吕仁和教授运用六对论治诊治糖尿病肾病经验

· 186· 中国中医急症 2007年2月第 16卷第 2期 JETCM．Feb．2007，Vo1．16，No．2 吕仁和教授运用六对论治诊治糖尿病 肾病经验 邓德强 指导 赵进喜 中图分类号：R249．8 文献标识码：A 文章编号：1004—745X(2007)02—0186一O2 【关键词】 糖尿病 肾病 六对论治 吕仁和 经验 吕仁和教授系北京中医药大学博士生导师，国家中医药管 理局肾病重点专科和内分泌重点学科建设单位学术带头人，为 “中央保健会诊专家”，享受国务院特殊津贴。“六对论治”的方法 是吕仁和教授在长期诊治疾病的医疗实践中总结形成的中医诊 治疾病常用的六种方法 ，为“整体观”和“辨证论治”思想指导下 的具体化，其包括对症状论治 、对症辨证论治、对症辨病与辨证 论治相结合、对病论治、对病辨证论治、对病分期辨证论治，高度 概括了中医辨证论治的精髓，用于指导临床医疗实践 ，既简便易 行，又行之有效。现将吕教授用“六对论治”诊治糖尿病肾病的 经验介绍如下。 1 对症论治 对症论治是临床最常用的治疗大法，是对不易解除的复杂 症状或对无有效治疗的症状所采用辨证用药的治疗方法。 当一个症状出现时，用一种快速、便捷的方法治疗 ，使之得到缓 解或消除就需要对症论治。如治糖尿病肾病大便干结常用生大 黄、元明粉、槟榔等：头晕常用钩藤、生石决明、川牛膝；腰背酸痛 常用狗脊、JII断、牛膝；水肿常用猪苓、茯苓 、泽泻、石韦、桑白皮 等；眼底出血常加三粉、谷精草、昆布；尿失禁、遗尿常用覆盆子、 益智仁 、白果、金樱子、芡实等。 2 对症 辨证论治 对症辨证论治也是临床常用的治疗方法，是对不易解除的 复杂症状或尚无有效对症治疗办法的症状采用的治疗方法。如 糖尿病 肾病仅以腰痛主诉来就诊 ，可采用如下方法来辨证论 治。基本方为脊瓜汤，药用狗脊、JiI牛膝、怀牛膝、木瓜以壮腰健 肾，通经活血。辨证分型属(1)气血亏虚：选加当归补血汤；(2)肾 阴阳虚：选加金匮肾气丸；(3)脾肾阳虚 ：选加济生肾气丸；(4)肝 肾阴虚：选加杞菊地黄丸。 3 对症辨病与辨证相 结合论治 症状是一种主客观的表现 ，有心理和生理两方面的因素，常 是疾病诊断的线索或主要依据 ，也是确定证型和证候的依据；而 作为一种病具有特定的病因、病机、病理、症状、证型和 (或)证 候，有其自身的发生、发展、转化和预后规律；证型和证候 。是疾 病过程中不同阶段和层次上所表现的综合性特征。一种症状或 一 种证可以出现在若干疾病中，而各种疾病的预后相差甚大。 北京中医药大学东直门医院(北京 100700) (国家教育部中医内科重点学科实验室；北京市中医内科重点学科实验室) · 名 医 精 粹 · 所以在治疗中，对症辨病为首要，辨证是为了用好方药，不少复 杂的症需要辨病与辨证相结合论治。如发生蛋白尿的疾病有慢 性肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病等，治法也不同。对于糖 尿病肾病的蛋白尿主要从以下论治，(1)肝肾阴虚 、血脉不和为 主，拟滋养肝肾、调和血脉，主方：黄精、生何首乌、生地黄、地骨 皮、赤芍、白芍、夏枯草、生甘草、熟大黄(后下)。(2)脾肾气血阳 虚 、浊毒内留为主，拟益气养血、调补脾肾、和降浊毒，主方：生黄 芪、当归、熟地黄、JII芎、赤芍、白芍、猪苓、茯苓、山茱萸肉、炒山 药、陈皮、半夏 、熟大黄、生甘草。(3)气血阴阳俱虚、浊毒内停为 主，拟调补气血阴阳、和降浊毒，主方：黄芪、当归、太子参、桑白 皮、车前子 (包煎)、丹皮、丹参、陈皮、半夏、紫苏梗 、紫苏子、猪 苓、茯苓 、佛手、熟大黄、生甘草。 4 对病论治 对病论治是较高层次的论治，主要是针对病因或病机治疗 ， 适用于病因明确的疾病或起关键作用的病机的治疗，其治疗目 标单一。以糖尿病肾病为例 ，血糖、血脂、血压等的控制不 良为糖 尿病肾病发病的重要原因，那么降糖、降脂、降压就为治疗的主 要 目标。降糖如夏枯草、丹参等；血脂高常用泽泻、茵陈、山楂；血 压高常用钩藤、川牛膝、生石决明等。这方面研究有待深化。 5 对病 辨证论治 对病辨证论治即将疾病进行辨证分型分证候，按照不同证 型和证候论治，适用于对一般疾病的治疗。糖尿病肾病已有分期 基础上的分型论治，此之不赘述。 