17.ppt十七、子宫肌瘤

nullnull患者34岁， 因月经过多，继发贫血就诊。 半年来月经周期规则，经期延长，经量增多，为原来经量的3倍，偶有痛经，白带稍多。nullB超发现宫腔内有一实性团块直径3.5cm子宫肌瘤子宫肌瘤（myoma of uterus）nullnull概述概述子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤 子宫肌瘤多发于30-50岁的妇女，以40-50岁发生率最高 病因不明确，可能与雌激素长期刺激有关 null病因】   确切病因尚不明了，根据好发于生育年龄妇女，绝经后肌瘤停止生长，甚至萎缩、消失等，提示子宫肌瘤的发生可能与女性激素有关。雌激素能使子宫肌细胞增生肥大，肌层变厚，子宫增大。女性激素通过相应激素受体起作用。子宫肌瘤组织中雌激素受体和雌二醇含量较正常子宫肌组织高，但17-β羟类固醇脱氢酶含量较低，故雌二醇转变为雌酮的量少。 分类分类 子宫肌瘤可发生在子宫的的任何部位 按肌瘤所在部位不同可分为: 子宫体肌瘤(95%) 子宫颈肌瘤(5%) nullnull 根据其与子宫肌壁的关系将其分为三类： 肌壁间肌瘤(60%--70%) 浆膜下肌瘤(20%) 粘膜下肌瘤(10%) 上述肌瘤可以2种甚至3种同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤 null（１）肌壁间的肌瘤位于子宫肌层内，周围被肌层包围的肌瘤，占总数的６０％－７０％。 　　（２）朝子宫面突出生长的肌瘤称浆膜下子宫肌瘤，约占总数的２０％。其表面仅由子宫浆膜层覆盖。当肌瘤继续向外生长，仅一蒂与子宫相连时称带蒂浆膜下肌瘤。 null带蒂的浆膜下子宫肌瘤的瘤蒂含有之血管是肌瘤的约占20％，唯一血循环．如发生瘤蒂扭转，瘤蒂可坏死断离，肌瘤脱落于腹腔，贴靠邻近器官组织如大网膜、肠系膜等，获得血液营养而成为＂寄生性肌瘤＂或＂游离性肌瘤＂ null肌瘤发生于子宫体侧壁向阔韧带两叶腹膜之间伸展者，称为＂阔韧带肌瘤＂，属于浆膜下类型．但还有一种阔韧带肌瘤，系由阔韧带中子宫旁平滑肌纤维生长而成，与子宫壁完全无关．阔韧带肌瘤在其增长发展过程中常使盆腔器官、血管等发生位置与形态改变，尤其是输尿管变位，造成手术治疗上的困难． null（３）朝子宫腔内生长的肌瘤称黏膜下子宫肌瘤，约总数的１０％－１５％其表面仅由黏膜层覆盖。黏膜下肌瘤易形成蒂，在宫腔内犹如异物，可刺激子宫收缩，导致不规律小腹隐痛。如黏膜下子宫肌瘤逐渐经宫颈被排入阴道，患者可在阴道内到一肿块。 nullnull病理病理球形实质性肿瘤，一般呈白色，质硬，切面呈旋涡状结构 肌瘤外表有被压缩的肌纤维束和结缔组织构成的假包膜(pseudocapsule)覆盖 nullnullnullnullnullnull 玻璃样变性 (透明样变） 囊性变 红色变 恶性变 主要为肉瘤样变 钙化变性null由于肌瘤生长较快，当供血不良时，可以发生不同变性。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。null玻璃样变） 因肌瘤生长迅速，造成相对供血不足，使部分组织水肿变软，旋涡状结构消失，代之以均匀的透明样物质，巨检时易与肉瘤变性相混淆，光镜下看不到细胞结构，病变部分为无结构的均匀伊红色区域。null囊性变 为透明变性进一步发展所致，在透明变性的基础上供血不足，使变性区域内组织液化，形成内含胶冻样或透明液体之囊腔，整个肌瘤质软如囊肿。null红色样变 是一种特殊类型的肌瘤坏死，多见于单一较大的壁间肌瘤，常发生于妊娠或产褥期，可能与局部组织缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部组织出血、溶血有关，使血液渗入瘤体，肉眼见肌瘤呈红色，似生牛肉状，完全失去原旋涡状结构。null肉瘤变性约有0.5～1％的子宫肌瘤恶变为肉瘤，多见于年龄大，肌瘤较大且生长快者，特别是绝经后肌瘤增长迅速或绝经后再出现的肌瘤患者。机制不详。肉瘤病变区域组织灰黄，质软如生鱼肉样。 null临床表现---症状临床表现---症状月经改变 是子宫肌瘤最常见的症状 腹部肿块 白带增多 腹痛、腰酸、下腹坠胀 压迫症状 不孕或流产 贫血 null子宫出血 为子宫肌瘤的主要症状，出现于半数或更多的患者。其中以周期性出血（月经量过多，经期延长或者月经周期缩短）为多，约占2/3；而非周期性（持续性或不规则）出血占1/3。