各种发热、上火

中医上火与灭火——愚昧者的逻辑性 　　中医里所说的“火”和西医所说的“发烧”不同，一个人是否发烧，西医可以用体温计测量，中医所说的 “火”非常玄虚，和发烧似乎有相同之处，似乎又完全不同。判断完全依靠 中医大夫的经验，实火虚火一通辩证。但洋人可不一样，洋人先去研究什么是火，弄明 白火是物质燃烧时的发光发热现象。然后再研究物质燃烧的细节，发现燃烧需要三个条件：一，可燃物质。二，氧化剂。三，燃点。这么一研究，洋人发现不但 “木”能生火，“金”也可以生火，比如一些活跃金属镁、钠等同样可以燃烧。 灭火也不仅是水火相克那么简单，需要有的放矢地灭火。假设电石（碳化钙）等燃烧，拿水去灭火简直就是在帮倒忙。弄明白了燃烧的细节，洋人就可以有效地 灭火，发明的沙掩、二氧化碳、风力灭火机等灭火，根本无法用“水火相克” 来解释。而且这些灭火方法和工具不管是在蛮夷之地灭火还是在怏怏中华灭火， 统统管用。 　　洋人把研究灭火的思路应用在医学上，对于中医所谓的“上火”，先去研究 “上火”的原因，发现缺乏维生素、细菌病毒感染、新陈代谢、内分泌变化等， 都有可能造成“上火”。然后再去寻找相应的去火方法，该杀毒就杀毒，该灭菌 就灭菌，该补维生素就补维生素，按部就班，有板有眼，因此效果卓越。如果没 有对“上火”细节的掌握和了解，谈何从宏观、整体上灭火？ “上火”和“发热”不同，发热是全身体温升高，“上火”是局部器官温高，如肺火会喘热气等。我们平时不注意局部温变，也不能给内脏测温，所以西医测温是不完整的。 内伤发热 (中医科) 凡是不因感受外邪所导致的发热，均属内伤发热的范畴。 西医学所称的功能性低热，肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病，以及部分慢性感染性疾病所引起的发热，和某些原因不明的发热，在有内伤发热的临床表现时，均可参照本节辨证论治。 内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调、气血水湿郁遏或气血阴阳亏虚为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。一般起病较缓，病程较长。临床上多表现为低热，但有时可以是高热。 内伤发热是与外感发热相对应的一类发热，可见于多种疾病中，临床比较多见。 早在《内经》即有关于内伤发热的记载，其中对阴虚发热的论述较详。以小建中汤治疗手足烦热，可谓是后世甘温除热治法的先声。《小儿药证直诀》并将肾气丸化裁为六味地黄丸，为阴虚内热的治疗提供了一个重要的方剂。李东垣对气虚发热的辨证及治疗作出了重要的贡献，以其所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂，使甘温除热的治法具体化。李氏在《内外伤辨惑论》里，对内伤发热与外感发热的鉴别作了详细的论述。张景岳对阳虚发热的；以右归饮、理中汤、大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂，《症因脉治》拟定的气虚柴胡汤及血虚柴胡汤，可供治疗气虚发热及血虚发热参考。《证治汇补，发热》将外感发热以外的发热分为郁火发热、阳郁发热、骨蒸发热、内伤发热（主要指气虚发热）、阳虚发热、阴虚发热、血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热、疮毒发热共11种，对发热的类型进行了详细的归纳。 病因 1．肝经郁热情志抑郁，肝气不能条达，气郁化火而发热；或因恼怒过度，肝火内盛，以致发热。《丹溪心法?火》 “凡气有余便是火”。因此种发热与情志密发相关，故亦称“五志之火”。 2．瘀血阻滞由于情志、劳倦、外伤等原因导致瘀血阻滞经络，气血运行不畅，壅遏不通，因而引起发热，此为瘀血发热的主要病机。此外，瘀血发热也与血虚失养有关 “血痹则新血不生，并素有之血，亦瘀积不行，血瘀则荣虚，荣虚则发热。” 3．内湿停聚由于饮食失调、忧思气结等使脾胃受损、运化失职，以致湿邪内生，郁而化热，进而引起内伤发热。 4．中气不足由于劳倦过度。