脑低温治疗法

·76· 15 GiLinL，KarelskyS，AndinoR，shortinterferingRNAconfers intracellularantiviralimmuneityinhummancellsNature，2002， 418(6896)：430—434 16 BitkoV，BitikS，Pbenotypicsilengcingofcytoplasmicgenesus ingsequenc——specificdouble——strandedshortinterferingRNA anditsapplicationinthe㈣rsegeneticsofwild—typenegtive— strandRNAvirusesBMCMicrobio】，2001．1(1)：34． 17 JacqueJW、TriquesK·StevensonMModulationofHIV—l replicationbyRNAinterfcrence，Nature，2002．418(6896)：435 ——438 18 LeeNS，DohjjimaT，BauelG，eta1．Expressionofsmallinterfer- ingRNAstargetedagainstHIV一1revtranscrlptsinhuman cells．NatBiotechno】，2002，20(5)：S00—505． ·译文· 哈尔滨医药2006年第26卷第3期 19 LeeNS，RossiJJ，COtltrOlofHlV一1replIarianbyRNAIntereer． PnceLirusRes，2004，102(1)：53—58 20 NovinaCD．MarryMF，DykxhoomDM，etalsiRNAdirected iahibitionofHIV1infection．NatMed，2002．8(8L)：681—686． 21 BmmmelrampI'R，BernardsTT·AgamiRstablesuppressionof tumorigenicitybyvires—mediatedRNAinterferences⋯cer eell，2002．2(3)：243247 22 WildaM．FachsU，WossmannW．eta1Killyofleukemiccells Oncogene．2002．2l(37)57105724． 23 CiocaDP，Aokiy，Kiyosawak，RNAinterferenceisa functional Pathwaywiththerapeuticpotentialinhumanmyeloidleukemin eelllinescancergeneTher，2003．10(2)：125133． 收稿日期：2005—11—2{ 脑低温治疗法 逢燕，白云杰译 (哈尔滨市第五医院，150040) [中国分类号]R651．1 [文献标识码]A 文章编码：1002—8131(2006)03—007602 1脑低温概述 二十世纪五十年代应用于插床脑低温疗法是把脑温降 到30"C以下，应用于开胸手术和脑外科手术，起到保护脑的 作用。在部分脑外伤和脑卒中的治疗中也被应用，但是由于 低脑温应用渐渐引发出各种各样严重的负作用，因此脑低温 疗法渐渐不被使用。 在1987年Susto等人在做动物试验中试用了轻度脑低 温疗法，把脑温只降3～4度时发现对于脑缺血的保护作用 出了惊人的作用。因此做为脑低温疗法再次引起人们注意， 到了九十年代脑低温疗法再次被应用于临床。对于新的脑低 温疗法不管从设各上还是教果上的报导相断出现．其效果也 被人们有所夸大。 