失眠的中医辨治体会

失眠的中医辨治体会 ★　黎壮伟 　(广州中医药大学 2003 级硕士研究生 　广州 510405) ★　指导 :陈锐深 　(广州中医药大学 　广州 510405) 关键词 :失眠 ;中医药疗法 中图分类号 :R 256123 　　文献标识码 :A 　　失眠是现代社会的一种常见病 ,严重影响人们 正常的生活、学习和工作 ,并增加心脑血管疾病的发 生危险 ,一些患者长期服用安眠药物入睡 ,形成对安 眠药物的依赖而引起医源性疾病。中医药在治疗失 眠方面丰富且疗效卓越 ,现将笔者在临床中运 用中医药治疗失眠的经验介绍如下 ,以供同道参考。 1 　治疗方法 111 　疏肝理气 ,镇心安神 　心者 ,神明之藏 ,五脏六 腑之主 ,为火热之藏 ,故诸经之热皆主于心。若思虑 操劳太过 ,或忧愁烦恼太长 ,导致情志不遂 ,肝气郁 结 ,肝郁化火 ,邪火扰动心神 ,使心神不安而失眠。 症见 :急躁易怒 ,不寐多梦 ,心烦 ,甚者彻夜不眠 ,伴 头晕脑胀、口干口苦、舌红苔薄黄、脉弦等。治疗应 从疏肝理气、镇心安神入手 ,方选逍遥散加素馨花、 合欢皮、郁金、龙骨、牡蛎及磁石等。若肝火盛者 ,加 龙胆草、山栀子、车前子等 ;若心火盛者 ,加淡竹叶、 木通、生地、甘草、白茅根、天竺黄等 ;大便秘结者 ,加 大黄、枳实、厚朴等。 112 　清心化痰 ,和中安神 　《素问·逆调论》曰 :“胃 不和则卧不安。”若饮食失调 ,滋腻碍胃 ,脾胃受损 , 内生痰热 ,壅遏于中 ,使胃气失和 ,气机升降失常 ,上 扰心神 ,以致寐不得安。如《张氏医通·不得卧》云 : “脉滑数有力不得卧者 ,中有宿滞痰火 ,此为胃不和 则卧不安也。”此证型病机特点是脾胃不和 ,生痰化 热扰心。症见 :胸闷 ,心烦不寐 ,胆怯易惊 ,多梦 ,头 重目眩 ,或腹胀 ,恶心呃逆 ,舌红、苔黄 ,脉滑数等。 治宜清心化痰 ,和中安神 ,方用温胆汤加减。若心中 烦热者 ,加黄连、麦冬、淡竹叶清热除烦 ;若心悸不安 者 ,加珍珠母、磁石、生牡蛎等镇惊定志 ;若腹胀纳呆 者 ,则加枳实、厚朴、神曲、莱菔子、鸡内金等。 113 　补益心脾 ,养血安神 　若患者年迈血虚 ,或慢 性、消耗性疾病后 ,气血亏虚 ,心血不足 ,心失所养 , 心神不安而形成虚证失眠 ,正如《景岳全书·不寐》中 说 :“无邪而不寐者 ,必营血之不足也 ,营主血 ,血虚 则无以养心 ,心虚则神不守舍。”症见 :失眠心悸 ,神 疲乏力 ,多梦易醒 ,醒后难以入睡 ,健忘 ,纳呆食少 , 舌淡、苔薄白 ,脉细弱。治宜补益心脾 ,养血安神 ,方 用归脾汤加沙参、麦冬等养心阴之品。若失眠较重 者 ,加夜交藤、柏子仁、五味子等 ;若兼汗多者 ,加浮 小麦、麻黄根、牡蛎等 ;若兼肝肾不足者 ,加桑寄生、 杜仲、狗脊、菟丝子等。 114 　交通心肾 ,养阴安神 　肝藏血 ,血舍魂 ,肾藏 精 ,肝肾同源 ,若患者思虑劳神太过 ,或情志抑郁 ,或 房劳不节等 ,耗伤肝肾 ,肝血不足 ,心失所养 ,魂不守 舍而见失眠 ,或肾阴不足 ,易生内热 ,虚热上扰心神 , 使心神不安而失眠 ,主要现为肝肾不足和心神受 扰两方面。