胎漏、胎动不安

null第三节 胎漏、胎动不安第三节 胎漏、胎动不安广州中医药大学妇科 李淑云目的和要求目的和要求 掌握 胎漏、胎动不安的定义、诊断及辨证论治 熟悉 胎漏、胎动不安的病因病机、转归及预后 了解 近代研究进展定义定义 妊娠期间，阴道不时有少量下血，时下时止，或淋漓不断而无腰酸腹痛、小腹坠胀等现象者，称为胎漏，也称胞漏、漏胎。症名首见《脉经》 妊娠期间出现腰酸、腹痛下坠，或伴有少量阴道出血者，称胎动不安。症名首见《诸病源候论》 胎动不安与胎漏有别，胎漏仅见出血，胎动不安则又有腰腹疼痛及阴道出血，故二者以有无腰腹疼痛为鉴别。 西医学称之为“先兆流产”西医学对流产和早产的分类西医学对流产和早产的分类 凡妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止者，称为流产。 1 发生于孕12周前者称为早期流产 2 孕12周至不足28周者称为晚期流产 妊娠满28周至不足37孕周而终止的称为早产。 流产的分类流产的分类1 先兆流产 2 难免流产 3 完全流产 4 不全流产 5 过期（稽留）流产 6 流产感染 7 习惯性流产历史沿革（一）历史沿革（一）«金匮要略·妇人妊娠病脉证并治»有“漏下”和“妊娠下血”论述，治以“胶艾汤”，属血虚有寒 «诸病源候论»在“妊娠漏胞”，“妊娠胎动”，“妊娠僵仆上抢心下血”，“妊娠卒下血”诸候中，讨论了“劳疫气力”，“触冒冷热”，“饮食不适”，“居处失宜”，“行动倒仆或从高坠落”等因素而病胎动不安。特别提出“其母有疾以动胎，治母则胎安；若其胎有不牢固致动以病母者，治胎则母瘥”的分治原则。历史沿革（二）历史沿革（二）陈自明«妇人大全良方·妊娠门»有“胎动不安”，“妊娠胎漏下血”等方论 朱丹溪在«丹溪心法·妇人产前»首创“芩、术安胎”，“产前清热”之说，“产前宜清热、令血循经而不妄行，故能养胎”，此说后世有争议历史沿革（三）历史沿革（三）· 张景岳«景岳全书·妇人规»有“父气薄弱，胎有不能全受而血之漏者”，“或因脾肾气陷，命门不固而脱血”，并提出“安胎之方不可执…但当随证随经，因其病而药之”的辨证论治原则 «傅青主女科·妊娠跌损»有“妊妇有失足跌损，致伤胎元…人只知是外伤之为病也，谁知有内伤之故乎！”，“唯内之气血素虚，故略有闪挫，胎变不安”，“若止作闪挫外伤治，断难奏效”，“必须大补气血，而少加以行瘀之品，则瘀散胎安”。病因病机病因病机 主要病机：冲任不固，不能摄血养胎 中医把母、胎之间的微妙关系以“胎元”来涵盖。胎元包括胎气、胎儿、胎盘三个方面。 一 胎元方面“胎有不牢固” 1 父母精气不足，虽能成孕但难成胎 2 成孕后胎元不固，甚或胎元有缺陷，胎多不能成实 二 母体方面“其母有疾以动胎” 1 素体因素（肾虚、气血不足，素有癥瘕） 2 感受外邪，生活，饮食，外伤等病机概括病机概括肾虚 气血虚弱 血热 外伤 最终导致冲任损伤或胎元不固，发生胎漏、胎动不安肾虚——冲任不固，胎失所养肾虚——冲任不固，胎失所养先天禀赋不足，肾气虚弱 房劳多产，大病久病 