饮食失调，或久病失于调理，以致中气不足，阴火内生而引起发热，亦即现今所称的气虚发热。 5．血虚失养由于久病心肝血虚，或脾虚不能生血，或长期慢性失血，以致血虚失于濡养。血本属阴，阴血不足，无以敛阳而引起发热。如《证治汇补?发热》说：“血虚发热，一切吐衄便血，产后崩漏，血虚不能配阳，阳亢发热者，治宜养血。” 6．阴精亏虚由于素体阴虚，或热病日久，耗伤阴液，或误用、过用温燥药物等，导致阴精亏虚，阴衰则阳盛，水不制火，阳气偏盛而引起发热。 7．阳气虚衰由于寒证日久，或久病气虚，气损及阳，或脾肾阳气亏虚，以致火不归原，盛阳外浮而引起发热。如《证治汇补，发热》说：“阳虚发热，有肾虚水冷，火不归经，游行于外而发热。” 发病机制 上述七种内伤发热，大体可归纳为虚、实两类。由肝经郁热、瘀血阻滞及内湿停聚所致者属实，其基本病机为气、血、水等郁结壅遏化热而引起发热。由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚，因气属阳的范畴，血属阴的范畴，此类发热均由阴阳失衡所导致。或为阴血不足，阴不配阳，水不济火，阳气亢盛而发热；或因阳气虚衰，阴火内生，阳气外浮而发热。． 本病病机比较复杂，可由一种也可由多种病因同时引起发热。如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚等。久病往往由实转虚，由轻转重，其中以瘀血病久，损及气、血、阴、阳，分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚，而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。其他如气郁发热日久，若热伤阴津，则转化为气郁阴虚之发热；气虚发热日久，病损及阳，阳气盛衰，则发展为阳虚发热。 分类分型 1．辨证候之虚实在确诊为内伤发热的前提下，应依据病史、症状、脉象等辨明证候的虚实，这对治疗原则的确定具有重要意义。由气郁、血瘀、湿停所致的内伤发热属实；由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。邪实伤正及因虚致实者，则既有正虚，又有邪实的表现，而成为虚实夹杂的证候。 2．辨病情之轻重病程长久，热势亢盛，持续发热或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹病证多，均为病情较重的表现；轻症反之。 临床表现 内伤发热一般起病较缓，病程较长，或有反复发热的病史。临床多表现为低热，但有时也可以是高热，亦有少数患者自觉发热或五心烦热，而体温并不升高。一般发热而不恶寒，或虽感怯冷但得衣被则冷感即减轻或消失。发热持续，或时作时止，或作有定时。发热的同时多伴有头晕、神疲、自汗盗汗、脉弱无力等症。因内伤发热主要由于气、血、水湿的郁滞壅遏或气、血、阴、阳的亏损失调所导致，故在发热的同时，分别伴有气郁、血瘀、湿郁或气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状。 鉴别诊断 1．内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。 2．一般有气、血、水湿壅遏或气血阴阳亏虚的病史，或有反复发热的病史。 外感发热表现的特点是：因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等症。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。 治疗原则 属实者，宜以解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。对虚实夹杂者，则宜兼顾之，虚中有实者，治宜以补为主，而不得不兼乎清；若实中有虚者，治宜以清为主而酌兼乎补。切不可??见发热，便用发散解表及苦寒泻火之剂。内伤发热，若发散易于耗气伤阴，苦寒则易伤败脾胃以及化燥伤阴，而使病情缠绵或加重。 