主证 :虚烦不安 ,少寐多梦 ,头晕耳鸣 ,健 忘 ,腰膝酸软 ,口干咽燥 ,潮热盗汗 ,舌红少苔 ,脉细 数等。治宜交通心肾 ,养阴安神 ,方用酸枣仁汤和黄 连阿胶汤加减。酸枣仁汤和黄连阿胶汤均出自《伤 寒杂病论》,治疗虚烦不眠证有良好的疗效。若阴虚 较明显者 ,加生地、玄参、麦冬、百合、枸杞等 ;若肝血 不足明显者 ,加当归、鸡血藤、何首乌、桑椹子等 ;若 心阳偏亢者 ,加磁石、牡蛎等金石类药物滋阴潜阳 , 重镇安神。 2 　病例介绍 患者陈某 ,男 ,30 岁。初诊日期 : 2003 年 2 月 18 日。患者因近期生意亏损而出现失眠 ,一天最多 只能睡 3 个小时 ,睡后易醒 ,醒后难以入睡 ,伴心烦、 胸闷、头晕、乏力 ,不思工作 ,心灰意冷 ,咽中异物感 , 纳差 ,二便尚调 ,舌红苔黄腻 ,脉弦。诊断 :失眠 (肝 胃不和 ,痰热扰心) 。治宜清心化痰 ,和中安神。方 用温胆汤加减。药物 :法夏 10 g ,竹茹 10 g ,云苓 15 g ,天麻 10 g ,枳实 10 g ,郁金 10 g ,白术 10 g ,远志 10 g ,枇杷叶 10 g ,钩藤 10 g ,白芍 15 g ,甘草 6 g。7 剂。日 1 剂 ,水煎服。复诊 :患者睡眠好转 ,一天可 ·34· 　江西中医药 2005 年 1 月第 1 期总 36 卷第 265 期 　 ●临 证 心 得 ● © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 胃脘痛证治五法 ★　管荫槐 　(浙江省建德市第二人民医院 　建德 311604) 关键词 :胃脘痛 ;中医药疗法 中图分类号 :R 256133 　　文献标识码 :B 　　笔者从事临床工作数十年 ,对胃脘痛诊治略具 心得 ,现陈述于下。 1 　清热涤痰、疏肝和胃法 肝为刚脏 ,性喜条达而主疏泄。经云 :“土得木 而达。”若忧思恼怒 ,肝木失于疏泄 ,日久化热 ;气机 郁结 ,津液输布代谢障碍 ,聚而成痰 ,痰热互结犯胃 , 致气机阻滞 ,胃痛久而不愈。症见 :胃脘灼痛 ,拒按 , 胸脘痞闷 ,口干苦或口粘 ,或有心悸 ,或呕吐痰涎 ,泛 酸嘈杂 ,烦躁易怒 ,大便干结 ,舌红、苔黄腻 ,脉弦滑。 治拟清热涤痰、疏肝和胃法。药用瓜蒌仁 ,黄连 ,法 夏 ,薤白 ,青、陈皮 ,白芍 ,丹皮 ,焦山栀 ,浙贝母 ,蒲公 英 ,白豆蔻等。如胃痛甚者加金铃子散 ,热甚者加黄 芩 ,便秘者加酒军、大腹皮 ,呕吐痰涎者加竹茹、生 姜 ,泛酸者加吴茱萸、白螺壳 ,阴伤者加麦冬。 病案 11 王某 ,男 ,34 岁 ,企业主 ,2002 年 5 月 4 日初诊。胃脘痛 6 月余 ,服多种中、西药无效或症暂 缓而复作。当日电子胃镜示 :慢性糜烂性胃炎。刻 诊 :胃脘灼痛 ,拒按 ,步履震动亦痛甚 ,胸脘痞闷 ,时 呕痰涎 ,烦躁 ,心悸寐劣 ,口苦干而粘 ,大便干如羊 屎 ,舌红、苔黄腻 ,脉弦滑。此痰热互结、肝胃不和之 候。治宜清热涤痰 ,疏肝和胃。