2010 多发性硬化性疼痛发生的病因及治疗

中国康 复理论 与实践 2010年 8月第 1 6卷第 8期 Chin J Rehahil Theory Pract，Aug．2010，Vo1．1 6，No．8 多发性硬化性疼痛发生的病 因及治疗 周衡 ，张星虎 · 733 · · 专 · [摘要] 目的 探讨多发性硬化 患者疼痛发生 的病 因及 治疗对 策 。方 法 回顾性 1 999年 1月～2009年 12月 收治的 362 例伴有疼痛症状 的多发 性硬化患者 的临床资料 ，并进行归 纳总结 。结果 多种 病因可以引起多发性 硬化患者 出现疼痛 症状 ， 急性 疼痛 中，I hermitte征和 急性 神经根痛 的发生率较 高 ，而在慢性 疼痛 中 ，较常见 的是感 觉缺 失性 疼痛和 痛性痉 挛 。经个 体化 的镇 痛 治疗 ，大部 分患者的疼痛症状 可以得 到缓解 。结论 综 合分析 、正确识别多发性硬化患者疼痛 症状 ，及 时给予 个体化治 疗 ，有 助于改 善患者预后 ，提高牛活质量 。 [关键 词]多发 性硬化 ；疼痛症状 ；治疗 Analysis and Treatment in M ultiple Sclerosis with Pain Symptom ZH OU H eng，ZHANG Xing—hu Beijing Tiantan Hospital，Capital Medi~al University，Beijing 100050，China Abstract：Objective To explore the diagnosis and treatment in multiple sclerosis with pain symptom．Methods The clinical data of 362 patients suffered from multiple sclerosis with pain symptom from January 1 999 to December 2009 were analyzed retr0spectively． Results Pain symptom could result from different causes． Acute radicular pain and I hermitte S sign were common in the acute pain syndromes as dysaesthetic extremity pain and painful spasticity in chronic pain syndromes． Individual therapy of selected cases showed a benefit of decreased pain symptom ．Conclusion Pain is a common clinical symptom of multiple sclerosis． Individua1ized ther apeutic decisions could relieve sym ptom and im prove outcome． Key words：m ultiple sclerosis；pain symptom ；treatm ent [中图分类号]R744．5 [文献标识码]A [文章编号]1006—977l(2010)08—0733—03 [本文著录格式] 周衡 ，张星虎．多发性硬 化性疼痛发生 的病 凶及治疗 EJ]．中 同康复理论与 实践 ，2Olo，1 6(8)：733 735． 多发性硬化 (multiple sclerosis，MS)是 中枢神经 系统炎性脱髓鞘疾 病，好发于青年女性。发病 机制可 能与 自身免疫反应有关 ，其临床表现多种多样 ，常为大 脑 、脑干 、小脑、脊髓 和视神经病变 的不 同组合 构成其 临床症候谱 。在多发性硬化的诸多症状 中，疼 痛综合 征近年来正逐步引起人们的重视。由于多发性硬化存 在缓解一复发规律 ，病程迁延 ，疼痛 可以出现在疾病 的 各个阶段 ，长时间影响患者 的生活质量 ，加重多发性硬 化本身所 造成 的神 经功能 缺损 ，延缓 患者 的康 复 。 