糖尿病.2

糖尿病可以并发哪些疾病？ 　　糖尿病并发症众多可分为急性并发症和慢性并发症急性并发症主要包括糖尿病酮症酸中毒(多见于1型糖尿病2型糖尿病在应激情况下也可发生)和糖尿病高渗非酮症昏迷(多见于2型糖尿病);慢性并发症累积全身各个组织器官主要包括大血管(如心血管脑血管肾血管和四肢大血管)微血管(如糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变)和神经病变(如自主神经和躯体神经等)等 　　病程较长控制较差的糖尿病人常伴有各种并发症或伴随症多种感染显然属并发症;酮症酸中毒等可能为本病恶化的严重表现;微血管病变基础上所致的病理如肾脏病变眼底病变神经病变等为糖尿病重要的慢性并发症但大血管病变如动脉粥样硬化及其心脑肾等的病变和高血压等与糖尿病关系虽密切也可见于非糖尿病者则是否为并发症尚需具体分析 　　(一)糖尿病酮症酸中毒及昏迷 　　(二)糖尿病非酮症性高渗性昏迷 　　(三)糖尿病乳酸性酸中毒 　　(四)感染　常见的有下列几组： 　　1.皮肤感染　如体癣指甲癣足癣及疖痈等化脓性感染很常见有时可酿成败血症 　　2.结核　特别是肺结核一旦得病扩展迅速蔓延广泛病灶多系渗出性二酪样肺炎易成空洞发病率比常人高3～5倍随肺结核等控制情况而波动 　　3.泌尿系感染　其中以肾盂肾炎膀胱炎为多见有时伴真菌性阴道炎感染不易控制须与严格控制糖尿病同时进行方可获得较好疗效国内坏死性肾乳头炎少见 　　4.胆囊胆管炎胆石症牙周炎牙龈溢脓及鼻窦炎等 　　(五)心血管病变　为本病患者最严重而突出的问约占糖尿病人死亡原因的70%以上基本病理为动脉硬化及微血管病变动脉粥样硬化的发病率远比常人为高，发生较早进展较速而病情较重，国内糖尿病病人有心血管病变者较国外报道为低特别是心肌梗塞心绞痛及四肢坏疽此组疾病的发病机理与熤的关系至今尚未阐明，脂类粘多糖等代谢紊乱特别是甘油三酯胆固醇等血浓度增高HDL2Ch等降低常比无此组病变的糖尿病患者或非糖尿病而有此类病变者为重；提示：糖尿病中脂代谢等紊乱为动脉硬化发病机理中的重要因素除冠心病外近年来已注意到糖尿病性心肌病我院曾有1例死于急性心力衰竭伴心源性休克经病理解剖未发现心肌梗塞但见冠状动脉中有血栓形成阻塞大部管腔伴以广泛心肌病变(灶性坏死)可能与心肌内微血管病变有关又从心血管植物神经功能检查发现早期迷走神经功能损害易得心动过速后期交感神经亦可累及形成类似无神经调节的移植心脏以致发生无痛性心肌梗塞严重心律失常常导致心源性休克急性心力衰竭而暴卒我院已发现多个病例故称为糖尿病性心脏病其中包括糖尿病心肌病变糖尿病心血管自主神经病变和(或)高血压以及动脉硬化性心脏病变对此目前虽尚有争议但WHO糖尿病专家组及大多者均已公认临床上可采用无创伤性检查在早期帮助诊断如超声心动图左心功能核素检查潘生丁核素心肌显影心电R-R间期频谱分析;创伤性检查如心导管冠脉造影等更有助于确诊在BB鼠链脲佐菌素四氧嘧啶动物实验已进一步证明糖尿病心脏病变最早的表现为心肌病变参见病理节其机理尚待研究微血管病变的发病机理包括多种因素如血液流变学改变高灌注高滤过微血管基膜增厚血液粘稠度增高凝血机制异常微循环障碍以及近年来对多种血浆和组织蛋白发生非酶糖化如糖化血红蛋白HbA1C糖化脂蛋白糖化胶元蛋白自由基产生增多最后导致糖化终末产物(AGE)的积聚组织损伤和缺氧等有密切关系 　　(六)肾脏病变　广义的糖尿病中肾脏病变可包括： 　　1.糖尿病中所特有者 　　⑴糖尿病性肾小球硬化症　①结节性②弥漫性③渗出性 　　⑵糖尿病性肾小管肾病 　　2.糖尿病中肾动脉硬化症(非糖尿病人所特有者) 　　3.肾脏感染　(非糖尿病人所特有者) 　　⑴肾盂肾炎：①急性②慢性 　　⑵坏死性乳头炎 　　本节主要讨论在糖尿病中特有者 　　典型糖尿病肾脏病变较多见于幼年型(Ⅰ型)病者起病约2½年后5年后更明确至20年以上时约有75%罹此病变故与病程长短呈正相关为Ⅰ型患者主要死亡原因从近代肾移植后发现正常肾移植入Ⅰ型病者2年后才有小动脉透明变性等病变提示典型糖尿病性肾脏病变此组病理电镜下示肾小球基膜增厚及基质增多扩大为特征与糖代谢紊乱有密切关系人类糖尿病肾脏病变可分下列三组 　　结节型　首先由Kimmelstiel-Wilson于1936年描述故后称此型为Kimmelstiel-Wilson结节(或综合征)或结节型毛细血管糖尿病性肾小球硬化症见于17%～36%的糖尿病者解剖记录中肾小球毛细血管周围有直径20～100µm的球形结节内含PAS阳性糖蛋白脂质及血红蛋白形成网状分层结构呈洋葱头状多层纤维网状病变染伊红色为玻璃样块物;电镜下示间质中基膜内物质积聚或结节晚期呈透明变性毛细血管早期扩张晚期闭塞 　　弥漫型　呈毛细血管壁增厚有伊红色物质沉积于基膜上PAS染色阳性早期管腔扩张晚期渐狭窄终于闭塞由于基膜增厚影响通透性和电荷改变故常有微量白蛋白尿以致临床蛋白尿细胞和管型等在尿常规检查时被发现此型可与结节型同时存在 　　渗出型　最少见出现于前述二型病变发生后开始于肾小球囊腔中有透明而深伊红色纤维蛋白样物质沉积内含甘油三酯胆固醇及粘多糖粘附于Bowman囊包膜表面三型中以弥漫型最具糖尿病特异性其他二型亦可见于其他疾病尤其是渗出型 　　症状　最早时患者并无症状尿中也无白蛋白排出或<;29mg/d肾脏常增大肾小球滤过率(GFR)增高超过正常约40%此为Ⅰ期表现以后肾小球基膜增厚但尿白蛋白排泄率仍<;29mg/d此属Ⅱ期表现至Ⅲ期时患者出现微量白蛋白尿30～300mg/d但常规尿蛋白检查仍属阳性患者GFR开始下降可伴有高血压Ⅳ期时尿中出现大量白蛋白>;30mg/d当白蛋白尿>;500mg/d时常规尿蛋白检查始呈阳性临床上可出现浮肿和肾功能减退至Ⅴ期时患者已处于肾功能不全或衰竭阶段伴有尿毒症的各种表现 　　(七)神经病变　神经系统任何部分均可累及统称为糖尿病性神经病变分类可从病变部位发病机理临床表现等分别以下： 　　1.