气郁发热 症状：发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少，舌红，苔黄，脉弦数。 治法：疏肝理气，解郁泻热。 方药：丹栀逍遥散。 本方疏肝理脾，清肝泻热。方中以丹皮、栀子清肝泻热，柴胡、薄荷疏肝解热，当归、白芍养血柔肝，白术、茯苓、甘草培补脾土。气郁较甚，可加郁金、香附、青皮理气解郁；热象较甚，舌红口干便秘者，可去白术，加龙胆草、黄芩清肝泻火；妇女若兼月经不调，可加泽兰、益母草活血调经。 血瘀发热 症状：午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热，口燥咽下，但不多饮，肢体或躯千有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗，舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。 治法：活血化瘀。 方药：血府逐瘀汤。 本方有较好的活血理气功效，为临床常用的活血化瘀方剂。方中以当归、川芎、赤芍药、地黄养血活血，桃仁、红花、牛膝活血祛瘀，柴胡、枳壳、桔梗理气行气，甘草调和诸药。发热较甚者，可加秦艽、白薇、丹皮清热凉血；肢体肿痛者，可加丹参、郁金、延胡索活血散肿定痛。 湿郁发热 症状：低热，午后热甚，胸闷脘痞，全身重着，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便稀薄或粘滞不爽，舌苔白腻或黄腻，脉濡数。 治法：利湿清热。? 方药：三仁汤。 本方具有清利湿热，宣畅气机的功效。方中以杏仁宣降肺气，善开上焦；蔻仁芳化湿浊，和畅中焦；苡仁益脾渗湿，疏导下焦；配以半夏、厚朴理气燥湿；通草、滑石、竹叶清热利湿，共奏宣化畅中，利湿清热之效。 呕恶加竹茹、藿香、陈皮和胃降逆；胸闷、苔腻加郁金、佩兰芳化湿邪；湿热阻滞少阳枢机，症见寒热如疟，寒轻热重，口苦呕逆者，加青蒿、黄芩清解少阳。 气虚发热 症状：发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧，倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔白薄，脉细弱。 治法：益气健脾，甘温除热。 方药：补中益气汤。 本方既能益气升陷，又是甘温除热的代表方剂。方中以黄芪、党参、白术、甘草益气健脾；当归养血活血；陈皮理气和胃；升麻、柴胡既能升举清阳，又能透泄热邪。 自汗较多者，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗；时冷时热，汗出恶风者，加桂枝、芍药调和营卫；脾虚挟湿，而见胸闷脘痞，舌苔白腻者，加苍术、茯苓、厚朴健脾燥湿。 血虚发热 症状：发热，热势多为低热，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。， 治法：益气养血。 方药：归脾汤。 气虚发热 气虚尤其是脾胃气虚是气虚发热的基本病机，是运用甘温除热法的理论依据；身热脉虚则是诊断气虚发热和使用甘温除热法的关键。 其病理机为三：一是气虚，生化无力，以致阴虚而发热；二是气之不足，升降无力，郁而发热；（此“郁”是因于气虚而运行无力，故有“不虚不郁，愈虚愈郁”之说）。三是由于气虚，推动无力，以致水、血、食等停滞于内，郁而发热。 机制各自的不同，在临床上虽表现出不同的特点，即：因气虚而导致的阴虚之发热，热势较低，多发于午后或夜间；气虚而郁所致的发热，是以长期低热、烦劳则甚为特点；气虚而致邪郁的发热，多为低热，但也可高热，无论是低热还是高热，除有气虚的表现外，多有明显的邪郁征候，或肢体水肿，或腹胀嗳气，或舌质紫暗，瘀斑等附丽。但是上述却都伴随有少气乏力，食少便溏，形体虚弱，舌质淡，脉虚等气虚之证。 至于身热脉虚则是诊断气虚发热和使用甘温除热法的关键，“外感脉必弦紧，温病脉必洪大，上涌有力；劳伤脉必迟弱无力，或脉浮而促，或沉细而疾，或断而漉漉如珠，或涩而参伍不调，或应指即回而无势。” 再则，由于气虚阳弱，阳不固密，易招致外邪侵袭致使发热，但属外感发热范畴而己。 