出血主要由于壁间肌瘤和粘膜下肌瘤引起。周期性出血多发生在壁间肌瘤。粘膜下，壁间及浆膜下肌瘤的出血发生率分别为100％，74％及36％。null肌瘤所致出血量多的原因：1，肌瘤患者常由于雌激素过高而合并子宫内膜增殖及息肉，致月经时量多，2，肌瘤所致子宫体积增大，内膜面积增加，出血量过多和出血过久。3，粘膜下肌瘤，粘膜表面经常溃烂，坏死，导致慢性子宫内膜炎而引起淋漓不断出血。4，壁间肌瘤，影响子宫收缩及压迫血管作用，或粘膜下肌瘤内膜剥脱而本身无法收缩，均致出血量多及持续时间延长，5，较大肌瘤可合并盆腔充血，使血流旺盛而量多，null腹部肿块 下腹部肿块常为子宫肌瘤患者的主诉，可高达69.9％。有时也可能为肌瘤的唯一症状。腹部肿块的发现多在子宫肌瘤长出骨盆腔后，常在清晨空腹膀胱充盈时明显。由于子宫及肌瘤被推向上方，故患者易于自己触得，超过4-5个月妊娠子宫大的，在膀胱不充盈时亦可触及。子宫肌瘤一般位于下腹正中，少数可偏居下腹一侧，质硬或有高低不平感。较大者多出现变性，较软而光滑。 null疼痛 表现为腹痛者约占40％，腰酸者25％和痛经者45％；亦有表现为下腹坠胀感或腰背酸痛，程度多不很严重。疼痛乃肿瘤压迫盆腔血管，引起瘀血，或压迫神经，或有蒂的粘膜下肌瘤可刺激子宫收缩，由宫腔内向外排出所致宫颈管变宽大而疼痛，或肌瘤坏死感染引起盆腔炎。粘连，牵拉等所致。。 null如个别因子宫肌瘤红色变性，则腹痛较剧并伴有发烧。子宫浆膜下肌瘤蒂扭转或子宫轴性扭转时亦产生急性剧烈腹痛。大的浆膜下肌瘤向阔韧带内生长，不仅可压迫神经，血管引起疼痛，而且还可压迫输尿管引起输尿管或肾盂积水而致腰痛。凡痛经剧烈且渐进性加重者常为子宫肌瘤并发子宫腺肌病或子宫内膜异位症等所致null压迫症状 多发生于子宫颈肌瘤，或为子宫体下段肌瘤增大，充满骨盆腔，压迫周围脏器而引起。压迫膀胱，则出现尿频或排尿困难，尿潴留等；压迫输尿管，可致肾盂积水，肾盂炎，生长在子宫后壁的肌瘤可压迫直肠，引起便秘，甚至排便困难。盆腔静脉受压可出现下肢水肿。压迫症状在月经前期较显著，此乃子宫肌瘤充血肿胀之故。如果浆膜下肌瘤嵌顿于子宫直肠窝也可出现膀胱或直肠压迫症状。肌瘤引起压迫症状者约达30％。 nullnull白带 白带增多占41.9％。子宫腔增大，子宫内膜腺体增多，伴有盆腔充血或炎症均能使白带增加，当粘膜下肌瘤发生溃疡，感染，出血，坏死时，则产生血性白带或脓臭性白带，量可很多。 null不孕与流产 30％子宫肌瘤患者不孕。有孕可能是就诊原因，而在检查时发现存在着子宫肌瘤。子宫肌瘤引起不孕的原因是多方面的。 自然流产率高于正常人群，其比为4：1。 null贫血 长期出血而未及时治疗者可发生贫血。严重贫血（5克以下）能导致贫血性心脏病，心肌退行性变 体征体征腹部检查 阴道检查 null肌瘤小于3个月妊娠子宫大者，一般不易经腹触及。能触及者一般在下腹中部，质硬，多不平整。null肌瘤居子宫前壁或后壁者则前壁或后壁较突出，多发性肌瘤则可在子宫上触及多个光滑，硬球形块物； 子宫明显一致增大，且较硬，可能为藏于宫腔内或颈管内的粘膜下肌瘤，如宫颈口松弛，伸入手指往往可触及光滑球形的瘤体，有的则已露于宫颈口，甚或突入阴道内。肌瘤的生长部位也可影响子宫体和宫颈的位置。 null 诊断 根据病史和妇检诊断并不困难。超声、宫腔镜、腹腔镜有助于诊断。nullnullnullnull鉴别诊断 null妊娠子宫 子宫肌瘤并发囊性变时，易误诊为妊娠子宫；而妊娠子宫，特别是40岁以上高龄孕妇，或过期流产而有流血者，也可能误诊为子宫肌瘤。临床上遇见育龄妇女而有停经史者，应首先想到妊娠之可能，经B型超声检查或hCG测定不难确诊，必要时应刮宫加以鉴别。要特别注意肌瘤合并妊娠，此时，子宫较停经月份为大，外形多不规则，质地较硬，B型超声检查可协助确诊。null卵巢肿瘤 实性卵巢肿瘤可能误诊为浆膜下肌瘤；反之，浆膜下肌瘤囊性变也常误诊为卵巢囊肿，当卵巢肿瘤与子宫有粘连时鉴别更为困难，可作B型超声检查，有时需在剖腹探查时方能最后确诊。null子宫肌腺瘤 临床上也表现为月经量增多及子宫增大，与子宫肌瘤明显不同处在于以痛经为主要症状，也常遇到痛经不明显者而诊断为子宫肌瘤。检查时子宫多呈均匀性增大，且有经期增大而经后缩小的特征。null子宫肥大症 此类患者主要临床表现也是月经增多、子宫增大，故易与子宫肌瘤混淆。但本症为子宫均匀增大，且很少超过2个月妊娠子宫，B型超声可协助诊断。