Clifton等人在2001年进行了大规模、多设备的临床试 验，并在NewEngljMed杂志上发了试验结果。脑低温疗法 对于严重脑外伤的预后没有效果，过热的脑低温疗法从此冷 了下来。但是其后也有人提出了不同看法，并且后来对于脑 低温疗法做了研究，还发表了连续报导。晟近对脑低温疗法 的保护作用上及优缺点两方面主要问题也认真的进行研究， 并有人把本疗法做为一个成熟的疗法提出来。 进入二十～世纪的今天人们认为严重脑外伤和脑卒中 等脑损伤脑低温疗法起不到脑保护作用。认为应把脑低温方 法做为众多脑保护方法中的一种，灵活应用于临床。本文就 目前现状对本方法进行认真研究讨论，另外在本文中认为脑 低温疗法必须把脑温降在32～34℃最为合理。 2脑低韫方法 在脑低温疗法中，常因病人寒战等因素而使用肌肉紧张 学科分类代码：320．2725 缓解剂、镇静剂后应用人工呼吸来管理。一般用珠毯米控制 体温t除了使用膀胱深部等测温方法外，人们认为在颅内压 测试仪上安装温度传感器可直接监测脑温。为了把常温或特 别是发烧病人体温降下来，投入解热剂、林格氏液加冷后静 点等都很按可把体温降下来，但是要注意一旦体温降下来又 急剧下降到30'C以下就容易出现合并症及危险。有报导认为 冰毯降温是把冰毯放置体表和大腿部位降温效果好。 而脑低温疗珐时只降脑部温度，并且避免合并症，是一 种理想方法。使用脑低温使头降温对新生儿效果最好，除此 以外效果差一些。最近国家航天局研发了头降温专用工具 (冰帽)，有待今后研究。另外，还有报导利用中心静脉通路把 气囊留置在血管内直接冷却血管起到降温作用，但这有待今 后观察。不管怎么说，脑低温疗法是把脑温快速降下来，并维 持在32～34℃之间，还有很多没有解决的技术同题。对于治 疗效果监测，是在颅内放置颅压监测仪观察颅压变化。另外， 脑循环代谢监测是测定颅静脉血O：饱和度，目前脑低温疗 怯的效果观察指标有待研究。 脑低温使用之后有必要注意血压变化、电解质的朴充和 心功能的维持。关于脑低温疗法维持时问，脑外伤越重越要 维持时间长，但是目前对于这种观点投有定论。如果患者身 体状况可以的话，尽量维持在72小时以上，脑压维持在正常 的20mmHg以下，颈静脉血氧饱和度正常，CT示脑肿胀等 改变已稳定，血压≥90mmHg等基础上，可在12小时内缓慢 复温I度。如果颅压再度升高和CT示有水肿等改变时可再 度把温度降下来。 3脑低温法脑保护作用 万方数据 哈尔滨医药2006年第26卷第3期 为了解脑低温疗法首先有必要重新了解该疗法的脑保 护作用和副作用。从对动物脑低温疗法看，一般当脑温降1℃ 时，脑内葡萄糖和O。的代谢下降5--7％，仅是这种程度代谢 下降是不能说明脑低温的脑保护作用。其实该实验疗法还有 很多脑保护作用。 脑温与谷氨酸盐的兴奋和氨基酸及各种离子通道等有 关系。由于脑缺血继而出现脑损害后产生的脑能量代谢障 碍，谷氨酸再吸收出现障碍，谷氨酸受体处于受刺激状态，导 致Ca抖向细胞内流人的恶性循环，这种恶性循环导致神经细 胞死亡及继发性脑细胞损伤。脑低温疗法可抑制这种恶性循 环，使细胞内离子平衡。 在脑缺血和再港灌流时．产生0：、NO：、OH等自由基， 这些自由基与组织损伤和引起脑细胞继发损伤有关，而脑低 温有抑制这些自由基作用。 近年对脑细胞死亡原因及机理已明确，认为脑低温可使 非致死性脑细胞缺血三日后海马cAl细胞延缓死亡，这种 复杂神经细胞死亡过程是由于能量代谢障碍和线粒体功能 障碍引起。事实证明了脑损后继发损伤是经过数n来形成 的。使用脑低温疗法也不是短时间，而要经过效日才能发挥 其充分效果。 最近对脑损伤的炎性反应问题研究正在进行。脑缺血后 再灌流时能从神经细胞的血管内皮细胞内放出TNFa、IL一1 等炎性坏死物质，这些坏死物质放出是再灌流后第一小时到 第五小时。