某些大病、久病及产后之不明原因的低烧或高烧长期不退,以脾胃气虚发热论治,效如桴鼓.证治体会略述如下:病因病机“脾胃气虚发热”首见于李杲《脾胃论》,其病因病机,各家说法不一、主要有五:1.脾胃气虚—中焦虚寒—虚阳外越—发热;2.脾虚—湿热—阴火上冲—发热;3.气虚—卫外不固—正邪相争—发热;4.脾虚—血虚—发热;5.阳虚—发热。余通过二十余例“脾胃气虚发热”的治疗情况观察,以为本证之病机,乃脾胃气虚,加之嗜食膏梁厚味,滋生湿热,则发热。简而言之,脾胃气虚十湿热—发热.以气虚为本,湿热为标。 临床上确实是气虚与感染同时存在,或者是在气虚,虚劳的基础上感染（感冒或其它感染）,而出现气虚发热.慢性病人包括肿瘤等免疫机能低下者,出现发热,同时见有面色苍白,乏力,舌白不红,脉细弱等气虚症状,即可用补中益气汤取效. 故:气虚发热,以补脾气温脾阳为治,脾气得升,升降枢纽正常,则肝肾亦升,胃气亦降,心肺随之而降,五行升降正常,自无发热之证唉.气虚发热在临床上误诊、误治者比比皆是，这与辨证施治不当有很大关系。 　　中医认为，气虚发热是内伤发热中的一种特殊类型，表现为发热绵绵，恶风自汗，神祛气短，易受外感，面色 白，舌淡，苔白，脉细数而无力。这种发热多因素体虚弱，或大病之后元气亏虚，卫阳不固，营卫不和，以致表里俱虚，气不归元，阳气浮越于外而发热。李东垣所云：“内伤元气，则真阳下陷，内生虚热”。对于这种发热，传统的中医治疗方法是补中益气，用补中益气汤甘温以除大热，但药后效果往往不理想。　笔者经过长期的临床观察发现，在补中益气汤的基础上，加用调和营卫的桂枝汤加减则疗效大增。药用黄芪、太子参、白术各15克，当归、白芍各10克，炙甘草6克，大枣5枚，生姜、升麻、柴胡、桂枝各3克。伴有脾虚纳呆者，配麦芽、山楂各15克；心悸自汗者，配麦冬、五味子各10克；阴火内生者，配黄柏、知母各6克。每日一剂，水煎分服，10天为一个疗程。一般1～2个疗程即可治愈。 　　补中益气汤出自金代李东垣的《脾胃论》，由黄芪、炙甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术组成。功能补中益气，升阳举陷。主治脾胃气虚，少气懒言，四肢无力，困倦少食，饮食乏味，不耐劳累，动则气短者；或气虚发热，气高而喘，身热而烦，渴喜热饮，其脉洪大，按之无力者；或气虚下陷，久泻脱肛者。 　　桂枝汤出自东汉末年张仲景的《伤寒杂病论》，由桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草组成。功能解肌发表，调和营卫。主治外感风寒，头痛发热，汗出恶风，鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱者。该方对病后、产后体弱而致营卫不和，证见发热自汗兼微恶风寒者，都可酌情使用。 　　补中益气汤合桂枝汤治气虚发热时，笔者在两方药物和剂量上作出适当调整，因该证多虚不受补，故减小部分药物剂量，以缓缓图之，防止温散太过。将人参换成太子参，做到补气而不温燥，益气之中不忘生津，以克服孤气不长之患。 对中医气虚发热的理解 关于气虚发热的形成机理，古今医家众说纷纭，概括起来，大致有以下几个代表性的观点：①李东垣的脾胃气虚，下流于肾而阴火上升造成的发热；②张景岳提出的中焦虚寒，脾胃气陷而致浮阳外现的发热；③李中梓的土不生金，肺卫不足的表虚发热；④其他诸如脾虚化源不足的血虚发热等等。从上述观点来看，对气虚发热的认识主要立足于脾胃虚弱、中气不足、气机下陷、虚阳外发，但笔者认为脾胃虚弱导致气机运行无力，进而升降失常，郁滞生热，才是主要的发生机理。 早在《素问·调经论》中就对这种发热机理有了形象的论述：“阴虚生内热，有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故曰内热。”李东垣在继承《内经》思想的基础上，进一步提出了脾胃虚陷阴火上乘的观点，他在解释“阴火上乘”时说：“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲……”(《脾胃论》)，因此在他治疗气虚内热的补中益气汤为代表的一类方剂中，既选用了参芪术草之类甘温健脾药，又伍用柴胡、升麻一类的清轻宣扬药。