null盆腔炎性块物 常有盆腔感染病史。块物边界不清，与子宫粘连或不粘连，有压痛，抗炎治疗后症状、体征好转。B型超声检查可协助鉴别。 null子宫畸形 双子宫或残角子宫易误诊为子宫肌瘤。子宫畸形自幼即有，无月经改变等。B型超声检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影可协助诊断。 处理原则处理原则随访观察 药物治疗 保守治疗手术治疗 肌瘤切除术 子宫切除术null1.随访观察 若肌瘤小且无症状，通常不需治疗，尤其近绝经年龄患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎缩或消失，每3-6个月随访一次;随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。 null 2.药物治疗 肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者，均可给予药物对症治疗。 null(1)雄激素:可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血，并使近绝经期患者提早绝经。常用药物:丙酸睾酮25mg肌注，每5日一次，月经来潮时25mg肌注，每日一次共3次，每月总量不超过300mg，以免引起男性化。 null2)黄体生成激素释放激素类似物（LHRHα）：可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平，适用于治疗小肌瘤(≤2个月妊娠子宫大小)、经量增多或周期缩短、更年期或近绝经期患者。使用后患者经量减少或闭经，贫血逐渐纠正，肌瘤也能缩小，但停药后又逐渐增大，恢复其原来大小。副反应为围绝经期综合征症状，如潮热、出汗、阴道干燥等。LHRHα不宜长期持续使用，长期应用可使雌激素缺乏导致骨质疏松。 null3．手术治疗 若肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗， null(1)肌瘤切除术:适用于35岁以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。多经腹或经腹腔镜下切除肌瘤。突出宫口或阴道内的粘膜下肌瘤经阴道或经宫腔镜切除，在蒂根部用肠线缝扎或用血管钳钳夹24～48小时后取去血管钳，或直接切除之。     null(2)子宫切除术:肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除术或子宫全切除术。50岁以下、卵巢外观正常者可保留卵巢。nullnullnull 【子宫肌瘤合并妊娠】   子宫肌瘤合并妊娠的发病率占肌瘤患者的0.5～1％,占妊娠的0.3-0.5％。肌瘤合并妊娠的实际发病率远较上述数字高，因肌瘤小又无症状，在妊娠分娩过程中易被忽略。     null妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响。粘膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产。较大肌壁间肌瘤合并妊娠时由于机械性阻碍或宫腔畸形也易流产。妊娠期子宫充血，组织水肿，平滑肌细胞肥大，肌瘤明显增大，分娩后逐渐缩小。null妊娠期肌瘤迅速增大可发生红色变，出现剧烈腹痛伴恶心、呕吐，发热，白细胞计数升高。确诊后采用保守治疗，不作手术。浆膜下肌瘤可发生慢性或急性蒂扭转，导致肌瘤坏死、感染、化脓等。较大肌瘤于妊娠期可使胎位异常，并发生胎儿宫内发育迟缓、胎盘低置或前置等。在分娩过程中可发生产道阻塞、胎先露部下降困难造成难产。又可引起子宫收缩乏力而致产程延长、产后出血等。 null妊娠合并肌瘤者多能自然分娩，不需急于干预，但要预防产后出血。若肌瘤阻碍胎儿下降可作剖宫产。剖宫产时是否同时切除肌瘤或切除子宫，需根据肌瘤大小、部位和患者情况。产褥期肌瘤易发生红色变，采用保守治疗，对症处理后几乎均能自行缓解null 患者34岁，孕2产0，因月经过多，继发贫血就诊。半年来月经周期规则，经期延长，经量增多，为原来经量的3倍，偶有痛经，白带稍多。B超发现宫腔内有一实性团块直径3.5cm。（1）该患最可能的诊断是什么？ （2）对诊断最有意义的辅助检查是什么？ （3）最恰当的治疗是什么？