气管插管培训

气管插管术 气管插管术是将气管导管插入气管内，迅速开放气道的一种有效措施。它不仅可解除气道内的阻塞，提供有效通气，还可进行气管内给药，在急危重症病人的抢救中起着关键的作用，广泛应用于临床麻醉和危重患者的抢救。。 【适应证】 1.各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者； 2.加压给氧； 3.防治呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物； 4.气道堵塞的抢救； 5.复苏术中及抢救新生儿窒息等。 【禁忌证】 1.明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者； 2.急性呼吸道感染者； 3.颈椎骨折脱位； 4.咽喉部烧灼伤，肿瘤或异物存留； 5.下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难，难以清除的患者。 【准备工作】 1．物品准备：喉镜、带充气套襄的气管导管、导管管芯、牙垫、吸痰管、注射器（l0ml）、喷雾器、无菌钳、开口器、舌钳、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸机及氧气等。 2．操作术前检查物品是否齐全；检查气管导管：观察气囊有无漏气，注气一般2-10ml，速度缓慢，充气量必须适度；检查喉镜：衔接是否紧密，灯泡是否明亮。 3．患者准备：插管前应向患者或家属详细解释交代插管的必要性、并发症等相关事项。拨开患者上下唇并打开口腔，取出假牙等口腔异物，吸除口、咽、鼻部分泌物。检查物品齐全后给患者吸氧1-2min。 【操作步骤】（明视经口气管内插管法） 1. 患者体位：患者取仰卧位，背部垫高10cm，术者一手按压病人前额，一手托起下颌，使头向后仰，使口咽部和气管呈一条直线。 2. 麻醉：用于急诊时，是否实施麻醉应视患者情况而定。凡嚼肌松弛、咽喉反射迟钝或消失的患者如深昏迷、心肺复苏时，均可经口直接气管内插管。咽、喉部面麻醉方法：以1%丁卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面，对着患者喉部进行表面喷雾麻醉。 3．插入喉镜：用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住上门齿将患者嘴掰开（避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤）。左手持喉镜沿右侧嘴角进入口腔，将舌体推入左侧，同时镜片伸向咽下部即可看到会厌。以左手腕为支撑点向上抬举将会厌抬起，就可见到声门。 4．插入气管导管：右手持导管沿喉镜片一侧送入，待声门开时轻旋导管进入声门内。当导管尖端一入声门（助手）要及时将管芯拔出，操作者必须保持导管于原位，并迅速将导管轻轻下送至适宜深度（成人距声门4-6cm，儿童下送2-3cm），放置牙垫，退出喉镜。 5．判断导管位置： 判断气管导管位置正确，可以任选下列一种方法。⑴ 挤气囊: 挤压气囊时，患者两侧胸廓均应抬起，无上腹膨隆；⑵ 听诊：挤压气囊时，听诊两肺呼吸音一致；⑶ 压胸廓：挤压两侧胸廓，导管端可听见气流声。 若无以上检查体征，表明导管已误入食道或一侧总支气管，必须立即调整或重插。 6．固定导管：确定气管导管位置正确后，用胶布妥善固定导管和牙垫。 7．套囊充气：注气一般4-6ml，速度缓慢，充气量必须适度。 8．接呼吸机：导管接麻醉机或呼吸器，再次确认导管是否插入气管内。 9．拔管：⑴ 拔管指征：患者恢复自主呼吸或需要改做气管切开时；⑵ 拔管方法：准备弯盘、纱布和注射器放于病人头部一侧，先抽尽导管气囊内气体，揭开固定胶布，然后轻轻拔出导管，最后擦净病人口唇，摆好病人体位，清理用物。 【并发症及其防治】 1．并发症 ⑴ 机械性损伤：多因操作不当所致，如口、鼻腔粘膜损伤出血，牙齿松动、脱落，声带损伤，喉、声门下水肿，气管粘膜损伤，皮下气肿和纵隔感染等。 ⑵ 插管并发症：高血压和心动过速，心律失常，导管扭曲所至气管阻塞，导管插入支气管致单侧肺通气，误插入食道或意外滑出未及时发现致缺氧、窒息，气囊充气不佳或偏斜可阻塞管口或管腔，支气管痉挛等。 ⑶ 拔管后并发症：如喉痉挛，误吸，咽喉炎，喉部溃疡，声带麻痹，喉头和(或)声门下水肿，勺状软骨脱位，肺部感染等。 2．常见并发症的防治 ⑴ 误吸：① 择期手术患者应严格禁食，饱食者应采用清醒插管。术前插胃管；②插管时按压环状软骨可将食管压瘪，以防误吸；③ 插管后随即将气囊充气；④ 一旦发生应取头低位，快速清除吸人物，作气管、支气管吸引；⑤亦 可用纤维支气管镜明视下吸引或灌洗；⑥ 静注皮质激素及补液。 ⑵ 机械性损伤：① 术前充分准备；② 熟练正确掌握插管技术；③ 操作轻柔，切忌粗暴；④ 根据损伤程度作相应处理。 ⑶ 插入支气管内：① 必须明确导管应插入的深度；② 观察胸廓两侧起伏和听诊呼吸音；③ 妥善固定导管。 ⑷ 插入食管内：① 观察胸廓及上腹有否随呼吸而起伏；② 听诊上腹部可闻及咕噜音；③ 如有PETCO2监测能早期发现；④ 立即拔出导管，供氧后重新插管。 ⑸ 喉痉挛：① 避免浅麻醉下插管；② 一旦发生应加压给氧，必要时静注琥珀胆碱1mg/kg，并准备插管。 ⑹ 气管导管阻塞：针对原因迅速予以相应处理。 ⑺ 插管后咽喉痛：无需特殊治疗，可行雾化吸人。 ⑻ 气管粘膜溃疡：① 争取早期拔管；② 选用高容量低压套囊的导管；③ 套囊充气要适当；④ 插管时间较长者，应定期套囊放气。 【注意事项】 1.插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。 2.气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。 3.喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。 4.插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。 5.插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s，必要时于吸痰后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。 6.目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72h。72h后病情不见改善，可考虑气管切开术，导管留置期间每2-3h放气一次，放气前应先吸净堆积于套囊上方气管及咽喉腔的分泌物或血液，间隔5～10min再行充气。 【问答】 1．经口腔明视插管成败的关键是什么？ 显露声门是气管插管术的关键，为显露声门要求嚼肌肉松弛，张开满意，并适当抑制咽喉反射。 2．气插管时应注意的事项有哪些？ ⑴ 根据解剖标志循序推进喉镜片以显露声门，并防止推进过深或太浅； ⑵ 对咽喉反射存在的，适当喷雾作表面麻醉； ⑶ 应将喉镜着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，否则极易碰落门齿； ⑷ 导管插入声门必须轻柔，避免使用暴力； ⑸ 根据年龄、男女、体格选择合适的气管导管； ⑹ 完成插管后，要核对导管插入的深度，并要判断是否误插入食管的可能性和确认导管在气管内。 3．如何判断气管导管在食管或气管内？ ⑴ 导管口端有呼出气流； ⑵ 能听到呼吸气流声； ⑶ 两肺呼吸音左、右、上、下均匀一致； ⑷ 挤压储气襄或上呼吸机时两侧胸廓同时均匀抬起，无上腹部膨隆现象，提示导管位置合适。否则表达式示导管已进入一侧总支气管或误入食管。