社区获得性肺炎诊断和治疗指南_草案_

1 　社区获得性肺炎主要病原体检测标本和 病原体 标本来源 显微镜检查 培养 血清学 其他 需氧菌和兼性厌 氧菌 咳痰、下呼吸道采样、血液、胸液、 活检 革兰染色 + - 厌氧菌 下呼吸道采样、胸液 革兰染色 + (厌氧) - 分支杆菌 咳痰、导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液或BAL F、活检 萋2尼染色 + 意义待确定 PPD、组织病理 军团菌属 咳痰、肺活检、胸液、下呼吸道采样 ,血清 FA ( 嗜肺军 团 菌) + IFA ,EIA 尿抗原 真菌 咳痰或导痰、支气管冲洗液或BAL F、肺活检、血清 KOH 浮载剂镜 检、HE、GMS 染 色、粘蛋白卡红 染色 (隐球菌) + ID (隐球菌和致 病性真菌 ) 、CF (致病性真菌) 抗原 (隐球菌和 致病性真菌) 、组 织病理 衣原体属 鼻咽拭子、血清 - + (有条件时) MIF (肺炎衣原体) 、CF、EIA 支原体属 鼻咽拭子、血清 - + (有条件时) ? 抗体检测 病毒 鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、BAL F、肺活检、血清 FA (流感病毒、 呼吸道合胞病 毒) + (有条件时) CF、EIA、LA、FA 组织病理 (检测病毒) 卡氏肺孢子虫 导痰、支气管刷检或冲洗物、BAL F、肺活检 姬姆萨染色、甲 苯 胺 蓝 染 色、 GMS、FA - - 组织病理 　　注 :BAL F :支气管肺泡灌洗液　PPD :精制蛋白衍化物　FA :荧光抗体染色　IFA :间接荧光抗体法　EIA :酶免疫测定法　KOH :氢氧化钾 　ID :免疫弥散法　HE :苏木素伊红染色　GMS : Gomori 乌洛托品银染色　CF :补体结合试验　MIF :微量免疫荧光试验　LA :乳胶凝集试验 ·诊治· 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (草案) 中华医学会呼吸病学分会 　　社区获得性肺炎 ( community ac2 quired pneumonia , CAP) 是指在医院外 罹患的感染性肺实质 (含肺泡壁即广义 上的肺间质)炎症 ,包括具有明确潜伏期 的病原体感染而在入院后平均潜伏期内 发病的肺炎。当今抗生素时代 ,CAP 仍 然是威胁人群健康的重要疾病 ,特别是 由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增 加、病原体变迁和抗生素耐药率上升 , CAP面临许多新问题。制定本指南旨 在指导临床建立可靠诊断 ,全面评价病 情和确定处理方针 ,避免经验性治疗的 用药混乱 ,减少抗生素选择压力 ,防止耐 药 ,改善预后 ,节约医药卫生资源。 一、CAP 的临床诊断依据 11 新近出现的咳嗽、咳痰 ,或原有 呼吸道疾病症状加重 ,并出现脓性痰 ;伴 或不伴胸痛。 21 发热。 31 肺实变体征和 (或)湿性　音。 41WBC > 10 ×109/ L 或 < 4 ×109/L ,伴或不伴核左移。51 胸部 X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变 ,伴或不伴胸腔积液。以上 1～4 项中任何一款加第 5 项 ,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等 ,可建立临床诊断。二、CAP 的病原学诊断11 病原体检测标本和方法 :见表 1。21 痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理 :痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本 ,但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何 ,直接影响细菌的分离率和结果解释 ,必须加以。(1)采集 :须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行嗽口 ,并指导或辅助病人深 咳嗽 ,留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集 3 次清晨痰标本 ;对于通常细菌 ,要先将标本进行细胞学筛选 , 1 次即可。(2)送检 :尽快送检 ,不得超过 2 h。延迟送检或待处理标本应置于 4 ℃保存 (疑为肺炎链球菌感染不在此列) ,保存标本应在 24 h 内处理。(3) 实验室处理 :挑取脓性部分涂片作革兰染色 ,镜检筛选合格标本 (鳞状上皮细胞 < 10 个/ 低倍视野、多核白细胞 > 25 个/ 低倍视野 ,或二者比例 < 1∶215) 。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基 ,必要时加用选择性培养基或其他培养基。用 4 区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。31 检测结果 (通常细菌、非典型病原体)诊断意义的判断 : (1)确定 : ①血或 ·991·中华结核和呼吸杂志 1999 年 4 月第 22 卷第 4 期　Chin J Tuberc Respir Dis , April 1999 , Vol 22 , No. 4 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 胸液培养到病原菌 ; ②经纤维支气管镜 或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓 度 ≥105 cfu/ ml (半定量培养 + + ) 、支气 管肺泡灌洗液 (BAL F) 标本 ≥104 cfu/ ml ( + ～ + + ) 、防污染毛刷样本 ( PSB) 或 防污染 BAL 标本 ≥103 cfu/ ml ( + ) ; ③ 呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗 体滴度呈 4 倍增高 ; ④血清肺炎衣原体 抗体滴度呈 4 倍或 4 倍以上增高 ; ⑤血 清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体 滴度 4 倍升高。