周围神经病变 　　⑴对称性周围神经病变(又称多发性糖尿病性神经病变) 　　⑵不对称性周围神经病变(又称单侧性神经病变多发性单侧神经病变) 　　⑶神经根病变 　　2.颅神经病变 　　3.植物神经病变(又称自主性内脏神经病变) 　　4.脊髓病变 　　⑴糖尿病性脊髓病变(又称糖尿病性假脊髓痨) 　　⑵急性血管综合征脊髓软化症 　　5.患母的婴儿神经病变　早期糖尿病神经病变多无症状和体征仅呈电生理异常如1980年我院在新诊断患者中以定运动神经传导速度约有90%均呈异常患者多无症状 　　对称性神经病变起病多缓纤维周围神经均可累及包括股神经股浅神经坐骨腓肠正中桡尺神经喉上神经等亦常累及一般以下肢较上肢为重长神经及感觉神经远端较早发病故早期以感觉障碍为主呈对称性小腿或下肢疼痛灼痛或钻凿痛有时剧痛如截肢夜间更明显或诉手脚腕踝部等感觉异常分布如袜子和手套有麻木感灼热针刺痛或如踏棉垫感如虫爬蚁走或如触电有时伴以痛觉过敏甚而盖被受压不能忍受(需用被架)历时较久后运动神经亦累及肌张力常减低特别是骨盆内外肌群中腰大肌臀肌四头肌腘旁肌肩胛带中三头二头三角肌长旋后肌胸锁乳头肌常累及一般属对称性下肢常软弱无力起立行走困难上肢不能高举后旋等早期反射亢进晚期减低而消失严重者有足垂症甚而完全瘫痪伴以肌萎缩踝部浮肿等凡此症状类似脚气病如能及早控制糖尿病及积极治疗本组症状中尤以运动神经症状与传导速度易于减轻或恢复正常但历时较久者疗效较差部分病例起病较急尤以单侧神经或以近盆腔及肩部肌肉受累者较多有肌痛压痛消瘦无力感觉障碍等但预后较好周围神经病变用胰岛素泵治疗6周已能见效愈早治疗预后愈好我院严格控制糖尿病平均7.2月大多病情好转甚可恢复 　　颅神经累及者少见其中以第三六对单侧较多发病除眼肌麻痹外有复视睑下垂眼球后痛同侧头痛较多见于50岁以上久病者但如能早治约2～3月后可恢复 　　当植物神经累及后有瞳孔对光反射消失缩小而不规则但调节正常;上身多汗下身少汗;体位性低血压(属晚期表现)从卧位起立时心率增快迟钝但休息时心率偏快常>;90/分提示迷走神经功能损害;阳萎逆向射精男性不育尿滞留或小便失禁淋漓不净;顽固性腹泻或便秘下肢水肿等当膀胱麻痹后很易引起泌尿系感染后患常严重 　　神经病变的发病机理至今未明有代谢和微血管两组学说前者较好解释对称性病变后者解释单侧病变代谢说中从早期山梨醇学说发展至肌醇学说近又认为Na+-K+-ATP酶和蛋白激酶不足以致发生各种病理变化凡此均与胰岛素不足和高血糖有关经早期治疗后运动神经传导速度及临床症状可以恢复但肌醇治疗疗效不著故尚有疑及糖化蛋白和脂代谢紊乱等可能也有关系单侧神经病变中有滋养神经的微血管病变可引起病理变化但此二学说可相辅相成属复合性的而并不矛盾 　　(八)眼病变　糖尿病者常诉视力模糊我院门诊随访374例中有白内障有47%其中16.5%病例已有严重视力损害甚而失明糖尿病白内障呈晶体包囊下雪花样浑浊如呈细点对视力影响不大如晶体完全混浊者常仅存光感但后者较少见更严重的是视网膜病变占35.6%患病率随病程而增加我组病程5年以下者28%6～10年者36.4%11～15年者58.0%15年以上者72.7%;18岁以下者少见以后随病程与年龄而增多控制好者患病率较低现已公认无疑问本病视网膜病变可分非增殖期和增殖期①非增殖期表现有微动脉瘤毛细血管呈袋形或梭形膨出荧光血管造影显示的微瘤多于眼底检查微动脉瘤如有渗漏可产生视网膜水肿尚可见到深层斑点出血水肿硬性渗出脂质沉着有黄白色边界清楚不规则渗出灶积聚成堆排列成环此外可见棉毛斑静脉扩张扭曲呈串珠状提示视网膜严重缺血②增殖性视网膜病变由于玻璃体内出血后增生许多新生小血管与纤维组织而发生可导致视网膜剥离视力丧失眼球内初出血时有剧痛继以视野中似有乌云火花常引起视力模糊甚而失明 糖尿病进入糖尿病频道了解更多讯息首页 病因 症状 检查 鉴别 并发症 预防 治糖尿病应该如何治疗 　　(一)治疗 　　糖尿病治疗的主要目的包括：纠正代谢紊乱消除症状保障(儿童患者)正常生长发育维护良好的学习生活和工作的能力;预防各种急性或慢性并发症和伴随症的发生延长寿命降低病残率和病死率在获得上述目的的同时不应过多限制患者的生活质量糖尿病治疗的原则为：持之以恒综合管理糖尿病的治疗不仅包括高血糖的控制尚需同时针对一些合并症(如高血压脂质代谢紊乱等)和各种并发症等采取综合治疗糖尿病高血糖的治疗一般包括合理运用糖尿病教育饮食治疗运动疗法药物治疗及自我监测等多种手段尽可能使糖代谢控制正常或接近正常血糖控制良好：空腹血糖<6.0mmol/L餐后2h血糖<8.0mmoL/LHbA1c<7.0%或6.5%;血糖控制较好：空腹血糖6～8mmol/L餐后2h血糖8～10mmol/LHbA1c<9.0%;超过上述值为血糖控制差 　　(二)预后 　　1.糖尿病是一种尚不能根治但可以良好控制的疾病运用好现在的治疗方法绝大多数患者可以如正常人一样生活工作 　　2.糖尿病可导致严重的并发症这些并发症可使患者丧失劳动力甚至引起死亡这些并发症中有的可以避免有的可以治好有的可以改善有的发展相当缓慢并发症的发生发展和带来的后果的严重性与否直接或间接地与糖尿病控制好坏有关 　　3.很多糖尿病患者并无任何症状不少患者一发现有糖尿病就已经有了糖尿病并发症 　　4.