吴仪洛评此类升散药时说：“气滞于中，必上行而后能下降”；朱丹溪也说“气升则水自降”。因此从升宣药的应用中，我们可以看出调理气机升降在气虚发热治疗中的重要作用。无论是“上焦不行，下脘不通”的“胃气热”，还是“脾胃下流之湿闭塞其下”的“阴火上冲”，都离不开脾胃虚弱，气机运行无力，升降失常形成气机郁滞，阳(气)郁则生热，从而内热外发这样一个机理。也就是说，先有脾胃之气的虚惫，而后气机不利升降失调，进而郁滞生火，形成气虚发热。 从脾胃中焦转枢的功能和地位来看，《伤寒论直解·少阴篇》中说：“阴阳水火位居上下，而土居其中，上下交合必由中土。”说明人体内的阴阳、水火、上下、表里、脏腑之气的升降交通、相济为用，全赖脾胃居中的斡旋作用。心火之降，肾水之升；肝木之升，肺金之降；营卫清浊，上下表里之气的出入融通均依赖此脾胃的转枢功能。而中气旺盛，脾胃的转枢功能才可正常运行。一旦中气衰弱，那么升降之机就会受阻，所以“中气衰则升降窒。……四维之病悉因于中气”(黄元御语)。因而就上下升降言，清气不升则昏蒙，头目不清；浊气不降则郁滞生内热；热郁于头则头面烘热，郁于腹则胃中饥嘈热灼，郁于四肢则手足发热，此即小建中汤、升阳散火汤等方证治的立法依据。从表里升降言，营卫不和，阳郁于表，即有表热；卫分不足，外邪相扰，正邪交战，卫表受郁也生寒热，这亦即桂枝汤、玉屏风散等方的证治基础。由组方上看，上列诸方，都着眼于调理脾胃升降。以方中所用桂枝为例：张锡纯谓其“味甘又善和脾胃，能使脾气之陷者升，胃气之逆者降，脾胃调和则留饮自除，积食自化……”(《医学衷中参西录》)，证明脾胃气机升降不利正是问题的核心所在。而张景岳、李中梓诸医家对气虚发热的解释，也都没有离开“升降窒”这个道理。 综上所述，我们可以得出下面的结论，“气虚发热”的产生有3个环节：①中气虚弱，运行无力；②升降之机受阻；③气机郁滞生热。这种发热小则可以表现为局部头面烘热汗出或手足烦热，胃脘饥嘈，甚或为口腔溃疡，咽喉肿痛；大则表现为全身慢性低热，时发时止等，这都是因脾胃升降失常而致郁热于中形成的。从我们治疗时兼顾的3个因素来分析，单纯的甘温补气能造成壅滞，甚至有加重内热之弊；单纯升提气机不但“虚其虚”，更有辛燥伤阴之嫌；只有在补中益气中缓缓复其升降，宣其郁滞，同时兼以清热除湿散火之品，郁火才能得散，虚热方能清解。刘弼臣教授擅长用半夏泻心汤治疗小儿肺炎久咳、多汗、低热等症，以辛开苦降配合健中清热，可说是深谙此脾胃升降之理。故而笔者认为脾胃升降枢机的作用，在许多以发热为表现的病症的治疗中是不可忽视的一个重要内容，气机不利有可能成为致热之源，几味看似平常的清轻宣扬之品的运用，不仅能使本来平淡无华之方熠然生辉，同时也为气虚-郁-发热的理解提供极好的验证依据。（作者 作者：郑学宝 叶柳忠） 对甘温除热的体会——对气虚发热的回复 【中医基础版】 　　祖国医学的诊治疾病方法，不外《内经》所说的“正治”与“反治”。“治热以寒”“治寒以热”是正治，“热以热治”寒以寒治“是反治。若是寒热错杂的反治，易令人眩惑，不易明辨，如欲对反治有正确的认识，甘温除热“的治法，是反治的一面，证属内真虚，外假热的病。 　　甘温除热的治法，脱胎于《内经》。脾胃为水谷气血之海，生化营卫，并降清浊，脾胃健则元气充，客邪不足以为病。相反，饮食伤胃，劳倦伤脾，转输失职，营卫不协以致元报导损亏，会出现种种虚热假象。　脾胃虚损，使中焦痞满，上下不通，甚至中气下陷，外呈虚热。同是也能使他脏关生疾病。土病则金失所养，宣化失司，故气息奔急，气竭于下，而为肺之脾虚‘；土病则肾水无制，泛逆于上，故头晕耳鸣，喘息短气，或者虚阳外越，而为肾之用胃虚；若水不涵木，肝郁克土，土愈虚，故易怒善恐，少食倦怠，为肝之脾胃虚；火虚则无以生土雷声　而心失营养，故惊悸怔忡，虚烦多梦，而为心之脾胃虚。凡此诸病，比由脾胃虚损所致，脾病为本，他病为标，本治而标自解，既有它候，随证治之，无不痊愈。此此仅脾胃虚损，阳气未衰，故宜甘温补虚的参、芪、术、草，不宜辛热回阳的姜、附、桂、。