临床内科论文：高血压脑出血的内科治疗及效果分析

剥离面渗血 20 例，宫缩乏力出血 10 例，围产儿死亡 5 例(其中胎死宫内 3 例，新生儿死亡 2 例)。无 1 例子宫全切术，30 例产妇均痊愈出院。 3．讨论 前置胎盘对母儿的危害:前置胎盘的发生率国内报道 0． 24 ～ 1． 57%，国 外报道为 1%左右，其中 43%为完全性前置胎盘［2］。有报道，人工流产使前 置胎盘的发生率增加 7 － 15 倍，有剖宫产较无剖宫产史增加 3 ～ 6 倍［3］，并 且 34 岁以上的孕妇前置胎盘发生的危险是 20 岁以下孕妇的 3 倍［4］。前置 胎盘除了可致产前，产时和产后出血外，还可致胎位，分娩异常，增加剖宫产 的风险，并增加早产，胎死宫内和新生儿窒息和死亡的风险。经过几年的临 床应用，笔者认为:对中央性前置胎盘均以剖宫产结束分娩，在直视下处理 出血以减少出血量。对术中发生的出血一般情况下首先采用催产素，米索 前列醇，10%葡萄糖酸钙加强宫缩，按摩子宫，胎盘剥离面出血多点注射催 产素，配以局部“8”字缝扎，如效果不好行子宫动脉上行支结扎以起到暂时 阻断血流的作用，而宫腔填塞纱条是制止术中出血的良好办法，宫腔填塞纱 条可刺激子宫感受器，通过大脑皮层激发子宫收缩，同时纱布条压迫胎盘剥 离面达到止血目的。在确定无明显活动性出血，生命体征平稳时，尽快缝合 子宫切口，恢复子宫原有的解剖，有助于子宫收缩，起到止血效果。 总之，中央性前置胎盘所致的出血，往往来势凶猛，对母儿危害严重，因 此寻找手术中有效的止血是广大产科医生应尽的职责，对抢救母儿生 命，降低孕产妇大出血所致的产后并发症意义非常重大。所以术前要进行 手术人员的搭配，术中要正确估计出血量，采取综合措施有效止血。成功处 理的关键是:抢救及时、措施得当及手术医生的临床经验、个人技术等，针对 出血原因，及时救治是降低孕产妇死亡的关键。 参考文献 ［1］ 周爱儒 ．生物化学 ．第 5 版 ．北京:人民卫生出版社，2000:57． ［2］ 顾美姣，主编 ． 临床妇产科学 ． 第 1 版，北京:人民卫生出版社， 2006:120． ［3］ 张惜阴，主编 ． 实用妇产科学［M］． 第二版，北京:人民卫生出版社， 2004:213 － 215． ［4］ 李荷莲，何津 ．前置胎盘早期剥离的病因学研究［J］． 中国实用妇科与 产科杂志，2001，17(2) :81． 高血压脑出血的内科治疗及效果 吕跃军 吉林省长春市朝阳区南湖第二社区卫生服务中心，吉林 长春 130021 【摘要】目的:探讨内科非手术治疗方法对急性高血压脑出血的治疗效果。方法:我院 2009 年入院的 40 例高血压所致脑出血患者采用内科保守治疗， 对其进行回顾性分析。结果:经过积极地内科治疗后，取得良好的效果。平均住院时间 25． 6 天，总有效率 87． 5%。结论:高血压脑出血发病急，致残率高。 临床需要积极进行降低颅内压、控制脑水肿的治疗。积极对症治疗能够取得较好的治疗效果。 【关键词】脑出血;内科治疗;疗效 doi:10． 3969 / j． issn． 1006 － 1959． 2010． 12． 091 文章编号:1006 － 1959(2010)－ 12 － 3527 － 02 高血压脑出血(Hypertension intracerebral hemorrhage，HICH)又称脑溢 血，是临床常见的急性脑血管疾病。多发病在 50 ～ 60 岁年龄组人群，具有起 病急、病情重、病死率及致残率高的特点［1］。本文对我院 2009 年入院的 40 例高血压所致脑出血患者采用内科非手术方法治疗，取得良好的效果，现报 道如下: 1．临床资料 1． 1 一般资料。我院 2009 年入院的采用内科保守治疗的高血压所致 脑出血患者 40 例，占 2009 年高血压所致脑出血患者数的 42． 6%。患者年 龄在 35 ～ 97 岁之间，平均 63． 5 岁。其中，男 23 例，女 17 例，男女之比 1． 35: 1。全部患者均通过急诊头颅 CT 证实为脑出血。从出血部位看:基底节区 出血 29 例，脑叶 6 例，小脑 3 例，丘脑 2 例。患者发病时间在 1h ～ 12h 之间， 平均发病时间为 3． 