6 对病 分期 辨证论治 对病分期辨证论治适用于慢性、复杂性疾病的诊治。分期。 一 般多以现代理化检查指标为依据，用以明确疾病的阶段性：辨 证，则采用中医传统的四诊合参的方法进行。如糖尿病肾病分三 期九型十一候论治。吕教授将证型和证候分开，因为“型”是模 式，“候”是“随时变化的情状”。证型变化慢，证候变化快。所以。 把变化较慢的虚证归为证型，将变化较快的邪实归为证候，简称 为“以虚定型，以实定候”。在证型相对固定的基础上，根据邪实 的变化随时辨出证候，调整用药，以利于提高疗效。 6．1 早期 微量白蛋白尿(20—200~g／min)，特征为肾小球滤 过率提高，进而出现蛋白尿，此期分四型六候。1型(肝肾阴虚) 拟益养阴，滋补肝肾。基本药方：黄精、生地黄、山茱萸、何首乌、 旱莲草、女贞子、川牛膝、黄连、赤芍、丹参。2型(肺肾阴虚)拟益 (下转第199页) 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国中医急症 2007年2月第 l6卷 第2期 JETCM．Feb．2007，Vo1．16，No．2 活血药煎剂 2．0g· ·d 灌 胃。各组每 日灌 胃1次，7d后造 模，脑缺血 2h再灌注 24h后取脑组织标本检测 IL一6含量。 1．4 脑组织 IL一6含量测定 脑缺血 2h再灌注 24h后将各组 大鼠断头取脑，冰盘上剥离缺血侧大脑皮质(假手术组取假手术 侧)，按照脑湿重 ：生理盐水 =100mg：1ml的比例加入生理盐水 匀浆，4~C下 3000rpm离心 15min，取上清液。ELISA法检测 IL一 6含量，具体操作步骤参照试剂盒说明。 1．5 统计学处理 所有数据均以( ±s)表示，采用 t检验。 2 结 果 假手术 组脑组织 中未 检测 出 IL一6，模 型组 IL一6含量 【(170．16 4-10．69)pg／g]升高明显(P<0．O1)；与模型组相比，补 阳还五汤组缺血侧脑组织 IL一6含量【(230．56 4-19．79)pg／g】及 黄芪组【(198．71 4-16．53)pg／g】、活血组【(212．68 4-18．58)pg／g】 较模型组升高(P<0．O1)，与拆方组比较 ，总方组的作用最强(P <0．05)。 3 讨 论 研究表明，脑梗死过程中炎症反应促进了脑缺血损伤的发 展。脑缺血过程中，中性粒细胞可通过黏附于毛细血管内皮表 面堵塞微循环通道、使幸存组织得不到有效灌注 、细胞毒作用、 产生和释放许多血管活性物质和一些炎症介质、形成缺血炎症 的恶性循环等多种方式加重缺血区脑组织损伤。 在炎症反应过程中，细胞因子的重要性倍受关注。IL一6是 一 种重要的抗炎症细胞因子，其对缺血性脑损伤保护作用的可 能有 】：(1)抗炎作用：IL一6可抑制促炎症细胞因子 IL一1 和 TNF—Ot的合成 ，对抗 IL一1和 TNF一旺所致的炎症损伤；诱 导肾上腺皮质激素的产生，控制炎症反应的多个环节。(2)神经 营养：IL一6可诱导 Pc-：细胞分化成神经样细胞，并维持细胞存 活 、轴突伸展；维持培养基中胆碱能和儿茶酚胺能神经元的存 活，增加星形细胞分泌神经生长因子。(3)影响 N一甲基 一D一 · 199 · 天冬氨酸受体：IL一6可引起 NMDA受体活性下降，减轻谷氨酸 的毒性损害，阻断细胞内Ca2 升高，减少 Ca2 超载诱发的迟发 性细胞死亡。本实验在假手术组脑组织中未检测出 IL一6含量， 与以往报道一致。 补阳还五汤由益气药黄芪和活血药川芎、当归尾、红花、赤 药、桃仁、地龙组成。以往研究表明补阳还五汤可通过抗自由基 损伤I6]、促进内源性神经干细胞增殖分化” 等对脑缺血损伤发挥 保护作用。本实验结果显示补阳还五汤可增加抗炎性细胞因子 IL一6的含量，说明补阳还五汤可通过调节炎症相关细胞因子的 表达，减轻脑缺血再灌注后的炎症反应，这可能是其对脑缺血再 灌注损伤具有神经保护作用的机制之一。且与拆方组比较，总方 组的作用最显著，说明方中益气、活血中药配伍具有协同作用。 参 考 文 献 1 Becker KJ．Inflammation and acute stroke【J】 ．Curt Opin Neural， 1998，11(1)：45—49 2 Block F． Peters M． nolden—Koch M．