因此 ，早期识别患者 的疼痛症状 、确定疼痛原 因，给予 正确的个体化镇痛治疗 ，对 于多发性硬化患者来说尤 为重要。本文 回顾首都医科大学附属北京天坛医院神 经内科于 1999年 1月～2009年 12月收治的伴有疼痛 症状的多发性硬化患者 362例 ，对疼痛综合征 的发病 率 、病因及治疗对策进行分析 ，并将结果归纳总结。 1 对 象与 方法 1．1 观察对象 1999年 1月～2009年 12月本科收治 的伴有疼痛症状的多发性硬化患者 362例，占同期住 院治疗 的多发性 硬化患 者 的 48 ，其 中男性 144例 (39．8 )，女性 218例 (60．2 )；年龄 8～51岁 ，平均 30．9岁 ；病程 2个月～6年 。依据 2005年制定 的 Mc 作者单位 ：首 都 医 科 大 学 附 属北 京 天 坛 医 院神 经 内科 ，北 京 市 100050。作者简介 ：周衡 (1971一)，男 ，北京市人 ，硕士 ，副 主任医师 ，主要 研究方 向：神经系统感染性疾病 的诊断 与治疗 。通讯作 者：张星虎。 Donald诊断标准 ，诊断 为多发性硬化 ，其 中复发缓解 型 (relapsing temitting multiple sclerosis)327 例 (90．3 )，继 发 进 展 型 (secondary progressive multi— ple sclerosis)20例(5．5 )，原发进展型(primary pro— gressive multiple sclerosis)15例 (4．2 )。 1．2 临床表现 本组患者在病 程 中存在不 同形式 的 疼痛症状，根据其疼痛类型 ，我们将分析结果列表如下 (表 1)。 表 1 多发-眭硬化患者疼痛分 类 在急性疼痛 中，I hermitte征和急性神经根痛的发 生率 较 高 ，而 在慢 性疼 痛 中 ，较 常 见 的是 感觉 缺 失性 疼 痛和痛性痉挛，有 35例患者 (9．7 )存在 2种 以上疼 痛类型 。 1．3 治疗 依据患者疼痛症状 的不同类型及程度 ，应 用不 同的具有针对性的治疗方案。 1．3．1 激素治疗 本组患者多发性硬化诊断 明确 ，根 据病情差异 ，分别 给予地塞米松和 甲基强 的松龙静脉 中国康 复理 沦与实践 2010年 8月第 l6卷第 8期 Chin J Rehabi[Theory Pract，Aug．2O10，Vo1．16，No．8 冲击治疗。地塞米松起始剂量 20 mg／d，疗程 10～l4 d，之后减至地塞米松每 日 10 mg静脉滴注 ，1周后改 为泼尼松 每 日 50 mg顿服 ，每周 递减 10 mg，直至停 药。甲基强的松龙起始剂量每 H 1000 mg静脉滴注 ， 疗程 3 d，之后减至每 H 500 mg静脉滴注，3 d后减至 240 mg静脉滴注 ，再 3 d后减至 120 mg静脉滴注 ，3 d 后再减至甲基强的松龙每 日 60 mg顿服，此后每 5天 递减 12 mg，直至停药。 1．3．2 卡马西平 针对三叉神经痛 、痛性痉挛、查体 存在 I hermitte征的患者 ，给予卡马西平 口服，起始剂 量 100 mg，每 日2次，根据疼痛控制效果 ，逐步增加剂 量 ，最大剂量 每 日 600 mg。在 服用卡 马西平 的患者 中，有 2例因出现药疹停药，占全部患者的 0．9 。 1．3．3 巴氯酚 对于单独服用卡马西平疗效不满意 或者因出现不 良反应不能耐受卡马西平 的患者，给予 巴氯酚 口服 ，起始剂量 5 mg，每 H 2次。逐步增加剂 量 ，最大剂量每 日30 mg。1例男性患者在剂量达到每 日30 mg后 ，出现小便失禁 ，减量后症状消失 。 1．3．4 苯二氮 革 类药物 对于痛性痉挛症状顽 固的 患者 ，加用氯硝西泮 ，起始剂量每 H 2 mg，逐步增加剂 量 ，最大剂量每 日6 mg。 1．3．5 非甾体类解热镇痛剂 对于以肩背痛 、内脏痛 为表现的慢性疼痛患者 ，给予非 甾体类解热镇痛药物 口服，主要包括双氯芬酸钠 、布洛芬等 。 