(2)有意义 : ①合格痰标 本培养优势菌中度以上生长 ( ≥+ + + ) ; ②合格痰标本少量生长 ,但与涂片 镜检结果一致 (肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、卡他莫拉菌) ; ③入院 3 天内多次培 养到相同细菌 ; ④血清肺炎衣原体抗体 滴度增高 ≥1∶32 ; ⑤血清嗜肺军团菌试 管凝集试验抗体滴度一次升高达 1∶320 或间接荧光试验≥1∶256 或 4 倍增高达 1∶ 128。(3)无意义 : ①痰培养有上呼吸道正 常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄 球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等) ; ②痰 培养为多种病原菌少量 ( < + + + )生长 ; ③不符合(1) 、(2)中的任何一项。 三、CAP 病情严重程度的评价 许多因素增加 CAP 的严重性和死 亡危险。具备下列情形之一尤其是两种 情形并存时 ,若条件允许建议住院治疗。 11 年龄 > 65 岁。 21 存在基础疾病或相关因素 : ①慢 性阻塞性肺疾病 ; ②糖尿病 ; ③慢性心、 肾功能不全 ; ④吸入或易致吸入因素 ; ⑤ 近 1 年内因 CAP 住院史 ; ⑥精神状态改 变 ; ⑦脾切除术后状态 ; ⑧慢性酗酒或营 养不良。 31 体征异常 : ①呼吸频率 > 30 次/ min ; ②脉搏 ≥120 次/ min ; ③血压 < 90/ 60 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa) ; ④体温≥40 ℃或 < 35 ℃; ⑤意识障碍 ; ⑥ 存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。 41 实验室和影像学异常 : ①WBC > 20 ×109/ L ,或 < 4 ×109/ L ,或中性粒细 胞计数 < 1 ×109/ L ; ②呼吸空气时 PaO2 < 60 mm Hg、PaO2/ FiO2 < 300 ,或 Pa2 CO2 > 50 mm Hg ; ③血肌酐 ( Scr) > 106 μmol/ L 或血尿素氮 (BUN) > 711 mmol/ L ; ④Hb < 90 g/ L 或红细胞压积 ( HCT) < 30 % ; ⑤血浆白蛋白 < 215 g/ L ; ⑥败 血症或弥漫性血管内凝血 (DIC) 的证 据 ,如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血 酶原时间 ( PT) 和部分凝血活酶时间 (PTT)延长、血小板减少 ; ⑦X 线胸片病 变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅 速扩散或出现胸腔积液。 下列病征多为重症肺炎的表现 ,需 密切观察 ,积极救治。 11 意识障碍。 21 呼吸频率 > 30 次/ min。 31PaO2 < 60 mm Hg、PaO2/ FiO2 < 300 ,需行机械通气治疗。 41 血压 < 90/ 60 mm Hg。 51 胸片显示双侧或多肺叶受累 ,或 入院 48 h 内病变扩大 ≥50 %。 61 少尿 : 尿量 < 20 ml/ h , 或 < 80 ml/ 4 h ,或急性肾功能衰竭需要透析治 疗。 四、CAP 的初始经验性抗菌治疗建 议 我国幅员辽阔 ,各地自然环境及社 会经济发展存在很大差异 ,CAP 病原体 流行病学分布和抗生素耐药率并不一 致 ,需要进一步研究和积累资料 ,下述治 疗建议仅是原则性的 ,须结合具体情况 进行选择。 11 青壮年、无基础疾病患者 :常见 病原体 :肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎 衣原体、流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择 :大环内酯类、青霉 素、复方磺胺甲　唑、多西环素 (强力霉 素) 、第一代头孢菌素、新喹诺酮类 (如左 氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等) 。 21 老年人或有基础疾病患者 :常见 病原体 :肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需 氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他 莫拉菌等。 抗菌药物选择 :第二代头孢菌素、β 内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 ,或联合大 环内酯类、新喹诺酮类。 31 需要住院患者 :常见病原体 :肺 炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌 (包括 厌氧菌) 、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡 萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。 