然而甘温所除脾胃的虚热，却非伤寒的实热，更非阳格于外的浮热 内伤发热，多发生在脾胃虚损的基础上。 １、脾虚发热　　脾是人身气血津液的源泉，五脏六腑，皆资营养，故脾健则元气渍，精神旺，脾病则生化失职，气虚不运，而诸病由此丛生。证：内为纳减腹胀，肠鸣飧泄，外为面黄神困，身倦嗜卧，肌瘦发热，入夜尤甚，两关脉沉迟无力。治应甘温调补，宜四君子汤，小建中，参苓白术散诸方。 　　２、气虚发热：气之虚，由于肺之虚，实由脾不运化精微以上输于肺，故脾困而肺气致虚。因是气衰火旺，内损真阴，遍体发热，势却不盛，大抵晨则衰，晚则甚，休养则衰，劳乏则甚。证见“呼吸短气，动作乏力，而色晄白，目无精采，懒言心烦，不思饮食。甚者病久虚极，气陷于下而不相续，所谓大气下陷者，则皆宜温升补气的补中益气汤以治其本。 　　３、血虚发热：多由肺胃虚损不能收敛其血而致大吐，或由脾气衰弱不能统血而大崩血下，二者是其主因。但失血后，往往呈现发热烦渴，面赤目红，六脉洪大无力的大实之象。白虎汤证发热烦渴，脉则洪大有力，舌燥恶热。本证血后发热，脉则洪大无力，舌胖自润，热必不高，属于阴血已亏虚火上炎外扰之虚证。血脱气损之时，阳气亦欲散亡，而有形之血不能速生，无形之气亟当速固，故有”补血先补气“之说，当归补血汤为可用之方，气血亏损以极，则益气滋血的圣愈汤亦可。 　　４、痰饮发热：水分正常通调而为津液，则有利于经脉肌肉的补充，否则阻滞不行，即属痰饮，水气，脾胃为水气转运之枢，病则水气不运，停留中焦，上泛于肺，则胸满而喘咳，游溢肌腠，营卫不和则发热，皆为痰饮之因。由于虚损所致，宜温脾利水以治本。当用苓桂术甘汤。 医学教 育网收集整理 探讨补中益气汤之甘温除热(2008-10-25 23:33:32) 中医认为机体阴阳失调时，阳盛则热，阴盛则寒；阳虚则寒，阴虚则热。 “甘温除大热”是用甘温之剂治疗发热的一种方法。甘温之剂治疗发热主要指“气虚发热”和或“阳虚发热”，其代表方为补中益气汤。 甘温除热法由金元名医李杲最早创立，其受<素问·调经论篇>“阴虚生内热，有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”，<素问·至真要大论篇>“劳者温之”，“损者益之”等启发，并结合自己的临床实践，在<脾胃论)中首次提出。 本方所治之热乃属低热，此类发热历代医家对其病机见解不一，大概分为以下几种： 1)脾阳虚弱，气血虚损而发热。《脾胃论》日：“饮食不节则胃病，胃病则气短精神少而生大热。形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻”。认为是饮食劳役，损伤脾胃，气血化源不足，至气血虚损而发热。 2)中气下陷而发热。柯韵伯曰：“惟东垣知其为劳倦伤脾，谷气不盛，阳气下陷阴中而发热，制补中益气之法。” 3)素体阳虚，感受外邪而发热。张景岳日：“补中益气汤，允为东垣独得之心法，本方以升柴助升气，以参术归芪助阳气，此意诚尽善矣。然补阳之义亦有宜否，如治劳倦内伤发热为助阳也，非发汗也，然有不散而散之意，故于劳倦感寒或阳虚痃疟及脾气下陷等证最宜。若全无表邪寒热而中气亏甚者，则升柴大非所宜。盖升柴之昧兼苦寒，升柴之性兼疏散，唯有邪者，可升而散之。无邪大虚者，即纯用培补，犹恐不及，再兼疏散，安望成功。” 4)劳役伤气，气不内敛而发热。蒲辅周根据《内经》“劳则气耗”、“阳气者，烦劳则张”的理论，认为是劳役过甚，元气虚馁，气不内敛，浮越于外而致的发热。 5)中阳外越而发热。认为中焦虚寒，阳气浮越于外所致。 对于以上观点，笔者认为第2种“中气下陷而发热”符合本方证。此证发热是由于劳倦伤脾，清阳下陷，则脾湿下流郁遏下焦阳气所致。本方根据“劳者温之”、“虚者补之”、“陷者举之”的法则，选用参、芪、术、草等益气补中，升麻、柴胡助黄芪升举下陷之阳气，并除肌热。李东垣日：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈。” 中气下陷的原因主要归咎于脾胃气虚，可以说人体气机升降是以脾胃之升降的正常为前提，脾胃构成了气机升降之枢纽。