方用小陷胸汤合化 肝煎加减 :瓜蒌仁 15 g ,法半夏 10 g ,薤白 10 g ,陈皮 10 g ,丹皮 10 g ,焦山栀 10 g ,浙贝母 10 g ,蒲公英 30 g ,白豆蔻 6 g (后下) ,川楝子 10 g ,延胡索 10 g ,炒白 芍 15 g。上方连服 14 剂 ,胃痛大减 ,腑行亦畅 ,黄苔 渐退 ,余症皆缓。按原方据症调治 14 天 ,诸恙悉痊 , 追访 2 年 ,未再发作。 2 　益气清中、理气化瘀法 脾与胃相表里 ,共主升降 ,胃痛日久 ,最易耗伤 脾气 ,而致脏腑同病。脾胃虚弱 ,中焦气机失常 ,清 浊相干 ,则气滞于中 ;气滞日久则郁而化热 ;气衰无 以行血 ,血行亦滞 ,每致胃痛屡发不愈。症见 :胃脘 隐痛 ,固定不移 ,按之痛甚 ,进食痛缓而作胀 ,食后 1 ～2 小时嘈杂而痛增 ,倦怠乏力 ,少气懒言 ,面色萎 黄 ,舌红或正常、苔薄腻或薄黄 ,脉细弱。拟益气清 中、理气化瘀法。药用生黄芪、党参、白术、甘草、蒲 公英、白头翁、浙贝母、香橼皮、代赭石、当归、白芍 等。如胃痛较著加延胡索、婆罗子 ,胃脘胀甚加鸡内 金、枳壳、木香等 ,胃脘灼痛、泛酸口苦、舌红苔薄黄 去党参加太子参、左金丸、海螵蛸等 ,胃痛固定而持 续、舌有瘀点加失笑散、九香虫 ,泛吐黄色腻涎加赤 石脂。 病案 21 余某某 ,男 ,42 岁 ,工人 ,2001 年 6 月 3 日初诊。胃脘痛反复 2 年 ,并因两次上消化道出血 而住院 ,多方求治 ,未见疗效。电子胃镜示 :慢性浅 表性胃炎伴糜烂。诊时症见 :胃脘隐痛 ,固定不移 , 按之痛显 ,进食后痛缓而作胀 ,食后 1 小时即感嘈杂 痛增 ,剧时泛呕黄色酸涎 ,口苦而渴 ,头晕心悸 ,面色 萎黄 ,神疲肢倦 ,舌红、苔薄黄而腻 ,脉弦滞。此脾胃 气虚、郁热中阻、气结血滞之候。治宜益气清中 ,理 气化瘀。方用六君子汤加减 :生黄芪 15 g ,太子参 20 g ,白术 10 g ,姜半夏 10 g ,甘草 6 g ,白头翁 10 g , 浙贝母 10 g ,香橼皮 10 g ,蒲公英 30 g ,赤石脂 12 g , 延胡索 10 g ,黄连 6 g ,吴茱萸 115 g ,当归 10 g ,炒白 芍 15 g。上方连服 15 剂 ,胃痛大减 ,泛呕黄涎未作 , 余症皆缓 ,守方据证调治半个月 ,诸症悉平。胃镜复 查 :糜烂消失。随访迄今未发。 3 　益气养阴、清中和胃法 睡 5 个小时 ,余症减轻。守方续服 7 剂 ,睡眠一天可 达 7～8 个小时 ,精神较前明显好转 ,随访至今 ,失眠 未曾发作。 按 :患者生意失利后 ,情志抑郁 ,肝气郁结 ,肝木 伐胃 ,使脾胃功能失调 ,痰浊内生 ,蕴久化热 ,痰热扰 心而出现失眠。治疗既要疏肝和胃 ,又要清心化痰 , 方用温胆汤加减。由于立法处方切合病机 ,治疗半 个月而病愈。 (收稿日期 :2004211216) ·44· JIA N GXI JOURNAL OF TRADI TIONAL CHIN ES E M EDICIN E 　 ●临 证 心 得 ● © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.