抗菌药物选择 : ①第二代头孢菌素 单用或联合大环内酯类 ; ②头孢噻肟或 头孢曲松单用 ,或联合大环内酯类 ; ③新 喹诺酮类或新大环内酯类 ; ④青霉素或 第一代头孢菌素 ,联合喹诺酮类或氨基 糖苷类。 41 重症患者 :常见病原体 :肺炎链 球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆 菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血 杆菌等。 抗菌药物选择 : ①大环内酯类联合 头孢噻肟或头孢曲松 ; ②具有抗假单胞 菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制 剂或头孢菌素类 ,或前二者之一联合大 环内酯类 ; ③碳青霉烯类 ; ④青霉素过敏 者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。 说明 : ①青霉素中介水平 ( MIC 011～110μg/ ml) 耐药肺炎链球菌肺炎 仍可选择青霉素 ,但需提高剂量 ,如青霉 素 G 240 万 U 静脉滴注 q4～6 h。高水 平耐药或存在耐药高危险因素时应选择 头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类 ,或万 古霉素、亚胺培南。②支气管扩张症并 发肺炎 ,铜绿假单胞菌是常见病原体 ,经 验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述 推荐药物外 ,亦有人提倡喹诺酮类联合 大环内酯类 ,据认为此类药物易穿透或 破坏细菌的生物被膜。③疑有吸入因素 时应联合甲硝唑或克林霉素 ,或优先选 择氨苄西林/ 舒巴坦钠、阿莫西林/ 克拉 维酸。④抗菌药物疗程一般可于热退和 主要呼吸道症状明显改善后 3～5 天停 药 ,视不同病原体、病情严重程度轻重而 异。⑤重症肺炎除有效抗菌治疗外 ,支 持治疗十分重要。 五、CAP 初始治疗后评价和处理 11 初始治疗后 48～72 h 应对病情 和诊断进行评价。有效治疗反应首先表 现为体温下降 ,呼吸道症状亦可以有改 善。白细胞恢复和 X 线病灶吸收一般 出现较迟。凡症状改善 ,不一定考虑痰 病原学检查结果如何 ,仍维持原有治疗。 如果症状改善显著 ,胃肠外给药者可改 用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并 经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给 药 ,执行序贯治疗 ;原来健康状况良好者 可以出院服药。 21 初始治疗 72 h 后症状无改善或 一度改善复又恶化 ,视为治疗无效 ,其原 ·002· 中华结核和呼吸杂志 1999 年 4 月第 22 卷第 4 期　Chin J Tuberc Respir Dis , April 1999 , Vol 22 , No. 4 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 因和处理 : (1)药物未能覆盖致病菌或细 菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价 其意义 ,审慎调整抗菌药物 ,并重复病原 学检查。(2) 特殊病原体感染如结核分 支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地 方性感染性疾病。应重新对有关资料进 行分析并进行相应检查包括对通常细菌 的进一步检测 ,必要时采用侵袭性检查 技术 ,明确病原学诊断并调整治疗方案。 (3)出现并发症 (如脓胸、迁徙性病灶) 或 存在影响疗效的宿主因素 (如免疫损 害) 。应进一步检查和确认 ,进行相应的 处理。(4) 非感染性疾病误诊为肺炎。 应认真收集病史、仔细体检和进行有关 检查 ,以便确诊。 (此指南由中华医学会呼吸病学分会于 1998 年 5 月在上海召开的第三届全国 肺部感染及间质性肺病学术会议通过) (收稿 :1998210226 　　修回 :1998212220) (本文编辑 :王娟) 医院获得性肺炎诊断和治疗指南 (草案) 中华医学会呼吸病学分会 　　医院获得性肺炎 ( hospital acquired pneumonia , HAP) 亦 称 医 院 内 肺 炎 (nosocomical pneumonia , NP) ,是指患者 入院时不存在、也不处感染潜伏期 ,而于 入院 48 h 后在医院 (包括老年护理院、 康复院) 内发生的肺炎。国际上多数报 道 HAP 发病率 015 %～110 % ,在西方 国家居医院感染的第 2～4 位 ; ICU 内发 病率 15 %～20 % ,其中接受机械通气患 者高达 18 %～60 % ,病死率超过 50 %。 我国 HAP 发病率 113 %～314 % ,是第 一位的医院内感染 (占 2915 %) 。HAP 在病原学、流行病学和临床诊治上与 CAP 有显著不同。本指南从 HAP 的特 点出发 ,并在一定程度上融入一些医院 感染预防与控制的理论与实践 ,对临床 处理提供指导 ,以期提高 HAP 的诊断水 平 ,促进抗生素合理应用 ,减少耐药菌的 产生和传播 ,改善预后 ,减少发病。 一、HAP 的临床诊断依据 同 CAP。但临床表现、实验室和影 像学所见对 HAP 的诊断特异性甚低 ,尤 其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水 肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺 栓塞和 ARDS 等。粒细胞缺乏、严重脱 水患者并发 HAP 时 X 线检查可以阴 性 ,卡氏肺孢子虫肺炎有 10 %～20 %患 者 X线检查完全正常。 