骨骼与肌肉系统-(3)

null骨骼与肌肉系统(3)骨骼与肌肉系统(3)第二章中国医大附属第四医院放射科 邹 杰医学影像学-影象诊断学四、 疾病诊断四、 疾病诊断 骨骼与软组织的创伤 骨与软组织的感染 骨与软组织肿瘤及瘤样病变 全身性疾病的骨改变（三）骨与软组织肿瘤及瘤样病变（三）骨与软组织肿瘤及瘤样病变 骨肿瘤少见，多发生在青壮年 骨肿瘤的诊断原则 影像学现 临 床 实验室检查 病 理 检 查 }结合 正确诊断对骨肿瘤影像诊断的要求对骨肿瘤影像诊断的要求 ① 判断骨骼病变是否为肿瘤 ② 良性还是恶性，原发还是转移 ③ 肿瘤的组织类型 ④ 肿瘤的侵犯范围骨肿瘤诊断时观察图像的要点骨肿瘤诊断时观察图像的要点 发病部位 病变数目 骨质改变 骨膜异常 周围软组织变化 发病部位 发病部位 不同的骨肿瘤有一定的好发部位 骨巨细胞瘤好发于长骨骨端 骨肉瘤好发于长骨干骺端 骨髓瘤则好发于扁骨和异状骨病变数目 原发性骨肿瘤多单发 转移性骨肿瘤和骨髓瘤常多发骨质变化骨质变化 磨玻璃状、斑片状、针状，常见于骨肉瘤 • 骨质破坏 良性骨肿瘤 恶性骨肿瘤 • 骨质增生 生长较慢的骨肿瘤 肿瘤骨--肿瘤组织自身成骨 骨膜新生骨 骨膜新生骨 良性骨肿瘤 少见 恶性骨肿瘤 常见 骨膜新生骨可被肿瘤破坏 --骨膜三角 周围软组织变化 周围软组织变化 良性骨肿瘤 恶性骨肿瘤 骨巨细胞瘤骨肉瘤良、恶性骨肿瘤的鉴别诊断良、恶性骨肿瘤的鉴别诊断 良 性 恶 性 生长情况 生长缓慢，无转移 生长迅速，可有转移 骨局部变化 膨胀性骨质破坏，边缘锐 浸润性骨破坏，边缘不整， 利，与正常骨界限清晰， 病变与正常骨界限不清， 骨皮质变薄、膨胀、保持 累及骨皮质,造成不规则破 其连续性 坏与缺损 骨膜新生骨 一般无骨膜新生骨，病理骨 多出现不同形式的骨膜新 折后可有少量，无Codman 生骨，并可见Codman三角 三角 周围软组织 不侵及邻近组织，但可引起 易侵及邻近组织、器官形 变 化 压迫移位，多无软组织肿块 成骨外肿块，与周围组织 影，如有肿块，其边缘清晰 分界不清 骨肿瘤的诊断需结合临床 骨肿瘤的诊断需结合临床 发病率 年龄 症状与体征 实验室检查 1.良性骨肿瘤和瘤样病变1.良性骨肿瘤和瘤样病变 骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone） 骨囊肿（bone cyst） （1）骨巨细胞瘤（1）骨巨细胞瘤• 起源于骨骼的非成骨性结缔组织 20～40岁常见 • 好发于四肢长骨骨端（骺板已闭合） • 主要症状 • 肿瘤质软而脆，易出血、可囊变 良性、生长活跃、恶性【临床与病理】【影像学表现】 -X线平片【影像学表现】 -X线平片• 病变部位：常侵犯骨端，病变直达骨性关节面下 • 骨质破坏：多呈偏心性，膨胀性，边界清楚 骨皮质变薄 分房型：多见，病变区可有数量不等、纤细的骨嵴 互相交错，形成大小不一的间隔 溶骨型：少见，破坏区内无骨嵴，为单一的骨破坏 肿瘤内无钙化或骨化、无骨质增生、无骨膜新生骨{桡骨骨巨细胞瘤 桡骨骨巨细胞瘤 