感染性眼内炎的治疗

白内障术后急性眼内炎（摘要） 感染开始在白内障手术后6周以内，通常在术后第1至2周。毒力越强的微生物产生的症状越早。此类眼内炎大多数是表皮葡萄球菌（58%在1周内发病，42%在2周内发病）。24%术后3天发病，58%在术后第1内周内（第5~7天）发病，而其余的42%在第二个星期，有得更晚些。毒力狠强的，如Gram阴性菌（奇异变形菌为常见）、金黄色葡萄球菌和链球菌感染出现在手术后1~2天，病情来势凶猛。 主诉：眼痛（75%）。都有视物模糊。 关键性体征：前房细胞急骤增多——此时必须提高警惕。随着情况变得更加严重，很快出现纤维蛋白，这絮状渗出是警钟！75%有前房积脓，这是感染的标志。一定要扩瞳用裂隙灯检查玻璃体，玻璃体细胞增多——玻璃体炎，进行性玻璃体炎是眼内炎的标志。80%病人屈光介质浑浊而用间接检眼镜看不到视网膜血管。屈光介质浑浊很快加剧，由可见眼底红色反射而至看不见眼底红色反射（67%）。视力由数指、手动降至光感，甚至无光感。 超声可探测玻璃体炎的程度，并可了解是否有视网膜脱离、大量晶状体皮质残留或玻璃体积血。 感染性眼内炎需与无菌性眼内炎鉴别： 外伤性前葡萄膜炎、毒性眼前节综合征（toxic anterior segment sydrome,TASS）、晶状体蛋白质过敏性葡萄膜炎。这三者均可发生在术后一周之内，发病当天可以很猛烈，但是在24小时后保持稳定，均表现为轻度房水光带，少数细胞漂游，前玻璃体少量白色点状细胞浸润，晶状体蛋白质过敏者必有较多晶状体皮质残留，对激素治疗反应良好。而感染性眼内炎病势发展较猛，在发病24小时后愈加猛烈（疼痛、结膜水肿、眼睑肿胀、前房混浊），前房大量渗出，可呈胶状，积脓为其特点，前玻璃体大量白色点状细胞浸润。 白内障术后有中度炎症反应而无前房积脓者马上加强皮质类固醇滴眼（例如：昼夜qh）并每日数次严密观察病情进展，若前房渗出继续增多，出现明显玻璃体炎，则应立即按感染性眼内炎处理。 * * * * * * 怀疑感染性眼内炎者及时作玻璃体及前房穿刺，将抽出的眼内液作微生物培养及药敏试验。抽取前房液：30号针从角膜緣插入前房，抽取0.2~0.3ml。抽取玻璃体标本：在角膜緣后3.5~4mm处切开巩膜，25号针插入玻璃体中央，抽取0.5ml液态玻璃体。并且在玻璃体内注射抗生素。 治疗原则 （1）​ 抗生素：玻璃体内注射，局部滴，球结膜下注射，静脉注射 1．​ 玻璃体内注射抗生素： 为治疗感染性眼内炎的主流。6小时内必须开始治疗——在取得玻璃体标本作微生物培养及药敏试验的同时，立即将两种广谱抗生素注射入玻璃体内。两种经验疗法中选取一种： （1）​ 万古霉素1mg/0.1ml+头孢他啶2.25mg/0.1ml+地塞米松0.4mg/0.1ml。怀疑真菌感染者不宜在玻璃体内注射地塞米松。 （2）​ 万古霉素1mg/0.1ml生理盐水+阿米卡星0.4mg/0.1mll生理盐水。 抗生素对视网膜毒性大，故配制时必须先计算准确。 注射入玻璃体内的抗生素配制法： 万古霉素稀释法：万古霉素瓶内含量500mg，①无菌0.9%盐水10ml溶解粉末，此时浓度为50mg/ml。②抽取2ml（100mg）注入10ml的消毒空瓶中，再加0.9%盐水8ml，此时浓度为10mg/ml。③抽取0.1ml（含万古霉素1mg）缓慢注入玻璃体中央。 头孢他啶稀释法：头孢他啶瓶内含量1g，①无菌0.9%盐水10ml溶解粉末，此时浓度为100mg/ml。②抽取2ml（200mg）注入10ml的消毒空瓶中，再加0.9%盐水8ml，此时浓度为20mg/ml。③抽取0.1ml（含万古霉素2mg）缓慢注入玻璃体中央。 2．局部滴抗生素： 氟喹诺酮第三代的左氧氟沙星（可乐必妥），第四代有加替沙星及莫西沙星滴眼。或万古霉素联合妥布霉素（或头孢他啶，或阿米卡星）频繁滴眼，每小时1次。 3．眼周注射（periocular injecttion）抗生素： 球结膜下注射或Tenon囊下注射抗生素——万古霉素、头孢他啶、妥布霉素、头孢唑啉。效果质疑。 4．全身应用抗生素： 静脉滴注抗生素（万古霉素、头孢他啶及阿米卡星）是有必要的。口服左氧氟沙星（每天3次，每次100~200mg）可作为辅助治疗。 （二）皮质类固醇：玻璃体内注射，局部滴，眼周注射，口服 多数用玻璃体内注射，局部滴用qid。 （三）1%阿托品滴眼：频率以保持瞳孔扩大为原则。 （四）在PPV或/及玻璃体内注射抗生素36~60小时期间病情恶化； （五）怀疑真菌感染；（六）前房冲洗；（七）治疗性玻璃体切除术；（八）眼球摘除术 预防要点： 1​ 术前1小时滴氟喹诺酮（第四代）加替沙星（祝宁）3次。 1​ 5~10%聚维酮碘消毒睑緣、睫毛、皮肤，2分钟后一次。 1​ 5%聚维酮碘滴于角膜、结膜（很重要） 1​ 可选项：手术结束时滴消毒的5%聚维酮碘于角膜结膜。