急性期和治疗后检测 HS － CRP 浓 度变化有助于判断治疗效果 综上所述，HS － CRP 检测在小儿肺炎急性期鉴别诊断中有较大的临床 意义。 参考文献 ［1］ 翟素平，丁琳，王银改 ． CRP 及 WBC 联合测定在小儿肺炎鉴别诊断中 的临床应用［J］．实用医技杂志，2007，14(33) :4550． ［2］ 高巍 ．超敏 c 反应蛋白检测在 d，JL 肺炎诊断中的临床意义［J］． 医学 信息，2010，23(2) :208． 克氏针固定治疗开放性股骨髁间 C3 型骨折 彭学政 张家界市人民医院骨科，湖南 张家界 427000 【关键词】股骨髁间骨折;开放性;克氏针;内固定 doi:10． 3969 / j． issn． 1006 － 1959． 2010． 12． 073 文章编号:1006 － 1959(2010)－ 12 － 3510 － 02 Kirschner wires for type C3 open fractures of femoral condyle PENG Xue － zheng Department of Orthopedics，People ＇s Hospital of Zhangjiajie，Hunan 427000，China 【Key words】Open fracture;Femoral condyle;Kirschner wire;Operative 股骨远端骨折据 AO 方法分类可分为关节外骨折(A 型)、部分关节内骨 折(B 型)、完全关节内骨折(C 型) ，C 型中的 C3 型中髁部骨折粉碎明显，关 节面骨折片呈蛋壳状，系高能量外伤造成多发伤，骨折处理难度大，处理时 机受并发症的限制，致残率高，关节面骨折要求解剖复位，手术是改类骨折 首选方法。若骨折开放，则合并骨关节感染可能性大，治疗难度显著增加。 2004 年 8 月至 2009 年 5 月采用彻底清创复位多根克氏针内固定治疗 C3 型 中开放性髁部粉碎性骨折 16 例，疗效理想，现报道如下: 1．临床资料 本组 16 例，男 12 例，女 4 例，年龄 25 ～ 54 岁，平均 34 岁;右侧 10 例左 侧 6 例。至伤原因:车祸 8 例，跌落伤 5 例，直接暴力击伤 3 例。合并伤:腘 动脉损伤 3 例(术中见) ，髌骨开放性骨折 6 例，后交叉韧带损伤 3 例。均为 开放性骨折第 2 度 IO2(MT1 － 5，NV1 － 4)和开放性骨折 3 度(MT2 － 5，NV2 － 5)病例。骨折按 AO 分型:均属于 C3 型病例。 2．手术方法 2． 1 术前准备: 2． 1． 1 闭合性骨折，无合并内脏伤，生命条件稳定，入院即行完善术前 检查急诊手术。 2． 1． 2 开放性骨折，无合并内脏伤，生命条件稳定，能很好耐受手术， 入院即行完善术前检查急诊行彻底清创一期内固定石膏外固定术。 2． 1． 3 开放性骨折合并内脏损伤则优先处理内脏伤同时，积极行伤口 清创缝合术，术毕胫骨节或跟骨牵引，积极抗感染治疗，全身情况稳定，局部 伤口炎症反应基本消退后，尽快择日早手术。 2． 2 手术方法:手术在连续腰硬膜外联合麻醉下进行，仰卧位，常规使 用气囊止血带，按清创要求先行彻底清创，结合外伤伤口延长使形成自股骨 外髁上 4CM 的前外侧切口向下经外髁、髌旁 1CM 至髌下缘止。在股外侧肌 与股内侧肌之间分离，股外侧肌向外牵开，紧贴骨面向手术显露区电刀切割 剥离，切口下端经膝前外侧，切开髌外支持带及外侧膝关节囊，显露膝关节 腔。暴露外髁时注意不要剥离腓侧副韧带起点，髌骨外翻并牵向内侧，清理 关节腔内的积血与碎骨片，探查关节内半月板、交叉韧带损伤情况，并作相 应处理，必要时作骨股内侧切口经股直肌与股内侧肌之间的间隙进入，暴露 股骨内髁骨折区域。如存在横跨髁部与骨折近端且有明显标记的皮质骨碎 骨块则先行复位并克氏针固定该骨折块，以此为基础使用尖嘴复位钳、大筋 钳或碎骨上装克氏针定位逐渐将其他骨折块采用堆积木方法复位股骨髁间 骨折块并逐一选择粗细合适的克氏针内固定，术后须注意保持关节面的光 滑平整，尤其是髌股关节的复位。