2h。其中，发病的在 3h 以内的 35 例(80%) ，4 ～ 8h 的 5 例(12． 5%) ，超过 8h 的 3 例(7． 5%)。36 患者为第一次发生脑出血，3 例为 再发性脑出血，1 例为第三次发生脑出血。 1． 2 院前诊断。院前诊断［3］:①突然发病，进展快。②有高血压 病史，血压明显升高。③意识障碍。④偏瘫症状。在此基础上，满足以下四 方面的情况，即可采用内科保守治疗。 1． 3 内科治疗的适应症。内科保守治疗的条件:①发病后血压大于等 于 27kPa /16kPa，眼底有出血者。②出血量较小者，通常认为大脑皮质下出 血、壳核或脑桥出血小于 30mL;或血肿直径小，如基底节区血肿小于 30ml， 丘脑、小脑血肿小于 10ml。③高血压性脑出血病情Ⅰ级(意识清楚至昏睡， 不完全偏瘫) ，部分Ⅱ级(浅昏迷至中度昏迷，完全偏瘫)。④发病后即陷入 深昏迷，或病情已发展至晚期，严重昏迷不宜手术治疗。⑤患者年龄太大， 且有严重心、肝、肺、肾功能障碍或有严重糖尿病者。 1． 4 内科治疗方法。高血压脑出血的内科治疗，需要在常规治疗的基 础上进行对症治疗。 常规治疗方法:①绝对卧床休息，避免搬动，起病 24 小时内原则上以就 地抢救为宜。保持病人安静，必要时可给予小剂量的安定类药物，禁用吗啡 类药物。②保持呼吸道通畅，及时清除患者口腔和鼻腔的分泌物或呕吐物， 抬高头部约 20 度，及时吸氧。对昏迷病人定时翻身，保护眼睛和皮肤，防止 褥疮及角膜溃疡。③保持水、电解质平衡及营养支持，适当静脉输液。④保 持功能体位，防止肢体畸形。⑤建立静脉通道、进行心电图及生命体征的 监测。 对症治疗方法:①正确合理地降低颅内压是抢救成功的关键。对心、肾 功能正常者可选用 20%的甘露醇，20%甘露醇 125ml /次，出血 ＜ 10ml 者 q8h 或 q12h，加压静滴 2 ～ 5d;＞ 10ml 者以 q6h 和 q8h 加压静滴，症状控制后 1 周 左右逐渐停用;对于心、肾功能不全者禁用 20% 甘露醇，改用甘油或呋塞米 降颅内压。避免使用激素和高渗葡萄糖降压，以免导致血糖升高，脑出血灶 周围组织无氧代谢，产生乳酸酸中毒而加重病情。②早期积极止血治疗。 在脑出血发病初期常规给予促凝血药，如止血敏、止血芳算，在出血 30min 血 肿形成时，停止给药。并积极进行降低颅内压的治疗，同时外科清除血肿。 ③合理进行高血压治疗。高血压导致的脑出血，在积极对症治疗颅内压和 脑出血的同时，要进行降压治疗。收缩压超过 200mmHg(26． 7kPa) ，舒张压 超过 120mmHg(16kPa)时使用硝苯地平 10mg 口服，25% 硫酸镁 10mL 深部 肌注降压;高血压超过 240mmHg(32kPa)时采用硝普钠缓慢静滴降压。通常 认为起病 24h 内能否使收缩压降 160mmHg(21． 3kPa) ，与预后有直接关系， 血压以降至 140 ～ 150 /90 ～ 100mmHg(18． 7 ～ 20 /12 ～ 13． 3kPa)为宜。④及 早应用高压氧治疗，以提高血氧含量及增强血氧弥漫力，减少脑血流量，改 善脑水肿，促进受损脑组织的恢复，加快昏迷者的苏醒。 1． 5 疗效评定。疗效评定标准:基本痊愈:功能缺损评分减少 91% ～ 100%;显著进步:功能缺损评分减少 46% ～ 90%;进步:功能缺损评分减少 18% ～ 45%;无变化:功能缺损评分增加在 17%以内;恶化:功能缺损评分增 加 18%以上。基本痊愈、显著进步、进步均评为有效，无变化或恶化作无效。 基本痊愈、显著进步、进步一起称为总体有效。 2．结果 40 例内科高血压所致脑出血患者经过积极地内科治疗后，取得良好的 效果。住院时间 3 ～ 47 天，平均 25． 6 天。基本痊愈 20 例，显著进步 11 例， 进步 4 例，无变化 2 例，死亡 1 例，总有效率 87． 5%，死亡率 2． 5%。高龄、经 济条件有限等放弃治疗 2 例。出院时遗留有完全性偏瘫 4 例，不完全瘫 9 例。 3．讨论 高血压脑出血多为急性发病，病程进展很快，很多病人因突发脑疝或呕 吐窒息等原因迅速死亡。因此，早期诊断、及时治疗是脑出血抢救成功的 关键。 