糖尿病并发症的发生和发展除与高血糖有关外还与其他因素有关如高血压高血脂肥胖过少参加体力活动饮食结构遗传等在这些因素中有的完全可以控制有的可以部分控制有的则不能控制控制糖尿病的危险因素是非常重要的 　　近年来虽对遗传问题病毒感染自身免疫和拮抗胰岛素的激素等许多病因学上问题进行研究但至今尚乏病因治疗措施环孢霉素A(cyclosporin A)仅对少数早期Ⅰ型病例有效胰岛移植及胰腺移植仅初见成效人工胰脏(胰岛素泵)虽能较好控制代谢但对长期防治慢性并发症尚乏可靠数据因此临床上对于患者的治疗目的着重于严格控代谢紊尤其是高血糖症纠正肥胖和高血压等并存症促进β细胞功能恢复保证正常生长发育与妊娠过程防治并发症提高生活质量 　　自从93年美国多中心糖尿病控制和并发症临床研究(DCCT)结果发表以来严格控制高血糖可以明显减少各种慢性并发症50%～70%已为各国糖尿病医务人员所接受而不再怀疑 　　具体防治措施如下： 　　(一)宣传教育　由于约有半数以上的早期患者并无症状或症状轻微常不能及时确诊和得到防治因而要大力开展糖尿病宣传教育让已确诊的患者了解糖尿病并逐渐熟悉饮食运动用药和尿糖血糖监测等基本措施的综合治疗原则配合医务人员提高控制质量;让>50岁的对象尤其是前述高危对象每年做一次餐后2小时的血糖筛选检查使无症状的患者尽多尽早得到确诊和防治 　　教育内容中尚需包括长期坚持饮食治疗的重要意义尿糖和血糖仪检测方法必须注意胰岛素治疗者还应学会无菌注射法低血糖反应及初步处理等 　　教育活动可采用开学习班座谈会观看幻灯片录像带科技电影或甚而个别谈心 　　(二)饮食治疗　适当节制饮食可减轻β细胞负担对于年长体胖而无症状或少症状的轻型病例尤其是血浆胰岛素空腹时及餐后不低者往往为治疗本病的主要疗法对于重症或幼年型(Ⅰ型)或脆性型病者除药物治疗外更宜严格控制饮食饮食中必须含有足够营养料及适当的糖蛋白质和脂肪的分配比例根据患者具体需要和生活习惯等估计如下： 　　1.按病人年龄性别身高从表2得出体重 　　或应用简单公式算出标准体： 　　标准体重(kg)=身高(cm)-105 　　2.根据标准体重及工作性质估计每日所需总热量：休息者每日每公斤体重给予热量0.1～0.13MJ(25～30kcal)轻体力劳动者0.13～0.15MJ(30～35kcal)中度体力劳动者0.15～0.17MJ(35～40kcal)重度体力劳动者0.17MJ(40kcal)以上儿童(0～4岁每日每公斤体重0.2MJ(50kcal)孕妇乳母营养不良者及消耗性疾病者应酌情增加肥胖者酌减(可减至每日5MJ(1200kcal)以mw )使病人体重下降到正常标准5%以下常可使本病得到满意控制 　　3.食物中糖蛋白质脂肪分配比例(按热量计) 　　⑴蛋白质按成人每日每公斤标准体重0.8～1.2g(平均1.0g)计算约占总热量的15%～20%孕妇乳母营养不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5g左右视需要而定 　　⑵从总热量减去蛋白质所供热量为糖及脂肪的热量脂肪量可根据体征血脂高低及饮食习惯等需要而定约每日每kg标准体重0.6～1.0g占总热量的30%～35%以下其余为糖类占总热量的50%～65%按我国人民生活习惯常用的主食量(碳水化合物)250～400g/d糖尿病人可进食200～350g或更多脂肪量约为40～60g如肥胖病人尤其有血脂蛋白过高者或有冠心病等动脉粥样硬化者脂肪摄入量宜适当控制于总热量的30%以下如血胆固醇过高或为高脂蛋白血症Ⅱ型每日胆固醇摄入量应低于300mg如甘油三酯过高或为高脂蛋白血症Ⅳ型者则宜限总热量及糖和脂肪摄入量如有乳糜微粒血症者(第ⅤⅠ型)亦宜限制总热量及脂肪摄入量使体重缓慢下降到正常标准5%上下所用脂肪以不饱和脂肪酸为宜完全休息的病人第d主食200～250g(米饭或面食)轻体力劳动者250～300g中体力劳动者300～400g重体力劳动者400～500g以上 　　4.热量分布　三餐热量分布大概为1/52/52/5或分成四餐1/72/72/72/7可按病人生活习惯及病情控制情况调整如用药后有饥饿感或濒于发生低血糖者可按病情稍进食或减少药量 　　5.随访时调整　在长期疗程中宜根据尿糖血糖HbA1c体重及症状等控制具体病情随访观察疗效且按具体情况调节饮食量肥胖者经限制进食最后体重渐下降组织对胰岛素的敏感性恢复而血糖及血脂均可下降故对于肥胖的Ⅱ型病者饮食控制常为较有效治法常常不需药物治疗便可控制血糖消瘦病人则可根据体重等情况于随访中适当增加进食量 　　6.粗纤维饮食　可减慢糖等吸收减低血糖血脂等国外采用Guar果胶(Pectin)等国内试用海生植物玉米梗叶等初见成效且可通便减轻便秘等常用食物主要成分表见表3 　　表2　常用食物主要成分表 　　食　物 醣(g/100g)蛋白质(g/100g)脂肪(g/100g) 　　中白灿米 77 7.8 1.2 　　中白粳米78 6.7 0.9 　　小米77 9.7 1.7 　　精白小麦粉78 7.2 1.3 　　小麦粉(富强粉)75 9.4 1.3 　　小麦粉(标准粉)74 9.9 1.8 　　麦麸56 13.9 1.2 　　秫米(高粱米)77 8.2 2.2 　　玉蜀黍73 8.5 4.3 　　米饭(标准米)27 2.8 0.5 　　面条57 7.4 1.4 　　馒头(八一粉)49 6.1 0.2 　　麦片68 14.0 7.0 　　小米粥7 0.9 0.2 　　黄豆25 36.3 18.4 　　蚕豆48 29.4 1.8 　　豆腐3 4.7 1.3 　　豆腐干7 18.8 7.6 　　豆浆4 6.8 0.8 　　黄豆芽7 11.5 2.0 　　绿豆芽4 3.2 0.1 　　发芽蚕豆19 13.0 0.8 　　粉皮(干)88 0.6 0.2 　　粉条8 5.0 0.30 　　鲜青豆7.0 13.6 5.7 　　甜薯29.0 2.3 0.2 　　马铃薯16.0 1.9 0.7 　　芋头17.0 2.2 0.1 　　白萝卜 6.0 0.60 　　洋葱头 8.0 1.80 　　菜类2～4 2.0 0.1～0.3 　　瓜类2～6 0.4～1.5 0.1～0.3 　　花生(生)22 26.2 39.2 　　瘦猪肉1.1 16.7 