Expression of IL一6 in tlIe is· chemic penumbra【J】．Neuroreport，2000，11(5)：963～967 3 罗卫东，李力．补阳还五汤治疗中风后遗症 150例疗效观察【J】．中 医药学报，2005，33(5)：49 4 Longa EZ，Weinstein PR，Carlson S，et a1．Reversible middle cerebral artery occlusion without caniectomy in rats【J】．Stroke，1989，20(1)： 84—9l 5 Dihne M．Block F．Focal ischemia induces transient expression of IL一6 inthe substantia nigra pars reticulata[J】．Brain Res，2001，889(1～2)： l65～l73 6 张运克．补阳还五汤及拆方对脑缺血再灌注模型大鼠血清及脑组 织超氧化物歧化酶及丙二醛和一氧化氮含量的影响 【J】．中国临床 康复，2005，9(9)：237～239 7 刘柏炎，蔡光先，林琳，等 ．补阳还五汤对大鼠局灶性脑缺血后神经 干细胞影响的初步研究⋯ ．中国临床康复，2004，8(22)：4532～4533 (收稿 日期 2006—08—11) (上接第186页) 气养阴，滋补肺肾。基本药方：沙参、麦冬 、玄参、生地黄、山茱萸、 地骨皮 、黄连、枳实、丹皮 、丹参。3型(阴阳气虚)拟调补阴阳。基 本药方：党参、当归 、金樱子、芡实、旱莲草、女贞子、生地黄、黄 连、丹参。4型(脾肾阳虚)拟益气健脾，助阳补肾。基本药方：生 黄芪、苍术、当归 、猪苓、木香、砂仁、厚朴 、芡实、金樱子、肉桂、黄 连、川芎、山楂。六候加减用药，(1)气郁 ：选用柴胡、白芍、枳实、 甘草、丹皮、山栀、当归、白术、厚朴、茯苓 、熟大黄。(2)瘀血 ：选用 红花、三棱、莪术等。(3)湿热：湿热中阻用茵陈五苓散合平 胃散 ： 湿热下注用加味四妙散。(4)燥热：用增液汤加葛根、石斛、天花 粉。(5)热结：选用生石膏、寒水石、生大黄、番泻叶等。(6)热毒 ： 选用金银花、连翘、黄芩、黄连、紫花地丁、夏枯草等。 6．2 中期 糖尿病肾病，特征为微量白蛋白尿 >200Ixg／min (尿蛋白 >500mg／24h)，以血肌酐清除率(CCr)分为三度。1度： 130—70ml／min；2度：70—30ml／min；3度：30—10ml／min，血压 逐渐升高。此期分五型九候。1型(气血阴虚，浊毒内留)拟益气 养血，滋阴降浊。基本方药：太子参、当归、白术 、猪苓、JII芎 、白 芍、生地黄、川牛膝、熟大黄、元明粉。2型(气血阳虚，浊毒内留) 拟益气养血 ，助阳降浊。基本方药：生黄芪、当归、红参、猪苓、川 芎、苍术、厚朴 、熟附子、熟大黄、赤芍。3型(阴阳气虚，浊毒内 留)拟调补气血阴阳，降浊利水。基本方药 ：党参、当归、金樱子、 芡实、旱莲草、女贞子、丹参、川芎、熟大黄、淫羊藿、泽泻、猪苓。4 型(肺肾气虚，浊毒内留)拟调补气血阴阳，清肺降浊。基本方药： 沙参、当归、桑白皮 、麦冬、五味子、桃仁、杏仁、陈皮、熟大黄、冬 虫夏草。5型(心肾气虚，浊毒内留)拟益气养主，活血降浊。基本 方：太子参、麦冬、五味子、当归、川芎、丹参、泽泻、葶苈子、大枣、 熟大黄。九候除早期六候外，还可见(7)痰饮 ：用补中益气汤合苓 桂术甘汤加减。(8)虚风内动：予当归补血汤加木瓜、钩藤、白芍、 生甘草，甚则加羚羊角、生龙骨 、生牡蛎、瓦楞子。(9)浊毒伤血： 加三七粉、丹参、生地黄、生蒲草、水牛角粉、丹皮、赤药。 6．3 晚期 (尿毒症期) CCr<10ml／min，特征为肾功能衰竭 进心尿毒症期，血肌酐 (SCr)>~422mmol／L，并可见电解质紊乱、 酸碱失衡 、贫血等一系列尿毒症表现，此期分五型十一候。五型 与中期基本相同，但证情加重，症状增多，治疗基本变化不大。十 一 候除中期九候外，还可见 (10)浊毒伤神：加人参、珍珠粉、大 黄。(11)浊毒伤心：加人参、麦冬、五味子、丹参、川芎、葶苈子。 (收稿 日期 2006—08—23) 维普资讯 http://www.cqvip.com