孕后不节房事气血虚弱——提摄不固，灌溉不周气血虚弱——提摄不固，灌溉不周母体素气血虚 大病久病 思虑劳倦过度 饮食不节 导致脾胃气虚，气血生化不足，气血虚弱伤脾血热—热扰冲任，迫血妄行血热—热扰冲任，迫血妄行内因：素体阳盛或肝经郁热或阴虚内热 外因：孕后过食辛辣，外感热邪，七情内伤外伤——气不载胎，血不养胎外伤——气不载胎，血不养胎 孕后不慎跌扑闪挫 举重提挈 劳累过度 因伤直损冲任，内扰胎气——胎动不安 气血紊乱流产的病因流产的病因1 遗传基因的缺陷: 早期流产时异常比率为50%~60%，包括数目异常和结构异常 2 外界不良因素: 化学物质和物理因素 3 母体因素: 全身性疾病，生殖器疾病，内分泌功能失调和创伤 4 胎盘内分泌功能不足 5 免疫因素: 血型抗原，封闭抗体不足等诊断要点诊断要点病史：孕后不节房事史，人流史自然流产史，癥瘕史 临床表现：胎漏、胎动不安的区别见定义 检查： 妇科检查：阴道少量出血来自宫腔，子宫口未开，羊膜囊未破，子宫大小与停经月份相符 辅助检查：妊娠试验阳性，B超提示孕囊在宫腔内，胎芽大小符合妊娠月份，见胎心搏动。鉴别诊断（一）鉴别诊断（一）鉴别诊断（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断(三)鉴别诊断(三)辨证论治的要点 辨证论治的要点 辨证要点：是阴道下血、腰酸、腹痛、下坠四大症状的性质、轻重程度及全身脉证 治疗大法：补肾安胎 辅以清热凉血、益气养血或化瘀固冲 胎堕难留或胚胎停止发育时当下胎益母肾虚肾虚主要证候：妊娠期少许出血，色暗淡，质稀，腰膝酸软、小腹坠胀＋肾虚证：头晕耳鸣、小便频数，或曾屡孕屡堕＋舌淡，苔白、脉沉滑，尺脉弱。 治法：固肾安胎，佐以益气 方药：寿胎丸加党参、白术 寿胎丸：菟丝子 桑寄生 续断 阿胶寿胎丸原治滑胎。张锡纯解释：“寿胎丸重用菟丝子为主药，而以续断、寄生、阿胶诸药辅之”寿胎丸原治滑胎。张锡纯解释：“寿胎丸重用菟丝子为主药，而以续断、寄生、阿胶诸药辅之”方解： 菟丝子 补肾养精，益阴而固阳 桑寄生、续断 固肾强腰系胎又止痛 阿胶 滋阴养血止血 党参、白术健脾益气而助载胎 共奏脾肾双补之功，使冲任得固、胎有所载则自无胎漏胎动不安之病肾虚偏阳虚辨治肾虚偏阳虚辨治兼有腰酸如折，畏寒肢冷，大便溏，小便清长，舌淡苔白，脉沉滑尺弱 治法：温补脾肾，固冲安胎 方药：补肾安胎饮 药物：人参 白术 杜仲 川断 益智仁 阿胶 艾叶 菟丝子 补骨脂 狗脊肾虚偏阴虚辨治肾虚偏阴虚辨治兼见五心烦热，口燥咽干，舌红少苔，脉细数 治法：滋阴补肾，固冲安胎 方药：寿胎丸加减 药物：菟丝子 桑寄生 续断 阿胶 生地 山萸肉 旱莲草 地骨皮 女贞子 太子参气血虚弱型气血虚弱型主要证候：妊娠初期，胎动下坠，阴道少量流血，色淡红，质稀薄。＋神疲肢倦，腰酸腹胀，面色晄白，心悸气短＋舌淡，苔薄白、脉细滑无力。 治法：补气养血，固肾安胎 方药：胎元饮«景岳全书»去当归＋黄芪,阿胶 人参 白术 炙甘草 当归 熟地 白芍 陈皮 杜仲 血热型血热型主要证候：妊娠期阴道下血，色鲜红质稠，或腹痛下坠＋心烦不安，手心灼热，口干咽燥，大便秘结＋舌红，苔黄而干，脉弦滑或滑数。 