28.8 　　瘦牛肉1.7 20.2 6.2 　　瘦羊肉0.5 17.3 13.6 　　鸡02 3.3 1.2 　　鸭0.1 16.5 7.5 　　鸡蛋0.5 14.8 11.6 　　大黄鱼(鲜)1 17.6 0.8 　　带鱼1 18.1 7.1 　　河鱼类1～0.1 13.0～19.5 1.1～5.2 　　河虾01 7.5 0.6 　　牛奶6 3.1 3.5 　　猪肝3 20.1 4.0 　　猪血0.1 1.3 0.2 　　(摘自1963年中国医学科学院营养卫生研究所编《食物成分表》) 　　(三)运动锻炼　参加适当的文娱活动体育运动和体力劳动可促进糖的利用减轻胰岛负担为本病有效疗法之一除非病人有酮症酸中毒活动性肺结核严重心血管病等并发症否则糖尿病患者不必过多休息对Ⅱ型肥胖病人尤宜鼓励运动与适当体力劳动但须避免过度疲劳和神经紧张的体育比赛以免兴奋交感神经及胰岛α细胞等引起糖原分解和糖异生导致血糖升高 　　经医师鉴定可以进行运动锻炼的患者每周至少锻炼5～6次每次约半小时左右锻炼时合适的心率每分钟约为170减去年龄的余数锻炼后应有舒畅的感觉 　　(四)药物治疗 　　口服抗糖尿病药物 　　近年来有迅速的发展从原有磺酰脲类(sulfonylurea)及双胍类(biguanide)外已有第3类α-葡糖苷酶抑制剂(α-glucosidase inhibitor)供临床应用第4类胰岛素增敏剂(insulin sensitizer)不久也将引入国内至于第5类胰升糖素抑制剂(insulin antagonist inhibitor)和第6类糖异生作用抑制剂(gluconeogenesis inhibitor)则尚在实验和小量临床试用阶段本节从略 　　在上述抗糖尿病药物中磺酰脲类药系降糖药可以引起低血糖反应而双胍类和α-葡糖苷酶抑制剂则不引起低血糖反应被称为抗高血糖药物 　　1.磺酰脲类　此组药物有多种第一代药物目前还常用者为甲苯磺丁脲(tolrutamide D860)氯磺丙脲(chlorpropamide)因其对肝脏的毒副反应和长效容易发生低血糖而不宜选用醋磺已脲(acetohexamide)和安拉磺脲(tolazamide)等在国内也少用第二代药物有格列本脲(glibenclamide优降糖格列齐特(gliclazide甲磺吡脲达美康)格列拎海╣lipizide吡磺环已脲美吡达或优哒灵)格列波脲(glibornuride)格列喹酮(gliquidone糖适平)等药其剂量和作用时间见表4目前国内较多选用达美康美吡达和优降糖等第二代药物糖适平的代谢产物主要自胆汁排泄仅5%左右自肾脏排泄故与其他磺酰脲类药物不同也可用于合并轻度肾功能不全患者但肾小球滤过率降至30%左右时应禁用第一代药物中的D-860目前仍常采用 　　表3　常用口服抗糖尿病药分类及特性 　　药　 名 每片重量(mg) 剂量范围(mg/d) 药效时间(h) 服药将数每日作用时间(h) 开始最强持续 　　磺酰脲类第一代甲苯磺丁脲(D-860)500 500～3000 6～8 2～3 0.54～6 6～12 　　醋磺已脲500 500～1500 4～11 1～2 1～23 12～18 　　妥拉脲250 100～1000 7 1～2 4～6 4～8 12～14 　　第二代格列本脲(优降糖)2.5 　　5 2.5～20 10～15 1～2 0.5 2～6 16～24 　　格列齐特(达美康)80 80～240 12 1～2　5 12～24 　　格列吡嗪(美吡达或优哒灵)5 2.5～30 3～6 1～2 11.5～21 2～24 　　格列喹酮(糖适平)30 30～180　1～2　　8 　　双胍类苯乙福明(降糖灵)25 　　50 25～100 6～7 1～3 　　甲福明(二甲双胍)250 500～2000 5～6 2～3　23～4 　　α葡萄苷酶抑制剂阿卡波糖(拜糖平)50 100～300　2～3 　　磺酰脲类的降血糖作用机理可分胰内胰外两部分： 　　⑴胰内刺激β细胞释放胰岛素证据是：①切胰动物及Ⅰ型病者服此组药无效;②口服磺酰脲类后血浆胰岛素上升;③服药后β细胞中颗粒明显减少且与胰岛素分泌量成正比;④此组药能刺激β细胞增生磺酰脲类作用于β细胞膜上受体对K+逸出有抑制作用而加强去极化从而促进Ca2+经其Ca2+通道而入细胞内经cAMP激活磷化作用而促进已合成的胰岛素释放(exocytosis)对胰岛素释放第二时相无作用 　　⑵胰外强化胰岛素与其受体结合促进糖的利用：实际和临床研究均提示磺酰脲类可改善Ⅱ型糖尿病患者的胰岛素受体及(或受体后缺陷)从而增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性 　　类的主要适应证是单用饮食治疗和适当运动锻炼仍不能获得良好控制的Ⅱ型糖尿病患者;或每日胰岛素需要量在30单位以下者;对胰岛素不敏感的患者可试联合类药物Ⅰ型患者以及合并严重感染进行大手术或伴有肝肾功能不全的患者均不适用糖适平对轻度肾功能不全患者可以在密切观察下试用糖尿病合并妊娠者也不适用 　　某些药物因减弱葡萄糖异生或降低与血浆蛋白结合和改变其在肝肾中代谢可增强的降糖效应如水杨酸制剂磺胺药氨基比林利血平β-肾上腺素能阻滞剂等另一些药物因抑制胰岛素释放或拮抗后者的作用等可降低的降糖作用 　　在应用药物时应注意其毒副反应包括低血糖反应以及消化系统造血系统皮肤和其他方面的副反应饮食不配合运动过量药物剂量过大易诱发低血糖反应尤其多见于老年患者并可能在停药后仍反复发生低血糖持续1～2天消化系统副作用有消化不良恶心胆汁郁积黄疸和肝功能损害造血系统以白细胞减少相对较多见少数有粒细胞缺乏再生障碍贫血血小板减少等皮肤表现有搔痒和皮疹等过敏性反应以上副作用虽属少见一旦发生应认真处理停药或作相应治疗 　　2.