1．3．6 抗抑郁药物 对于存在抑郁表现的患者 ，均用 Zung氏抑郁量表评分，中度抑郁以上患者 ，给予 5-HT 再摄取抑制剂(SSRIs)口服 ，主要包括 帕罗西汀、西酞 普兰等。 2 结 果 经 个 体 化 的 镇 痛 治 疗，本 组 患 者 中 319例 (88．1 )的疼痛症状均有不 同程度缓解 ，其 中不同疼 痛类型的缓解率见表 2。 表 2 不 同镇痛方案疗效统计 3 讨 论 疼痛是多发性硬化 的常见症状，文献报道其发病 率为 28．8 ～86 ，造成发病率差异的原因是多方面 的 ，主要包括：多发性硬化患者 的选择、疼痛症状的界 定、患者信息的收集手段 以及疼痛与多发性硬化之间 因果关系的确认原则等 。多发性硬化的疼痛常表现为 慢性病程 ，这种长期的不舒适感 可以直接降低患者 的 生活质量。Warnell报道 ，49 的多发性硬化患者因疼 痛造成工作能力降低 ，44 因疼痛影响正常睡眠 ，34 因疼痛影 响患者与家人及朋友 的关 系E2]。Rae—Grant 的研究显示 ，5 的多发性硬化患者认为疼痛是最严重 的症状 。 多发性硬化患者疼痛的病 因多种 多样 ，可以出现 在病程的各个阶段 ]。疼痛既可以直接归因于神经的 病理性损伤 ，也可 以继发于多发性硬化造成 的躯体运 动感觉功能障碍。 3．1 疼痛综合征 疼痛综合征可 以分为急性和慢性 两类 。 3．1．1 急性疼痛 脱髓鞘造成的局灶性异位 电兴奋 是急性疼痛的主要原 因，主要包括 ：①三叉神经痛：可 能是多发性硬化的早期表现 ，尤其以双侧 三叉神经痛 具有特异性 ，但临床上往往难 以同原发性 三叉神经痛 相鉴别。②Lhermitte征 ：屈颈时出现的从背部向腿部 的放 电样疼痛 。③急性神经根痛 ：可能是 多发性硬化 的早期症状。④眼眶痛 ：可能是 由于包绕视神经 的脑 膜发生炎症造成的。疼痛可以由于眼球运动而加重。 ⑤痛性膀胱痉挛。 3．1．2 慢性疼痛 慢性疼痛可能是 由于丘脑痛觉传 导通路神经元损伤造成 的，多 见于老年患者和病程较 长患者。主要包括 ：①感觉缺失性疼痛 ：是多发性硬化 最常见的疼痛综合征 ，表现为持续 的灼烧样、刀割样或 搏动性疼痛，以下肢痛和足部痛多见 。②痛性痉挛 ：常 见于进展型多发性硬化 ，痉挛 常由触觉刺激诱 发。③ 内脏痛。 部分患者 的疼痛继发 于与多发性硬化相关 的功能残 障，通常是 由于持续的痉挛状态 、关节挛缩、肢体静止 不动 、悬垂性水肿、不 良姿势所致 。其 中最常见的是背 部疼痛，多见于长期应用轮椅 的患者。痉挛性瘫痪可 以造成脊柱旁肌肉异常紧张，进而加快脊柱椎间盘变 性和小关节病变 。类固醇药物引发的骨质疏松可以导 致脊柱压缩性骨折 ，从而加重患者原有的脊柱疾病 。 鉴于多发性硬化患者的疼痛症状可能有 以上多种 原因造成 ，其治疗也要体现个体化原则 ，并将药 物治 疗、心理疏导与社会支持结合起来 ，以期达到最好 的效 果 ]。 3．2 药物治疗 目前治疗多发性硬化疼痛综合征的 药物主要有 ： 3．2．1 卡马西平 作为经典的抗惊厥药物 ，卡马西平 亦可以应用于治疗三叉神经痛、舌 咽神经痛、痛性痉挛 中国康复理论与实践 2010年 8月第 】6卷第 8期 Chin J Rehabil Theory Pracl，Aug．2010，go1．1 6，No．8 和其他阵发性疼痛 。7O ～84 患者服用卡马西平后 三叉神经痛可以得 到减轻 。有文献报道 ，卡马西平 还 可以缓解多发性硬化患者的 I hermitte征 。常用剂 量 是 400～600 mg／d，部分 患者 用 量可 以增 加 到 1200 mg／d。 3．2．2 苯妥英 对 于应 用卡马西平无效或者 出现不 良反应的患者 ，可以选择苯妥英作 为二线药物。苯妥 英还可 以与卡马西平合用 ，以增强镇痛效果 。研究显 示 ，对于三叉神经痛 ，苯妥英镇痛作用的持续性不如卡 马西平 。常用剂量为 300 mg／d。 3．2．3 加 巴喷丁 加 巴喷丁是 7氨 基丁酸 (GABA) 的衍生物，其 治疗作 用作用 是改 变 GABA 代 谢产 生 的。