我院对出血量少的高血压脑出血患者采用积极地内科治疗方法进行治 疗，在常规治疗、护理的基础上进行积极地降低颅内压、降低高血压及高压 氧疗等对症治疗。通过对 40 例高血压脑出血患者的内科治疗，取得良好的 效果，总有效率达到 87． 5%，死亡率为 2． 5%。该例死亡病人为病情危重，不 宜进行手术的濒死者。故内科保守治疗对于出血量少的脑出血患者其抢救 成功率及治愈率高，致残率及死亡率低。 降低颅内压、控制脑水肿是治疗脑出血的重要措施，应尽快给予患者脱 水剂治疗。其中，对于心、肾功能正常者，以甘露醇的疗效最为确切，作用也 最快。但甘露醇对肾脏有损害，因此，对于心、肾功能不全者禁用 20% 甘露 醇，我院采用甘油或呋塞米降颅内压，以免造成患者肾脏负担，导致肾功能 损害。 ·7253·临床医学 医学信息 MEDICAL INFORMATION No． 12 2010 参考文献 ［1］ 卢粉英 ．高血压脑出血内科保守治疗 47 例临床观察 ． 中国现代药物应 用，2009，3(15) :95 － 96． ［2］ 任静 ． 高血压脑出血的内科非手术治疗方法探讨 ． 中外医疗，2009， 3:57． ［3］ 顾爱武 ．高血压脑出血 31 例的急诊护理体会 ． 航空航天医药，2009，20 (12) :125 － 126． 妊娠合并甲状腺功能减退症 23 例临床分析 桑俊文1 * 温凤萍2* 1．山西焦煤西山煤电集团公司职工总医院 CT 室，山西 太原 030053;2．施维雅(天津)制药有限公司，天津 300457 【摘要】目的:探讨妊娠合并甲状腺功能减退症患者的治疗、妊娠结局及胎儿的影响。方法:采用回顾性分析方法对 2008 年 10 月 1 日 － 2010 年 10 月 1 日在我院分娩的 23 例妊娠合并甲低患者及其 23 例新生儿的临床资料进行研究。结果:23 例患者经甲状腺激素正规替代治疗至足月妊娠，其中剖宫产 18 例，会阴侧切分娩 3 例，自然分娩 2 例;23 例新生儿中无一例有先天甲状腺功能低下及畸形。结论:妊娠合并甲状腺功能减退症患者及时给予足量甲状腺激 素替代治疗，可有效预防不良妊娠结局，减少先天甲低及其它畸形胎儿的出生。 【关键词】妊娠;甲状腺功能减退症;替代治疗 doi:10． 3969 / j． issn． 1006 － 1959． 2010． 12． 092 文章编号:1006 － 1959(2010)－ 12 － 3528 － 02 甲状腺功能减退症(hypothyroidism，简称甲减)是妊娠期一种较少见的 合并症，文献报道妊娠合并甲减的发生率为 1 /1600 － 1 /2000，合并亚临床甲 状腺功能减退症(简称亚临床甲减)的发生率较高，为 2 － 3%［1 － 2］。近年 来，随着对该合并症认识和重视程度的加深，发病率报道有所上升。目前新 生儿甲减的筛查已成为常规，但往往忽视了孕期甲减可能已对母婴造成了 不良影响。因此，应重视孕期的筛查和处理。现将我院诊治病例加以分析， 探讨其妊娠期处理、妊娠结局及对胎儿的影响。 1．对象和方法 1． 1 研究对象:2008 年 10 月 1 日 － 2010 年 10 月 1 日住我院待产孕妇 1034 例做了甲功，年龄 19 － 39 岁，孕周 36 － 41 周。根据临床症状、体 征及甲功检查结果确定合并甲减者 23 例。 1． 2 诊断标准:①甲减:FT3、FT4 下降，TSH 升高;②亚临床甲减:FT3、 FT4 正常，TSH 升高。 1． 3 观察指标:①妊娠各个阶段左旋甲状腺素(L － T4)治疗的情况;② 产科并发症发生情况;③新生儿甲功状态、新生儿先天畸形发生率。 1． 4 实验室检查:①FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb、TRAb 测定:采用放 射免疫分析法(RIA) ;②血清巨细胞病毒抗体、风疹病毒抗体、单纯疱疹病毒 抗体、弓形体抗体、乙型肝炎表面抗原等测定。 2．结果 2． 1 妊娠结局。23 例患者经甲状腺激素正规替代治疗至足月妊娠，其 中剖宫产 18 例，会阴侧切分娩 3 例，自然分娩 2 例。 2． 2 胎儿随访。