治法：滋阴清热，养血安胎 方药：保阴煎《景岳全书》+苎麻根 生地,熟地,黄芩,黄柏,白芍,续断,山药,甘草气血虚弱偏气虚气血虚弱偏气虚症见腰腹酸痛，小腹空坠或阴道出血，色淡质稀，神疲肢软，少气懒言，面色晄白，舌淡苔薄白，脉缓滑 治法：益气固冲安胎 方药：举元煎（月经过多）加川断 桑寄生 阿胶 药物：人参 黄芪 升麻 白术 炙甘草气血虚弱偏血虚气血虚弱偏血虚症见腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量出血，头昏眼花，心悸失眠，面色萎黄，舌淡苔少，脉细滑。 治法：补血固冲安胎 方药：苎根汤加川断 桑寄生 药物：干地黄 苎麻根 当归 白芍 阿胶 川断 桑寄生 甘草外伤型外伤型主要证候：胎动下坠，腰酸腹痛，或胎漏下血＋舌正常，脉滑无力。 治法：益气和血，固摄安胎 方药：圣愈汤《兰室秘藏》加菟丝子 桑寄生 川断 当归 川芎 熟地黄 白芍 党参 黄芪胎动难留时胎动难留时症见阴道出血量多，超过月经量，阵发性下腹疼痛逐渐加剧，检查宫口已开大，或有胎物嵌顿。 治法：温通活血行气，引血下行 方药：决津煎《景岳全书》加益母草 枳壳 药物：当归 川牛膝 肉桂 乌药 泽泻 熟地转归与预后转归与预后经过正确治疗和充足休息胚胎发育 正常能够足月 分娩胚胎发育不良 或治疗不当 或病人不配合导致堕胎 或小产预防和调摄预防和调摄提倡婚前、孕前检查。有自然流产史的妇女，未孕前应进行必要的检查和治疗，生活上做到不偏食、戒烟、戒酒、忌辛辣 孕后首忌交合，注意休息，消除紧张情绪，解除顾虑，祛除便秘、腹泄、咳嗽、呕吐等增加腹压的因素安胎常用药物简介安胎常用药物简介滋肾育胎药物：菟丝子 续断 桑寄生 枸杞子 杜仲 巴戟天 补骨脂 肉苁蓉 何首乌 核桃仁等 补血养胎药物：熟地 阿胶 白芍 山萸肉 桑椹子等 补气载胎药物：党参 黄芪 白术 山药 太子参等 顺气安胎药物：砂仁 木香 苏梗 清热安胎药物：黄芩 止血安胎药物：旱莲草 偏热者用 地榆炭 贯仲炭 侧柏炭 仙鹤草等，偏寒者用棕榈炭 艾叶炭 苎麻根 荆介炭等结语（一）结语（一）本病是妊娠常见病，都可见阴道出血，以其有无腰腹疼痛为鉴别要点 本病涉及脏腑主要是肾、脾及肝，尤其是肾，主要病机是冲任损伤，胎元不固 结语（二）结语（二）本病以肾虚、血热型多见，治疗以安胎、固肾、清热为主，尤其是勿忘固肾，临床上多以寿胎丸加减，取得满意效果 在安胎过程中，应结合舌脉象、乳房变化，妊娠反应等，并运用B超、HCG检查，动态观察胚胎发育，避免胚胎已经死亡而盲目保胎表一 我院先兆流产住院病人的中医证型分布规律(97~01.06)表一 我院先兆流产住院病人的中医证型分布规律(97~01.06)表二 我院先兆流产病人的中医证型分布规律表二 我院先兆流产病人的中医证型分布规律资料来源资料来源曾诚，岳明明，罗颂平，邓高丕。试论先兆流产的中医证型分布规律。中国中医药信息杂志。2002；9（8）：5-7谢谢大家谢谢大家