双胍类　临床应用者有苯乙福明(phenformin)和甲福明(metaformin)二种见表4由于化学结构的特性苯乙福明的毒副反应明显大于甲福明有效剂量和副反应剂量甚接近常有较明显的消化道症状如厌食恶心呕吐腹泻等甚而可发生严重的乳酸性酸中毒尤其在肝肾和心肺功能减退的患者中故而临床上现已少用在某些欧洲国家中甚而被禁用甲福明的副反应明显低于苯乙福明只要严格掌握其适应证和禁忌证注意剂量不要过大发生乳酸性酸中毒的机会极少仅有胃部不适厌食腹泻和皮疹采用餐后或进餐中间服药可以减轻消化道副反应因而近年来又重被接受广泛用于临床获得良好效果 　　双胍类适应证：轻型尤其是肥胖型Ⅱ型糖尿病经饮食和运动疗效效果不满意者;需减肥的患者可列为首选药物;用类药物效果不理想者可联用本类药物;Ⅰ患者者在用胰岛素治疗过程中血糖波动大的患者;对IGT的对象可用以防止其发展成糖尿病 　　禁忌证有：凡Ⅰ型必须用胰岛素治疗者特别有酮症重症感染创伤高热手术妊娠晚期及分娩期慢性胃肠病慢性腹泻消瘦营养不良等情况者不宜用双胍类;凡有肝肾功能濒于衰竭心肺功能衰竭心肌梗塞失水失血等低血容量性休克酒精中毒者不宜用此组药物以免诱发乳酸性酸中毒 　　双胍类的作用机理　对正常人并无降血糖作用故单独应用不会引起低血糖反应;双胍类对胰岛素分泌并无刺激作用故不引起高胰岛素血症;促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖加速无氧糖酵解;可能有促进受体后效应和葡萄糖运载体的作用;可能有抑制葡萄糖异生作用和延缓糖在肠道的吸收;在减轻体重的作用 　　3.α-葡糖苷酶抑制剂　主要通过竞争抑制小肠粘膜刷膜内的α-葡糖苷酶延迟蔗糖糊精麦芽糖等多糖分解为单糖并在肠道的吸收因此主要降低餐后高血糖和缓解高胰岛素血症本类药物类被应用者为阿卡波糖(acarbose拜糖平)和miglitol等目前常用者为拜糖平(见表1)本药经国内试用适用于轻中度Ⅱ型糖尿病可单独应用在较重度者中可与其他口服药或胰岛素联合使用;在糖耐量异常对象中也可用拜糖平干预处理临床应用时注意自小剂量开始如50mg2～3次/d以后渐增至100mg三次/d可以减轻副反应;服药时要和第一口食物同时摄入才能发挥效果 　　本类药物主要副反应为胀气鼓肠和轻泻小剂量开始用药可减轻用药中且可适应 　　原来已有胃肠道疾病和合并妊娠的糖尿病患者不宜应用本药 　　口服药中的胰岛素增敏剂如troglitazone(CSO 45)国外已有临床报道对胰岛素抵抗的肥胖型糖耐量减退者可降低胰岛素抵抗和改善糖耐量剂量为200mg二次/d 　　胰岛素 　　胰岛素可防治急性并发症纠正代谢紊乱提高抵抗力防止各种感染改善营养促进小儿生长等;如采用胰岛素强化治疗严格控制高血糖症对在微血管和大血管基础上发生的多种慢性并发症也有肯定的防治效果如前述DCCT结果 　　1.适应证　凡Ⅰ型病者尤其是青少年儿童消瘦或营养不良者依赖胰岛素为生一旦停用或中断势必发生酮症威胁生命故必须长期终身替补充;但Ⅱ型或LADA患者当饮食及口服降糖药不能控制时亦须长期补充胰岛素以期较好控制症状及高血糖等Ⅱ型患者待β细胞贮备功能渐恢复数月后可逐渐减量甚而恢复口服药与饮食治疗采用胰岛素时必须严格控制进食量以免发生肥胖甚而对胰岛素产生抵抗性;与营养不良有关的糖尿病即Ⅲ型;糖尿病伴酮症酸中毒非酮症性高渗昏迷乳酸性酸中毒重症感染高热及消耗性疾病急性应激状态如心肌梗塞等;兼有外科病将行大手术前后即使原用口服药治疗者亦须改用胰岛素(或暂改用)以期防止酮症等并发症;妊娠期糖尿病或糖尿病病人妊娠及分娩前阶段和分娩期以采用适量胰岛素为妥不宜用降血糖药物;继发性糖尿病特别是垂体性糖尿病胰源性糖尿病;糖尿病病人伴严重肝病(如肝硬化肝炎)肾脏病伴肾功能衰竭伴多数慢性并发症者(如眼底及肾脏病变神经病变脂肪肝下肢坏疽等)和其他内分泌病 　　2.胰岛素制剂分类　根据胰岛素作用快慢及长短可分为三类如表5所示其中快效者包括正规胰岛素锌结晶胰岛素半慢胰岛素锌悬液三者可经皮下肌肉或静脉注射;但中效及长效者均不可静脉注射仅可经皮下或肌肉注射正规胰岛素(RI)锌结晶胰岛素(CZI)及珠蛋白胰岛素的pH为3.0～3.8其余为7.2故与长效鱼精蛋白锌(PZI)或中效NPH联合应用时由于pH不同混合后必须迅速使用不可久留NPH为RI2份及PZI1份的混合剂为了适应病情需要可将各种短效制剂如长效或中效制剂配合成各种联合制剂如将RI或CZI与PZI混合后由于PZI中多余的鱼精蛋白可吸附一部分RI或CZI转化为长效或中效类故RI与PZI之比为1∶1时则其作用近似PZI;如PI与PZI之比为2∶1则其作用为NPH;如超过2∶1则其作用类似CZI+NPHCZI与PZI的混合剂可成任何比例视病情需要而灵活掌握CZI可与任何慢或中效胰岛素混合成各种不同比例但混合后不可久留此种混合剂仅可给皮下或肌注不可静脉注射为了减少过敏反应近年来已有高纯度的单峰纯制剂和极高纯度的单组分(monocomponent )制剂胰岛素来源自牛和猪胰岛素通过半人工合成或遗传工程技术发展为人胰岛素且已制成pH在7.3左右的中性制剂目前临床应用的进口胰岛素中actrapid HM(诺和灵R)即系快效的人胰岛素;protaphane和monotard HM(诺和灵 N)系中效的人胰岛素;mixtard 30 HM(诺和灵30R)系30%短效和70%中效人胰岛素的预混制剂以免除临时配制的麻烦 　　表4　各种胰岛素作用时间 　　作用类别胰岛素类型注射途径胰岛素注射后作用时间(h)注射时间 　　开始最强持续 　　快(短)正规胰岛素(Regular insulin,RI)皮下静脉½～1 　　即刻2～4 　　½6～8 　　2餐前1/2h3～4次/d酮症酸中毒 　　锌结晶胰岛素(Crystalline zincinsulin,CZI)皮下静脉½～1 　　