随访 6 － 12 月，无一例有先天甲状腺功能低下及畸形 胎儿。 3．讨论 3． 1 甲减是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗 引起的全身低代谢综合征，表现为游离甲状腺素(FT3 /FT4)降低、促甲状腺 激素(TSH)升高，并伴有全身多系统功能减退的症状。亚临床甲减多数无 任何临床症状，是以血 TSH 水平升高，FT3、FT4在正常范围为特点的内分泌 代谢性疾病。 3． 2 妊娠合并甲减最常见的原因是甲状腺本身的疾病，即原发性甲 减，如甲状腺手术、药物(包括131 I)治疗后以及免疫因素所致甲状腺损伤，其 中尤以自身免疫引起者多见［3］。罕见的原因是源自下丘脑垂体病变的继发 性甲减。另外，一些影响甲状腺素吸收、转化，加速其清除的药物也可引起 甲减。 3． 3 妊娠与甲减相互影响。妊娠期间，甲状腺的生理变化大，主要表 现为功能的增强。同时，妊娠期甲状腺素的生理需求量也增加。因此，妊娠 期间，甲减病情往往会加重。而甲减对妊娠又有较多负面影响，对孕妇和胎 儿均可带来不良后果，导致多种不良妊娠结局的发生。甲减孕妇最易发生 妊娠期高血压疾病、流产、早产、胎盘早剥、低蛋白血症、产后出血及产后甲 功异常等并发症，增加孕产妇死亡率［2］。母亲甲减影响胎儿神经系统发育， 造成后代不可逆的神经发育缺陷、智力水平低下，并可致胎儿生长受限、胎 儿畸形、死胎、死产，围产儿死亡率明显增高。以上并发症的发生与甲减的 病情程度密切相关［4 － 6］。 3． 4 妊娠合并甲减的处理。 3． 4． 1 孕期治疗。及时补充足量甲状腺素，以保持正常甲状腺功能状 态。左旋甲状腺素(L － T4)维持剂量一般为 100 － 200μg /日，每 4 － 6 周监 测 TSH，调整并维持用药剂量。用药要注意高度个体化，严格掌握剂量，每 日按时早空腹顿服药，通过胎盘的剂量极少，胎儿不能获得替代作用，因此 妊娠时母体所需的替代剂量显著加大，一般主张维持血清 TSH 水平在正常 范围上限以有益于胎儿的正常发育。在妊娠前已开始补充甲状腺素的患 者，妊娠后应增加甲状腺素 30% － 50%。注意服用 L － T4 应与铁剂、钙剂等 间隔 2 小时以上服用，以免它们形成复合物。产后减少 L － T4 剂量恢复至 孕前水平［4］。 3． 4． 2 孕期营养。在孕期坚持服用左旋甲状腺素片治疗的同时，给予 合理的营养，有利于维持正常的新陈代谢。营养治疗的目的是给予一定量 的碘补充，保证蛋白质供给，改善和纠正甲状腺功能。应适当限制脂肪摄 入，并限制富含胆固醇的食物。如有贫血者应安排富含铁质的饮食，同时补 充维生素 B12，定期摄入动物肝脏等，必要时还应供给富含叶酸的食物或药 物。分娩后仍应摄入充足的营养，以保证母婴健康。 3． 4． 3 产科处理。甲减孕妇临产时注意加强护理，鼓励进食，必要时 补液、吸氧，严密监测胎心变化，宫口开全指导用力，必要时助产结束第二产 程。第三产程加大宫缩剂剂量，预防产后出血及感染。甲状腺功能减退症 不是剖宫产的指征，如无合并症或并发症，提倡经阴分娩。甲减孕妇一般抵 抗力较差，剖宫产术后应预防性应用抗生素。留脐血检查甲状腺功能、TSH 及抗甲状腺抗体。 3． 4． 4 新生儿处理。分娩时做好新生儿复苏准备，注意保暖，新生儿 查体应注意甲状腺大小及新生儿甲减体征，观察皮肤色泽、排便时间、新生 儿反应、体重增长情况。因口服左旋甲状腺素不经乳汁分泌，可进行母乳喂 养。怀疑先天性甲减的患儿于产后随诊，定期检查甲状腺功能及 TSH 的 变化［5］。 综上所述，妊娠合并甲减可导致多种妊娠不良结局的发生，而通过积极 有效的治疗是可以预防与改善的。从优生角度，有必要在妊娠前、妊娠期和 分娩后全面甲功，并建立相应的正常值标准，对甲减及亚临床甲减争取 做到早诊断以及早期、合理、足疗程、个体化的治疗，改善甲减孕妇母婴围产 结局。 参考文献 ［1］ Montoro MN． Management of hypothyroidism during p regnancy［J］． Clin Obstet 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