如不存在横跨髁部与骨折近端且有明显 标记的皮质骨碎骨块则复位累及关节面骨块并保持关节面平整前提下固 定，而后将其与近端骨折面用克氏针交叉固定，骨缺损根据伤口污染情况及 缺损大小决定是否 I 期自体髂骨植骨处理。股骨远端髁间骨折碎骨片常呈 蛋壳状，骨折片粉碎程度重且松质骨压缩至局部骨缺损，通克氏针撬拨及手 法直视下复位骨折块，使髁部与骨折近端尽可能达到解剖复位，恢复股骨正 常长度及力线，注意防止髁部在矢状位上前后成角移位，在冠状位上内外翻 畸形。髌骨骨折用克氏针钢丝张力带固定。C 形臂 X 线机透视满意后放置 负压引流管，冲洗伤口，分层缝合，伤口无菌包扎。必要时伤口持续闭式冲 洗引流。手术时间 70 ～ 200min，平均 120min。 2． 3 术后处理:术后膝关节功能位石膏固定 4 ～ 6 周，常规应用抗生素 2 周，后结合伤口愈合及分泌物培养情况决定抗生素的使用，2 天后拔出引 流管。均早期功能锻炼，麻醉醒后除血管损伤病例外，即鼓励病人主动股四 头肌舒缩锻炼，减轻局部粘连。术后 2 周开始临时拆除石膏外固定以 CPM 被动功能锻炼，4 ～ 6 周过渡至膝关节主动屈伸锻炼，1 次 /月复查 X 片了解 骨痂生长情况，骨折愈合牢固后负重活动。 3．结果 本组病列均获随访，时间 4 ～ 42 个月，平均 19 个月。4 ～ 7 个月骨折完 全愈合，平均愈合时间 5 个月随访期间患肢无短缩，膝关节无内外翻畸形， 未见内固定物松动、折断等现象。低度感染 1 例。根据 Kolmert 等标准评 定:优:膝关节完全伸直，屈曲 ＞ 120°短缩 ＜ 1CM，无疼痛和成角;良:膝关节 完全伸直，屈曲 90° ～ 120°，短缩 ＜ 2CM，无或偶有轻微疼痛，轻微成角;可: 膝关节完全伸直差 10°，活动范围 ＞ 60°短缩 ＜ 3CM，常有轻度疼痛，内外成 角 ＜小于 10°;差:膝关节完全伸直差 10°，活动范围 ＜ 60°，短缩 ＞ 3cm，经常 发生疼痛或持续性疼痛，内外成角 ＞ 10°。本组优 6 例，良 8 例，可 1 例，差 1 例。 4．讨论 4． 1 骨髁部解剖特点及骨折损伤机制。松质骨为股骨髁主要构成骨 质，股骨髁部系股骨解剖结构的薄弱部位，高能量损伤易引起股骨远端关节 外、部分关节内及关节内的骨折，骨折片粉碎程度明显，同时骨关节污染，软 组织损伤重，往往合并缺损，内固定物覆盖困难外露致骨折感染，甚至形成 灾难性膝关节内感染，手术难度较大，手术(治疗)中心问题不仅仅是关节面 的解剖复位和坚强的固定，术后感染应是手术者务必前瞻性考虑的问题。 4． 2 内固定现状与选择。股骨髁部骨折应用中心型髓内钉和偏心钢 板手术内固定多有报道，二者内固定牢固性是肯定的，但对于开放性骨折， 易出现软组织窘态，要求内固定物异物占骨折体积比例少，便于软组织覆盖 及降低骨折感染风险。临床钢板内固定 2 － 3 度开放性骨折早期感染和迟 发感染发生并不少见，克氏针固定骨折有下列优势:①占骨折体积相对较 小，不易出现软组织窘态，便于覆盖，降低内固定物外露及骨折感染概率。 髁部为松质骨骨折，一般 2 周骨折基本稳定，适宜早期清创骨折内固定，降 低骨折片复位难度，便于骨折关节面解剖复位。避免了伤口愈合后再次手 术的二次创伤，膝关节功能锻炼相对提前。②骨折片粉碎明显，成蛋壳状， 螺钉不易固定，且易致骨折片破碎，克氏针固定碎骨相对容易，交叉固定能 撑起蛋壳状骨折的关节面碎骨块，保持关节面平整，且交叉固定增加内固定 稳定性。③股骨髁部骨折系松质骨，生长较皮质骨快，一般 2 周后骨折基本 稳定，石膏外固定再移位可能性较小，不影响膝关节早期功能。本组 16 例 克氏针交叉内固定后骨折稳定，膝关节均获得早期功能锻炼，骨折完全愈 合，患肢功能恢复良好，临床疗效理想，可见克氏针交叉内固定治疗 C3 型开 ·0153· No． 12 2010 医学信息 MEDICAL INFORMATION 临床医学