即刻4～6 　　½6～8 　　2餐前1/2h3～4次/d酮症酸中毒 　　半慢胰岛素锌悬液(Semilente insulin)皮下静脉即刻2～612～16餐前1/2h3～4次/d 　　中效慢胰岛素锌悬液(Lente insulin)皮下26～1218～24早餐或加晚餐前1h1～2次/d 　　2∶1胰岛素混合剂(正规胰岛素2鱼精蛋白锌胰岛素1)皮下412～1624～36同上 　　中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)皮下3～48～1218～24同上 　　慢(长)特慢胰岛素锌悬液(Ultralente insulin)皮下　16～1830～36早餐或晚餐前1h1次/d 　　鱼精蛋白锌胰岛素(Protamine Zinc insulin,PZI)皮下3～414～2024～36同上 　　在本类药物中优降糖作用快而强降糖作用约为D-860的500～1000倍且其刺激胰岛素分泌作用较持续临床上较易引致低血糖反应虽停药后仍可断续出现应引起注意尤其在老年患者D-860达美康美吡达和糖适平降糖作用较温和达美康对微血管病变当有一定作用均适用于老年患者磺酰脲类药物治疗宜从小剂量开始于早餐前1/2小时服用根据血糖参考尿糖需要时每周增加剂量一次可改为每日2次直至取得效果在病情较重者也可从每日2次服药开始 　　原来已取得满意结果数年后又渐趋失效而又无其他原因可以解释者称为继发治疗失效可以在原来用药的基础上联合其他类型的口服药如二甲双胍或(和)拜糖平或联合小剂量胰岛素治疗以扬长补短再次取得疗效 　　注：1.NPH系Neutral Protamine Hagedorn之简称每100单位胰岛素中有0.3～0.6mg鱼精蛋白及0.016～0.04mg锌 　　2.慢胰岛素锌悬液中含有30%半慢及70%特慢胰岛素锌悬液 　　3.表中时间仅供参考因为胰岛素吸收降解等受许多因素影响 　　3.胰岛素制剂选择及使用原则和治疗选择合适的胰岛素制剂时必须密切结合病情考虑使能迅速而持久地消除血糖过高糖尿酮尿等代谢紊乱避免低血糖反应促进机体利用糖类保证营养;使血糖血浆胰岛素浓度波动于接近生理范围内即除维持血糖与胰岛素于基础水平外尚有餐后的高峰值也不宜有高血糖而过度刺激β细胞而造成高胰岛素血症一般原则如下：①急需胰岛素治疗者用短效类如糖尿病中酮症等各种急性并发症急性感染大手术前后分娩前期及分娩期等Ⅰ型或Ⅱ型重症初治阶段剂量未明时为了摸索剂量和治疗方案应采用短效类于餐前1/2小时注射每日3～4次剂量视病情轻重尿糖血糖而定一般用皮下或肌肉注射法以模仿餐后胰岛素释放所致的血浆峰值②可采用长效制剂于早餐前注射或中效剂于晚10时睡前注射(同时进宵夜)以维持血浆胰岛素基础水平并使次晨血糖(黎明现象)较好控制③为了减少注射次数可改用PZI及RI或NPH与CZI混合剂每日早晚餐前两次此种混合剂中短效与长(中)效者的比值可灵活掌握视血糖尿糖控制需要而定在制备混合剂时为了避免鱼精蛋白锌进入RI瓶内应先抽取RI然后PZI④如病情严重伴循环衰竭皮下吸收不良者或有抗药性需极大剂量时常使用正规胰岛素或CZI静脉滴注⑤采用高纯度新制剂时剂量应稍减小30%～30%左右⑥Ⅰ型中血糖波动大不易控制者或Ⅱ型中伴胰岛素抵抗性者有时可试用与口服药联合治疗 　　4.胰岛素剂量　必须个别化由于影响剂量的因素非常复杂因此不能简化为公式计算影响因素有①进食量;②体力活动运动多肌肉运动者可酌减胰岛素需要量;③精神情绪紧张状态使需要量增高;④胰岛素制剂牛和猪胰岛素较人胰岛素易于产生抗体有抗体时剂量常须加大;⑤许多药物有协同降血糖作用或拮抗性升糖作用可影响剂量;⑥胰岛素保管情况夏季高温季节须4～10℃冷藏;⑦各种并发症如有高热酮症酸中毒化脓性感染各种应激状态时受体亲和力下降剂量须加大;⑧肥胖及体重脂肪细胞等受体数与亲和力常与血浆胰岛素成反比肥胖者较不敏感剂量往往偏大消瘦者较敏感剂量偏小;⑨其他内分泌病和妊娠有腺脑垂体肾上腺甲状腺功能亢进者常须增加妊娠末三个月时也常增加;⑩肝肾功能状态胰岛素主要在肝肾中灭能降低当肝肾功能衰竭时灭能减弱理论上胰岛素需要量可减少但有时伴抵抗性而被抵消 　　凡符合胰岛素应用适应证的Ⅰ型和Ⅱ型患者应在饮食治疗的基础上使用胰岛素对Ⅱ型糖尿病患者可先选用中效胰岛素每天早餐前皮下注射一次初剂量0.2～0.3U/kg体重或用速效和中效(1∶2)混合使用或Monotard 30HM予混制剂根据尿糖和血糖测定结果每隔5～　6d参考前1～2d的剂量进行调节直至取得满意控制如早晨空腹血糖偏高可每天注射中效胰岛素二次早餐前剂量占全日总量的2/3晚餐前剂量占1/3也可采用速效和中效(1∶2)的混合剂晚期二次注射对Ⅰ型糖尿病患者如仍未能满意控制病情时可采用强化胰岛素治疗方案：①早餐前注射速效与中效胰岛素晚餐前注射速效胰岛素夜宵前注射中效胰岛素②早午晚餐前注射速效胰岛素夜宵前注射中效胰岛素③早餐与晚餐前注射速效和长效胰岛素午餐前注射速效胰岛素如3Am有高血糖则可在夜宵前加一次速效胰岛素 　　强化胰岛素治疗或在Ⅱ型中应用胰岛素时均要注意低血糖反应和低血糖后的反应性高血糖(Somogyi现象)夜间以血糖仪多次监测血糖有助于发现无症状的低血糖反应和高血糖的原因采用强化治疗须有自我血糖监测及密切观察以便及时调整饮食和胰岛素剂量严格控制高血糖防止发生低血糖以免因剂量过大发生肥胖 　　胰岛素泵应用可调程序微型电子计算机控制速效胰岛素皮下输注模拟胰岛素持续基础分泌和进食时的脉冲式释放均可通过设置计算机程序来控制使血糖较强化治疗更接近生理水平对某些Ⅰ型患者可以使用由于微型计算机的工艺以及专用的胰岛素制剂有待改进在国内尚未广泛应用 　　晚近又有胰岛素注射笔进入临床应用匹配专用的胰岛素制剂定量正确注射方便对老年患者和视力差的患者尤为方便 　　5.