被放出的各种坏死物质，可对脑损伤部位造成炎 性细胞侵润和粘在白细胞和血管内皮细胞的表面，引起细胞 毒性损害和微循环障碍。在临床上脑低温疗法可抑制炎性细 胞分裂发生。脑损伤炎性反应期是经过数日内实现，所以脑 低温必须进行数日。 脑低温疗法有降低脑压作用，通过脑低温控制脑血肿和 抑制脑缺血后再灌流的脑水肿的效果已被临床共认。 脑温下降2～3℃对脑起到保护作用，反之提高2～3℃ 可出现脑外伤后脑组织明显恶化。在脑外科疾病中要对住进 ICU病房的患者进行脑室温度，正常该温度比人体深度 体温高0．33℃。根据这种中心脑温的监测及人为的把患者脑 温降到所要温度，对病情的恢复是有意义的。 4脑低温疗法存在几点问题 现已明确脑低温疗法有很多脑保护作用，但是脑低温疗 法相对全身也有很多副作用。不管临床上还是因为合并症方 护理· ·77· 面给患者造成的预后不良后果，让我们对该疗法有了新的认 识。常见到副作用有心律不齐、心功下降(缓脉、低血压)、离 子紊乱、免疫力低下、凝血障碍、恶寒等。但这些副作用应当 是由于低体温造成垒身的合并症。这些合并症是在脑低温疗 法到30’C以下才发生。因此说明脑低温疗法的脑温控制到 30℃以下很重要。现就脑低温问题说明如下： 4 1我们用猫做试验，使脑温下降后刹其动、静脉血Oz饱 和度，脑血管总容积和脑血管阻抗，结果脑温下降到3l℃以 下时动、静脉血O：饱和度明显升高。如再下降到29℃以下该 饱和度就明显下降，同时脑血管总容量也下降和脑血管阻抗 增加。如果把脑温降到30C以下，可引起脑血管收缩，加重脑 缺血。使用thiopental和巴比妥也不能改变缺血，使用升压剂 去甲肾上腺索也只能提高血压25mmHg，使用血管扩溶治疗 可以改变缺血状态。因此进行脑低温疗法时，在充分补液基 础上，还要给升压剂充分保持脑灌流压。 4．2高血糖状态时，可引起神经细胞内的lactate升高等，加 重了由于脑缺血等神经损伤症状。脑外伤和脑卒中患者应用 脑低温容易发生应激性高血糖(脑低温本身就容易引起胰岛 素抵抗和高血糖)。因此对IcU内患者要充分监护血糖和必 要足量胰岛素投入，以求严格管理血糖。 4．3使用脑低温6小时内可出现K+Na+、离子浓度下降， Mg++离子也下降的问题。这种镁离子的下降与低体温、利尿 (胰岛索抵抗和高血糖症)有关。镁离子下降还与Na+、K+、 ATP活性有关，所以其低下可引起心律不齐、脑血管收缩 等。另在最近研究中镁离子低下可加重脑损伤程度和胰岛索 敏感性。因此在ICU病房内使用脑低温疗法，还必须监护镁 离子和充分补充镁离子。 4．4复温危机，脑低温结束后如果复温，有时出现再次高颅 压。在头CT上可见脑肿胀和低密度区加重。特别是快速复 温容易出现上述症状反弹。从动物试验看这种反弹原因之 一，是在做脑低温时存在的脑血管收缩，而停止脑低温时这 种血管收缩也不恢复。另外认为在复温同时．脑代谢出现间 断现象也是加重脑缺血原因。为避免这种反弹现象，要缓慢 复温和增加在脑低温时用的脑灌注压，要达到≥90mmHg为 好。 译自日本《脑与神经》杂志第57期第14、16、20页 收稿日期。2006—02—13 早期肠内营养预防颅脑损伤并发应激性溃疡的观察与护理 黄庆红，陈龙利，夏宝平 (黑龙江省哈尔滨医科大学附属第五医院，163311) 摘要 目的 通过对颅脑损伤病人实施早期肪内营养预防应激性溃痴的重要作用的观察，腑内营养过程中的护理 要点。方法 对我院神经外科重症监护病房收治的自2002年lO月王2005年10月30倒颅脑损伤病人，其中格拉斯哥昏迷评 分(GCS)3～5分3例，6～8分9倒，8分以上18侧，采用重力持续滴注的方法进行早期腑内营养。结果30侧颅脑损伤病人 万方数据