二、HAP 的病原学诊断 与 CAP 的要求与步骤相同。必须 特别强调 : ①准确的病原学诊断对 HAP 处理的重要性甚过 CAP。②HAP 患者 除呼吸道标本外常规作血培养 2 次。③ 呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量 培养。HAP 特别是机械通气患者的痰 标本 (包括下呼吸道标本)病原学检查存 在的问题不是假阴性 ,而是假阳性。培 养结果意义的判断需参考细菌浓度。此 外 ,呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球 菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除 流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微 球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意 义不明确。④在免疫损害宿主应重视特 殊病原体 (真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆 菌、病毒)的检查。⑤为减少上呼吸道菌 群污染 ,在选择性病例应采用侵袭性下 呼吸道防污染采样技术。⑥在 ICU 内 HAP患者应进行连续性病原学和耐药 性监测 ,指导临床治疗。⑦不动杆菌、金 黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、 肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病 毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引 起 HAP 的暴发性发病 ,尤应注意监测、 追溯感染源、制定有效控制措施。 三、HAP 病情严重程度的评价 11 危险因素 : (1) 宿主 :老年人、慢 性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、 免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染 等。(2) 医源性 :长期住院特别是久住 ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留 置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、 糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、 H22受体阻滞剂和制酸剂应用者。(3) 危 险因素与病原学分布的相关性 :金黄色 葡萄球菌 :昏迷、头部创伤、近期流感病 毒感染、糖尿病、肾衰竭。铜绿假单胞 菌 :长期住 ICU、长期应用糖皮质激素、 先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞 缺乏、晚期 AIDS。军团菌 :应用糖皮质 激素、地方性或流行性因素。厌氧菌 :腹 部手术、可见的吸入。 21 病情严重性评价 :轻、中症 :一般 状态较好 ,早发性发病 (入院 ≤5 天、机 械通气 ≤4 天) ,无高危因素 ,生命体征 稳定 ,器官功能无明显异常。重症 :同 CAP。晚发性发病 (入院 > 5 天、机械通 气 > 4 天)和存在高危因素者 ,即使不完 全符合重症肺炎规定标准 ,亦视为重症。 四、HAP 的抗菌治疗 11 经验性治疗 : (1) 轻、中症 HAP : 常见病原体 :肠杆菌科细菌、流感嗜血杆 菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡 萄球菌 ( MSSA) 等。抗菌药物选择 :第 二、三代头孢菌素 (不必包括具有抗假单 孢菌活性者) 、β内酰胺类/β内酰胺酶抑 制剂 ;青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或 克林霉素联合大环内酯类。( 2) 重症 HAP :常见病原体 :铜绿假单胞菌、耐甲 氧西林金黄色葡萄球菌 ( MRSA) 、不动 杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物 选择 :喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列 药物之一 : ①抗假单胞菌β内酰胺类如 头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西 林、美洛西林等 ; ②广谱β内酰胺类/β内 酰胺酶抑制剂 (替卡西林/ 克拉维酸、头 孢哌酮/ 舒巴坦钠、哌拉西林/ 他佐巴 坦) ; ③碳青霉烯类 (如亚胺培南) ; ④必 要时联合万古霉素 (针对 MRSA) ; ⑤当 估计真菌感染可能性大时应选用有效抗 真菌药物。 21 抗病原微生物治疗 : (1) 金黄色 葡萄球菌 ( MSSA) 首选 :苯唑西林或氯 唑西林单用或联合利福平、庆大霉素 ;替 代 :头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复 方磺胺甲　唑、氟喹诺酮类。MRSA 首 选 : (去甲) 万古霉素单用或联合利福平 或奈替米星 :替代 (须经体外药敏试验) : ·102·中华结核和呼吸杂志 1999 年 4 月第 22 卷第 4 期　Chin J Tuberc Respir Dis , April 1999 , Vol 22 , No. 4 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. 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