胰岛素反应　有全身及局部反应两类全身反应有： 　　⑴低血糖反应：最常见多见于Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型特别是消瘦者一般由于体力活动运动太多偶或饮食太少减量失时或剂量过大症状有饥饿感头晕软弱出汗出悸甚而出现神经症状如定向失常烦躁不安语无伦次哭笑无常有时可更严重甚而昏厥抽搦状似癫痫昏迷不醒以致死亡治程中应教会病人熟知此反应而随时提高警惕及早摄食糕饼糖食或糖水以缓解较重者应立即静脉注射50%葡萄糖40ml以上继以静脉滴注10%葡萄糖水直至清醒状态;有时可先注胰高血糖素每次皮下或肌肉1mg如低血糖反应历时较久而严重者还可采用氢化可的松每次100～300mg于5%～10%葡萄糖水中静滴当低血糖反应恢复后必须谨慎估计下次剂量分析病情以防再发在多次低血糖症后由于刺激胰岛α细胞及肾上腺可发生反应性高血糖(Somogyi效应)由此常导致脆性型必须尽量避免 　　⑵过敏反应：少数病人有过敏反应如荨麻疹血管神经性水肿紫癜极个别有过敏性休克此种反应大致由于制剂中有杂质所致轻者可治以抗组胺类药物重者须调换高纯度制剂如单组分人胰岛素由于其氨基酸序列与内源性胰岛素相同且所含杂质极少引起过敏极罕见或可改用口服药必需时还可采用小剂量多镒胰岛素皮下注射脱敏处理 　　⑶胰岛素性水肿：糖尿病未控制前常有失水失钠细胞中葡萄糖减少控制后4～6日可发生水钠滞留而水肿可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关称为胰岛素水肿 　　⑷屈光失常：胰岛素治程中有时病人感视力模糊由于治疗时血糖迅速下降影响晶状体及玻璃体内渗透压使晶状体内水分逸出而屈光率下降发生远视但此属暂时性变化一般随血糖浓度恢复正常而迅速消失不致发生永久性改变此种屈光突变多见于血糖波动较大的幼年型病者 　　局部反应有：①注射局部皮肤红肿发热及皮下有小结发生多见于NPH或PZI初治期数周内由于含有蛋白质等杂质所致改变注意部位后可自行消失不影响疗效②皮下脂肪萎缩或增生脂肪萎缩成凹陷性皮脂缺失多见于女青年及小儿大腿腹壁等注射部位;皮下组织增生成硬块多见于男性臀部等注射部位有时呈麻木刺痛可影响吸收须更换注射部位而保证治疗 　　6.胰岛素抗药性　很少数病者有胰岛素抗药性每日胰岛素需要量超过200U历时48小时以上同时无酮症酸中毒及其他内分泌病引起的继发性糖尿病者称为胰岛素抗药性此组不包括肥胖感染肝病血色病白血病类风湿性关节炎脂肪萎缩性糖尿病等所致的抗药性据近年来多方面研究大多认为此种抗药性属胰岛素免疫反应由于注射胰岛素后血液中产生抗胰岛素抗体一般属IgG类尤以牛胰岛素易于产生因而此处的胰岛素抗药性不要与病理生理中的胰岛素抵抗相混淆 　　处理方案：①改用单组分人胰岛素可明显减少抗体产生缓解抗药性;②试改用口服抗糖尿病药物及其相互的联合;③在抗体浓度明显增高的患者必要时可试服强的松30mg～40mg/d分3次服大多也可于1～2周内使胰岛素剂量明显减少见效后渐减停强的松治程中须密切观察病情和血糖以免在抗药性消退时发生反复严重的低血糖症 　　胰腺部分移植及胰岛移植的研究已开始多年前者国外开展较多已试用于临床而初见成效;后者国外动物实验较多成就国内已试用于临床但每例约需8～10个活胎儿胰脏大都仅能减少胰岛素注射量长期疗效尚待观察排异反应等问题尚待解决 　　临床选用药物原则 　　临床选用抗糖尿病药物要合理Ⅰ型糖尿病患者于确诊后应立即应用以胰岛素为主的治疗同时予以饮食疗法口服药仅作辅助治疗Ⅱ型患者于确诊后如无急性感染大手术前应先予以饮食治疗特别在超重或肥胖患者在病情允许下尚应鼓励开展体育活动经过1个月的观察和复查如血糖仍未达到控制目标时才考虑加用抗糖尿病口服药必要时胰岛素 　　早期轻中度Ⅱ型患者临床少有或无症状常伴肥胖一般仅有餐后高血糖或空腹高血糖这类患者胰岛素分泌功能尚无障碍或障碍轻微主要是呈现胰岛素抵抗首选药物宜为甲福明或阿卡波糖 　　中度患者除胰岛素抵抗外已有一定的胰岛素分泌障碍空腹血糖常超过10mmol/L足量甲福明或(和)阿卡波糖不能满意控制高血糖时可以联合应用磺酰脲类药中的一种 　　重度患者已有明显的胰岛素分泌障碍常伴有消瘦葡萄糖刺激后的胰岛素或C-肽反应性低或无尽量的磺酰脲类和双胍类或阿卡波糖的联用仍不能使血糖控制达标时需在口服药基础上加用小剂量(12～20U/d)中效胰岛素睡前或早餐前 　　在控制高血糖时虽应避免出现高胰岛素血症然而当口服药不能达到控制目标时应以消除高血糖症的毒性作用为重及时应用胰岛素以免延误病情 　　糖尿病控制标准 　　症状好转体重恢复至标准上的5%以内劳动力恢复正常要求化验等指标达到理想控制见表6 　　表5　糖尿病控制标准 　　 理想 控制较好 控制控制差 　　1.血浆葡萄糖(真糖法) 　　空腹(mmol/L)<6.0 6.0～7.8 >7.8 　　餐后2h(mmol/L)<8.0 8.0～10.0 >10 　　2.HbAic(%)<7.0 7.0～9.0 >9.0 糖化血红蛋白 　　3.血脂 　　总胆固醇(mmol/L)<5.2 <6.0 >6.0 　　HDL-Ch(mmol/L)>1.1 <1.1 <0.9 　　甘油三酯(mmol/L)<1.3 <1.7 >1.7 　　4.血压kPa(mmHg) <18.7/12.0(<140/90) <21.3/12.7(<160/95) <21.3/12.7(>160/95) 　　5.BM1(kg/m2)男<25男<27男>27 　　女<24女<26女>26 　　注：国内饮食条件下血胆固醇正常范围110～200高限230mg/dl 　　血甘油三酯正常范围20～110高限130mg/dl 　　从旧单位转化为法定单位：葡萄糖(mg/dl)/18.02得mmol/L数;胆固醇(mg/dl)/38.67得mmol/L数;甘油三酯(mg/dl)/88.54得mmol/L数 　　(五)慢性并发症防治原则　此系临床上重要而复杂问题重点将处理原则概述如下： 　　1.