患者症状自述单

项目 患者基本资料 疾病与治疗 舌苔相片 基本自述 姓名________________________ 年龄_________________________ 地址_________________________ 电话_________________________ 联系QQ____________________ 患病时间______________- 曾服用药物_____________ 曾治疗方法_____________ _______________________ 疾病自述 疾病症状自述（越详细越好） 【前列腺、阴部、腰部。尿频。尿急。阳痿等症状自述】： 【肠胃、大便、等症状：】 【身体其他症状以及患有的其它疾病；】 【曾经吃过什么药以及那些药感觉有效果。那些药吃了后身体受不了】； 前列腺炎患者症状自述单 【大医院检查结果】 诊疗日期；