胫骨骨巨细胞瘤胫骨骨巨细胞瘤股骨骨巨细胞瘤区分肿瘤良恶性区分肿瘤良恶性 • 骨质破坏区骨性包壳不完全，并于周围软组织中出现肿块—肿瘤生长活跃 • 肿瘤边缘出现筛孔状或虫蚀状骨破坏，骨 嵴残缺紊乱，侵犯软组织出现明确肿块者 —恶性骨巨细胞瘤 恶性骨巨细胞瘤恶性骨巨细胞瘤CT检查CT检查 CT平扫： • 位于骨端的囊性膨胀性骨破坏区，骨壳基本完整 • 骨壳外缘光滑，内缘呈波浪状 • 病变密度：软组织密度，无钙化和骨化影 出现液化坏死--更低密度 • 生长活跃和恶性者：骨壳多不完整 软组织肿块 增强扫描：肿瘤明显强化，坏死囊变区无强化股骨骨巨细胞瘤股骨骨巨细胞瘤 X线平片 CT胫骨骨巨细胞瘤胫骨骨巨细胞瘤MRI检查MRI检查 • 肿瘤： T1WI：低或中等信号 T2WI：高信号 • 坏死囊变区： T1WI：低信号 T2WI：高信号 • 肿瘤内出血： T1WI：高信号 T2WI：高信号 矢状面T1WI 矢状面T2WI股骨骨巨细胞瘤右胫骨骨巨细胞瘤右胫骨骨巨细胞瘤T1WIT2WI增强右股骨下端恶性骨巨细胞右股骨下端恶性骨巨细胞T1WIT2WIX线平片【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】骨巨细胞瘤特征性表现 相对较高的发病年龄 发生于长骨骨端 膨胀性骨破坏 诊断时注意有无恶性倾向及恶性程度 良性骨巨细胞瘤应与骨囊肿等鉴别 恶性骨巨细胞瘤应与骨肉瘤鉴别 {（2）骨囊肿（2）骨囊肿单发骨的瘤样病变。 • 多好部位：长骨干骺端 • 病变密度：低密度 沿骨干长轴发展 骨皮质变薄 易发生病理骨折 跟骨骨囊肿 肱骨骨囊肿伴骨折 跟骨骨囊肿 肱骨骨囊肿伴骨折左股骨颈骨囊肿左股骨颈骨囊肿股骨骨囊肿-MRI股骨骨囊肿-MRI矢状面T2WI矢状面T1WI骨囊肿 骨巨细胞瘤骨囊肿 骨巨细胞瘤2.原发性恶性骨肿瘤2.原发性恶性骨肿瘤 最常见的原发性恶性骨肿瘤 起源于成骨性间叶组织 以肿瘤细胞能直接形成骨样组织 或骨质为特征骨肉瘤（osteosarcoma）【临床与病理】【临床与病理】• 多见于青少年男性 • 好发部位：干骺端（股骨下端、胫骨上端和肱骨上端） • 临床表现 • 病理：骨质破坏和增生 骨膜增生及骨膜新生骨被破坏 周围软组织肿块 肿瘤内可见肿瘤新生骨【影像学表现】- X线平片【影像学表现】- X线平片骨质改变-骨质破坏和瘤骨形成 骨膜改变-骨膜新生骨及其被破坏 软组织肿块-其中常有肿瘤骨形成 肿瘤骨-诊断骨肉瘤的重要依据 肿瘤骨形态：云絮状、针状、斑块状致密影骨肉瘤分型骨肉瘤分型 成骨型骨肉瘤 溶骨型骨肉瘤 混合型骨肉瘤成骨型骨肉瘤成骨型骨肉瘤 • 骨质变化：以骨质增生、硬化为主（瘤骨形成） 骨破坏少或不明显 • 骨膜变化：骨膜增生较明显 • 软组织肿块：其中有肿瘤骨生成 • 肺转移灶密度增高股骨成骨型骨肉瘤股骨成骨型骨肉瘤胫骨成骨型骨肉瘤 胫骨成骨型骨肉瘤 溶骨型骨肉瘤溶骨型骨肉瘤• 骨质变化：以骨质破坏为主，很少或没有骨质增生 片状低密度区，边界不清 • 骨膜变化：骨膜增生易被肿瘤破坏，形成骨膜三角 • 软组织肿块：其中多无肿瘤骨生成 • 广泛性骨破坏时易引起病理性骨折 溶骨型骨肉瘤溶骨型骨肉瘤溶骨型骨肉瘤溶骨型骨肉瘤Codman三角混合型骨肉瘤 混合型骨肉瘤 骨质增生与破坏 的程度大致相同混合型骨肉瘤混合型骨肉瘤Codman三角骨肉瘤--CT检查骨肉瘤--CT检查 • 骨质破坏：骨松质 骨皮质 低密度骨髓被软组织密度肿瘤取代 • 骨质增生：骨皮质增厚，松质骨内高密度影 • 软组织肿块：与周围正常组织分界不清 其内可见高密度影及坏死囊变 • 肿瘤骨：分布在骨破坏区和软组织肿块内 • 增强扫描：肿瘤实质部分明显的强化 股骨骨肉瘤股骨骨肉瘤髂骨骨肉瘤髂骨骨肉瘤MRI检查MRI检查 • T1WI-不均匀低信号 T2WI-不均匀高信号 • 肿块外形不规则，边缘不清 • 骨质破坏、骨膜反应、瘤骨和瘤软骨钙化 在T2WI上为低信号 • MRI显示细小的骨化或钙化的能力不及CT （大多数骨肉瘤）股骨骨肉瘤（混合型）股骨骨肉瘤（混合型）股骨骨肉瘤股骨骨肉瘤 冠状面T1WI 冠状面T2WI增强【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】• 骨肉瘤的诊断： 好发年龄-青少年 好发部位-干骺端 影像学表现特征： 局限性骨质破坏 骨膜新生骨 瘤骨形成 软组织肿块 {鉴别诊断鉴别诊断• 与化脓性骨髓炎鉴别 骨肉瘤：一般无急性发病 病变相对局限，无向全骨广泛蔓延 常见瘤骨 病变可穿破骨皮质侵犯软组织 胫骨化脓性骨髓炎 胫骨骨肉瘤 胫骨化脓性骨髓炎 胫骨骨肉瘤 3.转移性骨肿瘤 （metastatic tumor of bone）3.转移性骨肿瘤 （metastatic tumor of bone）在恶性骨肿瘤中最常见 骨外原发恶性肿瘤 转移而来 血流【临床与病理】【临床与病理】• 常发生在中年以后 • 原发肿瘤多为乳腺癌、肺癌、甲状腺癌等 • 常为多发，胸椎、腰椎、肋骨和股骨上段多见， 膝、肘关节以下少见 • 主要临床表现 • 镜下转移瘤的形态结构与原发瘤相同【影像学表现】【影像学表现】 溶骨型—常见 成骨型—少见 混合型 X线平片 溶骨型转移瘤 溶骨型转移瘤长骨：骨松质中多发或单发骨质破坏 病变发展→骨皮质破坏 一般无骨膜增生 常并发病理性骨折 脊椎：椎体骨质破坏变扁 椎弓根多受侵 椎间隙多保持正常 骨质破坏溶骨型转移瘤溶骨型转移瘤成骨型转移瘤成骨型转移瘤多系生长较缓慢的肿瘤引起，前列腺癌多见 骨松质内斑片状或结节状高密度影 骨皮质多完整 腰椎与骨盆多见 椎体常不被压缩变扁 成骨型转移瘤成骨型转移瘤混合型转移瘤混合型转移瘤 兼有溶骨和 成骨型转移 的骨质改变CT检查 CT检查 • 溶骨型转移： 松质骨或（和）皮质骨内低密度影 常伴软组织肿块 • 成骨型转移： 松质骨内高密度灶（斑点状、片状或结节状） 一般无软组织肿块 • 混合型：兼有上述两型表现 耻骨转移瘤耻骨转移瘤胸椎转移瘤MRI检查MRI检查 • 能检出X线、CT甚至核素骨显像不易发现的转移灶 • 能发现尚未引起明显骨质破坏的骨转移瘤 • MRI表现：T1WI-低信号 T2WI-高信号(大多数）脊椎转移瘤（溶骨性）脊椎转移瘤（溶骨性）脊椎转移瘤（成骨性）脊椎转移瘤（成骨性）T2低信号脊椎转移瘤（成骨性）脊椎转移瘤（成骨性）脊椎转移瘤（多发）脊椎转移瘤（多发）股骨转移瘤（单发）（肾癌）股骨转移瘤（单发）（肾癌）股骨转移瘤（多发）股骨转移瘤（多发）【诊断与鉴别诊断】 【诊断与鉴别诊断】 转移性骨肿瘤特点： 高龄发病 多发 侵犯长骨时少见骨膜增生及软组织肿块 膝、肘关节以下少见4.