心血管病变　除严格控制糖尿病且必须长期坚持贯彻外应及早处理各种心血管问题高血压颇常见采用药物时应注意有否影响糖脂肪钾钙钠等代谢如失钾性利尿剂(噻嗪类)和钙离子通道阻滞剂可减少钾和钙离子进入β细胞而抑制胰岛素释放以致血糖升高;保钾利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)可抑制醛固酮分泌而排钾减少在肾功能不全伴高血压者易发生血钾过高而影响心功能有时可引起严重后果;β肾上腺素能阻滞剂不论选择性或非选择性者均可抑制低血糖症症状提高血甘油三酯降低HDL2-ch非选择性者还可延迟低血糖症恢复;不少降压药还可引起体位性低血压阳瘘有此类并发症者尤须注意避免有急性心肌梗塞心力衰竭或脑血管意外者易诱发酮症应采用短(快)效类胰岛素一日分次注射剂量宜偏小以免发生低血糖症时再诱发心肌梗塞但酮症也可诱发上述心脑肾并发症必须注意近年来还发现糖尿病性心肌病在严重心力衰竭及心律不齐发生前仅有T波低平倒置应及早严格控制糖尿病和高血压应用辅酶Q10和第二代钙离子通道阻滞剂等1-肉碱可改善心肌功能也可试用 　　2.肾脏病变　及早控制糖尿病早期病变可以逆转对于肾脏病变早期阶段微量白蛋白尿期不论有无高血压使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)第一代或第二代药物均可使尿白蛋白排泄量减少根据血压卡托普利(captopril)12.5～25mg2～3次/d或依那普利(enalapril)5mg1～2次/d不等除尿白蛋白外尿转铁蛋白和尿内皮素排泄量均有明显降低这主要由于ACEI对肾小单位的循环有独特的作用扩张出球小动脉甚于入球小动脉以致减低小球内压力减少蛋白滤出目前ACEI已广泛应用于早期甚而肾功能正常的大量白蛋白尿的糖尿病肾脏病变的患者尤其在前者获得满意的效果必须同时严格控制高血压也有利于控制肾病宜摄入低蛋白饮食在晚期肾功能衰竭时应采用透析疗法以腹膜透析较安全终末期可作肾移植 　　3.神经病变　早期控制糖尿病运动神经传导速度减慢者可逆转恢复正常但感觉神经疗效较差以往试用维生素B族B12B6B1B2NAA等疗效可疑有神经痛者可试用卡马西平(carbamazepinetegratol)每片0.2g3次/d可暂时止痛也可用阿米替林(amitriptyline )每晚30～50mg可有效氟奋乃静(fluphenazine)0.5～2.0mg2～3次/d可与阿米替林合用近年来还试用肌醇片2g/d分2次口服或用醛糖还原酶抑制剂(aldose reductase inhibitor)索比尼尔(sorbinil)托瑞司他(tolrestat)statil等或用甲基维生素B12(methylcobalamine)治疗取得疗效后二者尚在研究中我院治糖尿病病人慢性腹泻采用针刺肺脾肾胰俞太溪公孙并灸天枢与足三里而获良效近国外也有用地西泮治肌痉挛米帕明(imipramine)每晚50～100mg治疼痛还可与氟奋乃静合用 　　4.视网膜病变　基本治疗为及早控制糖尿病出血时及有渗出者可试用氯贝特(clofibrate,atromids)2g/d约有43.5%视力好转15%胆固醇下降有血小板凝聚者可试以阿司匹林但疗效可疑近年亦有试用醛糖还原酶抑制剂治白内障及眼底病变而获效者除药物治疗外近年来尚有光凝疗法(photocoagulation)采用激光烧灼糖尿病性微血管瘤使视网膜出血者止血玻璃体中新生血管破坏消除视网膜水肿及毛细血管中微栓塞发生从而减少出血及胶质纤维增生激光疗法可分灶性及广泛性两种视病情需要而选择为了去除玻璃体中血块纤维蛋白及膜形成可采用玻璃体切除术(vitrectomy)或分离术(vitreolysis) 　　5.足溃疡　主要由下肢神经病变和血管病变加以局部受压甚而损伤所致与其他慢性并发症一样预防重于治疗患者要注意保护双足每日以50°～60℃温水洗脚用软毛巾吸干趾缝间水份防止发生嵌甲如有胼胝及时处理以免局部受压损伤继发感染袜子要软而无破损或补钉鞋子要宽松穿鞋前要检查鞋内有无尖硬的异物等也可采用特制鞋垫使局部突出部位减少受压必要时采用抗生素扩血管药和活血化瘀等疗法溃疡局部可修剪坏死组织敷以去瘀生新的药物尽量不截肢 　　(六)糖尿病人妊娠处理　妊娠与糖尿病相互影响糖尿病者妊娠后期往往病情加重自第二三月起胰岛素需要量渐增加早期多小产流产晚期多羊水妊娠毒血症增多可5倍于无糖尿病者(约25%)多巨婴难产死胎新生儿死亡特别有微血管病变及肾病变者更严重因此糖尿病不论有无症状妊娠时应予特别严密观察加强饮食控制可予以高蛋白饮食糖类不少于250g在妊娠期允许孕妇体重正常增长患者均应采用胰岛素治疗原来用口服药者也应改为胰岛素通常选用速效和中效制剂控制餐前血糖在5.6mmol/L(100mg/dl)以下尽量防止低血糖反应整个妊娠过程中应密切监测血糖和调节胰岛素用量在妊娠32～36周时宜住院处理和待产最妥当的生产期为妊娠第36～37周一般病者第35周后应入院待产有难产史脆性型糖尿病者或已有微血管病变并发症者应在第28周入院分娩时应给足量胰岛素以防酮症也需给葡萄糖静滴以防低血糖反应剖腹产时应静滴5%葡萄糖盐水并给相当于妊娠前胰岛素量有高血压肾脏视网膜病变者或糖尿病已20年以上者或病人已35岁以上者不宜妊娠 　　(七)手术前后糖尿病治疗　糖尿病治疗常受外科疾病手术治疗及麻醉的影响如疾病轻微手术较小采用局麻脊髓麻醉或针麻则影响较少特别是术后能进食者则糖尿病原来治疗方案可不必改变仅需加强严密观察如手术时需全身麻醉病情重手术大时间长术后不能进食者则可