临床试验证实 ，加 巴喷丁可 以对 于多种 与多发性 硬化相关 的疼痛均有 治疗 效果 ]，可以明显较少 痛性 痉挛 的发作次数_9。常用剂 量 900～1200 mg／d，部分 患者剂量可以增加至 2400 mg／d。 3．2．4 三环类抗抑郁药 多个研究均显示 ，三环类抗 抑郁药物对于治疗感觉缺失性疼痛有效口 。 3．2．5 类固醇与促肾上腺皮质激素：类固醇 与促 肾上 腺皮质激素均可 以用于治疗多发性硬化，包括视神经 炎。大部分视神 经炎患者 均伴有不 同程度 的眼部疼 痛 ，这种眼部疼痛与其他多种与多发性硬化相关 的疼 痛，类 固醇治疗均可改善症状。Beck等对 比口服 强的 松、静脉滴注甲基强 的松龙和安慰剂对于视神经炎 的 治疗效果 ，发现静脉滴注甲基强的松龙在改善视力 、缓 解疼痛方面效果最佳u 。 3．2．6 巴氯酚 巴氯酚是皮 质脊髓束 的 GABA J3受 体激动剂 ，它抑制单或多突触反射 。5～120 mg／d可 减轻肌强直程度和急性痉挛发作 的频度 与严重性 ，应 缓慢增量直至最大耐受量 。副作用有短暂镇静 、恶心、 情绪抑郁、眩晕和意识模糊 ，男性患者可能出现小便失 禁 ，严重时可出现抽搐和幻觉 ，需停药。巴氯酚早期应 用于治疗多发性硬 化造成 的痉挛状态 ，而痉挛状态的 有效控制可以缓解与之相关的疼痛症状 。巴氯酚应用 于三叉神经痛，可 以有效地减少发作次数 。鞘 内注射 巴氯酚在有效性和安全性方面均优于 口服疗法。文献 报道，对于一位早 期应用过卡 马西平 、可乐定 、氟哌啶 醇甚至吗啡 ，均不能控制疼痛症状 的女性 多发性 硬化 患者，鞘 内注射巴氯酚仍然有效H 。 3．2．7 非药物 治疗方 法 目前 已有 多种非药 物疗 法 应用于缓解多发性硬化患者 的疼痛症状 ，尤其是对 于 常规药物治疗疗效不满意 的患者 ，是可 以予 以考虑的 选择 。主要包括 ：三叉神经减压术 、神经松解术和丘脑 切开术。电刺激可能因阻断疼痛刺激 的传导或增加内 源性脑 啡肽 的释放 ，而帮助 止痛，常用经皮 电刺激治 疗 ，它能使 肌 肉松弛 ，而缓解单肢部分 疼痛 。其他 非手术疗法还包括 电磁场刺激 、催眠术和心理治疗等。 肢体姿势的正确摆放 ，合理 的关节伸展运动对于防止 挛缩 ，解除肌 肉痉挛 ，从而减轻疼痛也有非常重要的作 用 。对于单一疗法疗效不理想 的患者 ，可以将药 物疗 法和非药物疗法结合起来 ，以期改善患者症状口 。 总之，疼痛是多发性硬化患者 的常见症状 ，由于其 病因复杂，表现多样 ，可长时间对患者造成不 良影响。 正确识别患者疼痛症状 、及时给予个体化治疗 ，有助于 改善患者预后 、提高生活质量 。 [参考文献] [1]Ehling R，Berger T，Reindl M．Multiple sclerosis—estab lished and novel therapeutic approaches[J]．Cent Nerv Syst Agents Med Chem，2010，10(1)：3 15． [2]Warnell P．The pain experience of a multiple sclerosis popu— lation：a descriptive study[J]．Axone，1 991，13：26 28． [3]Rae Grant AD，Eckert NJ，Bartz S，et a1．Sensory symp— toms of multiple sclerosis：a hidden reservoir of morbidity [J]．Mult Scler，1999，5：179—183． [4]Beard S，Hunn A，Wight J．Treatments for spasticity and pain in multiple sclerosis：a systematic review [J]．Health Technol Assess，2003，7(40)：7 11． Es]Niino M，Sasaki H．Update on 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