软组织肿瘤和肿瘤样病变4.软组织肿瘤和肿瘤样病变 X线平片－诊断价值不大 C T －多数能较好显示，但有限度 MRI －首选 T1WI-多为低信号 T2WI-多为高信号良性软组织肿瘤 恶性软组织肿瘤良性软组织肿瘤 恶性软组织肿瘤• 生长缓慢，边界清楚 • 密度或信号均匀 • 邻近骨的压迫性缺损 • 生长较快，边界不清 • 密度或信号不均 • 邻近骨质破坏 • 常累及周围软组织鉴 别脂肪瘤脂肪瘤 密度和信号特点与皮下脂肪相似CT平扫横断面T1WI 横断面T2WI前臂脂肪瘤前臂脂肪瘤 矢状面T2WI 矢状面T1WI（四）全身性疾病的骨改变（四）全身性疾病的骨改变营养不足 维生素缺乏 内分泌腺功能障碍 全身性骨改变} 代谢性骨病 - 维生素D缺乏性佝偻病 内分泌性骨病 -巨人症与肢端肥大 -垂体性侏儒佝偻病（rickets） 佝偻病（rickets） • 婴幼儿维生素 D不足引起钙磷代谢障碍 使骨生长中的骨样组织缺乏钙盐沉积 • 骨质变化主要在生长活跃的骺和干骺端 • 由于骨样组织钙化不足而发生骨化异常、 骨质软化和变形 【临床与病理】【临床与病理】 • 患儿睡眠不安、夜惊多汗、出牙晚、囟门 推迟闭合、串珠肋、鸡胸和小腿畸形等 • 血钙及磷降低，碱性磷酸酶增高 • 病理改变：全身骨骼普遍性骨质软化 骨小梁稀少、骨皮质变薄 骨骺软骨向四周膨大【影像学表现】-X线平片【影像学表现】-X线平片 • 长骨干骺端-骺板-临时钙化带模糊、消失 • 干骺端杯口状变形，边缘呈毛刷状 • 骺出现延迟，乃至不出现，骺与干骺端距离增宽 • 肋骨前端膨大-串珠肋 • 承重长骨常弯曲变形，如膝内翻（O形腿） 或膝外翻（X形腿）正常儿童下肢长骨 佝偻病活动期 正常儿童下肢长骨 佝偻病活动期 佝偻病后遗症佝偻病后遗症 “X”型腿 “O”型腿五、各种影像检查的比较与优选五、各种影像检查的比较与优选 X线平片 优势：1.方法简便、费用较低，是骨关节疾病 首选检查方法 2.部分病变可定性诊断 欠缺：1.一些骨关节疾病的X线表现比病理改变 及临床症状出现晚 2.前后组织结构重叠 3.对软组织及细微结构显示能力差C TC T优势：1. 密度分辨率高，无影像重叠 2.观察解剖结构复杂的部位，显示骨和软 组织病变优于X线 3.CT值测量—识别脂肪、气体、钙化 欠缺： 体内金属异物产生伪影影响图像质量MRIMRI优势: 1.软组织分辨力高 2.任意方位成像 3.清晰显示软组织肿块 4.对脊柱解剖结构和病变的显示优于CT 5.不用对比剂可显示血管 欠缺：对钙化及骨化不敏感null 良、恶性骨肿瘤典型X线表现及鉴别 骨巨细胞瘤 骨肉瘤 转移性骨肿瘤 X线 表现}