心火下降，肾水上升，水火之间协调平衡，心肾相交，必须借助脾升胃降的转枢作用。脾旺则心肾相交，如若饮食劳倦。或七情所伤导致脾胃受损，元气不足，其升降枢机功能失职。则心肾之水火，不能依此得以正常的升降交泰，阴精水气不能承制君相之火，君相之火则过于亢盛化为“阴火”而出现发热之证。另外，脾气不足，可以导致卫气虚弱；脾气虚，升发清阳的功能下降，亦可引起卫气虚。卫气不足，虚阳外越，阳以其热独行于外，而出现发热。 在补中益气汤中，选用黄芪为君药。利用其长于走肌表的特性，补气升阳固表，与人参、自术、甘草等同用，共同达到益气健脾，治疗发热之源的作用。补血方中一般都加入补气药，而补气方中一般不加入补血药。但本方却应用了当归，其目的是使浮阳回归之后，使其依附在阴血当中。陈皮的特性是补而不滞，能够理气醒脾，助脾胃之运化。浊阴向下，清阳向上，气虚则阳陷，气旺则阳升，故借助升麻和柴胡升提的特性，可升举下陷之清阳。以助全方阳气之升发。诸甘温之药配合共同达到治疗气虚发热的目的。 由此可稍探讨出发热之证，总的还是由脾胃气虚所引起，治疗上《内经》曰：‘劳者温之，损者益之’，又云：‘温能除大热’，大忌苦寒之药损其脾胃。而《补中益气汤》中用味辛甘性温的药物，补益脾胃之气，调理脾胃之升降，而达到治疗发热的目的。 补中益气汤所体现的甘温除热之宗义为后世的内伤发热治疗提供了广阔的分析思路，在此理论基础之上。现已推衍出补脾胃清湿热法治疗脾虚湿热证；益中气祛余热治疗脾胃气虚。余热未清证；健脾清肝法治疗脾虚肝郁之热证等等，使发热的病机理论发展更趋完善与实用。故只要抓住补脾胃益气血，调脏腑之本则热象自除。 现代本方常运用于治疗肌弛缓性疾病，如子宫脱垂、胃肝脾肾等内脏下垂，还常用于原发性低血压，神经衰弱之失眠、健忘，鼓膜内陷，慢性咽炎等属于中气不足，清阳不升的多种疾病。“甘温除大热”之理论在现代实践的证明下显示了无限的生命力，其深入研究与发展必将助益世人，对指导临床更有帮助。 中医温病发热的分类(转) 补中益气汤是金元四大家之一的“补土派”代表李东垣的代表方，主治之一是气虚发热，为甘温除热的代表方剂。初学方剂时，认为发热应该用寒凉药清其热 发热：发热是各种温病的共同主症之一。一般而言，温病初起发热，以阳性发热为主为多，而且大多呈急性或亚急性，热势较高，并常伴有阳热亢盛的一系列表现，这是与内伤发热根本区别之点。当然，在温热病后期，由于余邪未清，气阴亏虚，也可以出现类似内伤发热的虚热或虚中夹实证，但发病过程与内伤发热是截然不同的。各种温病均有比较典型的热型，根据发热时体温的升降和持续情况，大致可以分成如下几类： （１）一脚热：指热势一开始就很高（３９℃以上），久不下降，每日波动不逾１℃左右。如属温病初起，不恶风寒的，不管是哪种温病，均应清热泻火为治，用辛凉重剂白虎汤加味主之。 （２）起伏热：指体温时高时低，时起时伏，伏时不降至正常，起时可达３９～４０℃左右。如春季见此热象，并伴舌红苔黄汗少，为邪伏气营，属气血两燔，治宜清热滋阴，方用玉女煎加减。如有大热烦渴、脉大、汗出及唇舌红绛等候，治宜清气热、凉营血，亦可用玉女煎去牛膝加玄参主之。凡气血两燔，不可专治一面而忽略另一面。起伏热体温时高时低、时起时伏，反映了人体邪盛正衰的现象。 （３）定时热：指发热有一定时间，或日发一次，或双日一次，发热期与无热期交替出现，有一定规律性。临床上常见定时热以疟疾为多，疟疾在《温病条辨》中称为温疟和疸疟，此两者均为发热有时，汗后体温复常，但温疟先热后寒（或无寒但热），疸疟则但热不寒或微寒多热，舌干口渴，此乃阴气先伤，阳气独发。此二者治法有所不同，温疟治用白虎清热保津，加桂枝引邪外出；疸疟则当清气生津，挽救胃阴，用甘寒救阴之法，五汁饮或白虎加人参汤主之。 （４）往来热：指寒时不热，热时不寒，交替出现，界限分明，这与定时热是不同的。此类病候可持续出现，但不是疟疾，而是温病之邪在膜原，即在少阳之分，于半表半里之间。临床常见是卫分证已罢，气分证未曾出现，而在卫、气之间，治宜和解清热，以蒿芩清胆汤等方加减主之，此法与《伤寒论》用小柴胡汤的和解法不同，应予区别。 （５）灼热：指似火烧灼，体若燔炭，手足如烙，热势很高，热象缓缓上升，有时一日之间变化很大，高时达４０℃以上，低时在正常值以下。此种热常在邪热入侵血分时见之，易于耗伤心血或肝肾之阴，常伴见神烦不眠、谵语等候，治宜清营解毒，泄热养阴，可用清营汤主之。 （６）低热：指热势略高于正常体温，常在３７．５～３８℃之间波动。温病中的低热，常有两类，其一是温病初起，邪在肺卫，并伴有微恶风寒、咳嗽等症，治宜清热解毒，宣肺止咳。咳重热轻者可用辛凉轻剂桑菊饮，因病在上焦肺卫，故用轻清散邪之品；其二是温病后期，余邪未清，体温持续不退，阴津耗伤，手足心亦有热象，这种低热，如是热伤肺胃之津所致，可用竹叶石膏汤或清络饮，清其温热。如热伤肝肾，肝肾阴虚，当用滋阴清热之剂，如三甲复脉汤或大定风珠均可治之。 中医讲发热一般指内伤发热 也分低热和高热 （高热） 例一王XX，男，11岁。高热持续一月余，最高体温达42℃，经各种抗菌素、退热药治疗未见效果。症见每日午一55一后两度热势上升，至次早则稍降，虽然体温在40℃以上，而患者自觉并不发热，其脉弦涩，其舌色暗，面无热色，右胁下痛不移，口不渴，大便自调，小便亦利。观其体温虽高而自觉反不热，是无表热可知；口不渴便亦不结，是无里热又可知。脉弦涩，胁痛不移而舌质黯，是血瘀发热，已可征信，建议用活血化瘀之法，方用血府逐瘀汤加减。当归尾、赤芍、川穹、西红花、炒枳壳、柴胡、制没药各4．5克净桃仁、川牛膝、干地龙各6克干生地9克桔梗、甘草各3克连服一周，其间或加生鳖甲、生牡蛎、或加延胡索、血竭，午后发热略有下降趋势。又以原方并佐以小金丹，早晚各服一丸。二周后热降痛减；三周午后之热巳低，胁痛消失，大便曾见黑粪，舌黯稍减而脉细，改为两日一剂，缓其剂而续和之，使瘀尽去而正不伤。二十日后复诊，热退已二周余，停药已达一周，患者由29．5公斤增至31公斤，舌色鲜红而不黯，脉象缓和而不弦涩，精神体力恢复正常。巛蒲辅周医案》） 例二男性患者，慢性粒细胞自血病。每天傍晚开始发热达40℃，下半夜自汗身凉，大起大落，巳有半年。平时手心微热，两足不温，腰以下特别痠痛，大便数天一次。舌苔厚腻，脉沉细无力。诊断为下焦阴阳并虚，中气不振，用黄芪、生熟地、归身、苁蓉、升麻、白术、泽泻等甘温除热，次日晚上热即平静。 例三刘Xx，男，17岁，门诊号：565375。初诊日期：1965年10月21日。患者于了月中旬劳动后，淋浴感寒而致发热（39℃），一56一经西药治疗两周发热仍未退。住院期间，每日下午体温波动于38．℃上下。经西医多种检查未能明确诊断。发热运今已三月余。来诊时每天下午4点至夜间2点发热（38．5℃），烧前先有恶寒，继而身热，无汗，伴有头晕，咽干，胸部觉隐痛，随后汗出热退，饮食尚可，二便一般。舌苔自厚、质红。脉细稍数，略显浮象。辨证；阴虚发热，营卫不和。治法：养阴清热，调和营卫。方药：青蒿10克鳖甲10克秦充6克地骨皮12克玄参12克银花15克天花粉15克鲜生地12克丹皮10克赤白芍各10克僵蚕6克鲜石斛30克灯芯1．5克桂枝3克甘草6克鲜茅根30克银柴胡3克10月25日：服上方4剂后，热势稍减，下午体温38．9℃，胸部时痛，脉滑稍数，上方去桂枝加常山3．5克，银柴胡改为3．5克，继服6剂。11月1日：药后曾有两天体温正常，昨日又达38℃苔白较厚，脉细数。患者日哺发热，属于阳明气机不畅，积热不清，上方加焦槟榔10克，蝉蜕3．5克，继服6剂。11月8日。烧未大作，昨日体温37．st，右侧耳痛，流黄水（素有中耳炎），别无不适，脉沉细稍数，舌苔白，上方再进4剂。皿月12日：近日发烧未作，一般清况良好。巛关幼波临床经验选》）［评按］内伤发热系指脏腑气血虚损或失调所引起的发热。白于阴阳气血偏虚而致者为虚热；因气滞、血瘀、食滞而致者为实热。本组病 例均为高热不退，连同下节“低热”，一均属内伤发热范畴。 例一午后发热、脉涩、舌黯，胁痛不移，既无表热见证，又无里热可循，证属血瘀发热。当活血化瘀，方用血府逐瘀汤而立奇功。 例二证属阴阳两虚，中气不振，治以甘温除热立竿见影。 例三发热已三月余，因其夜热早凉，咽干、舌红，脉细数，证属阴虚发热，故取青蒿鳖甲汤、清骨散加减，以清阴分伏热，又因时值深秋，且有恶寒发热汗出，故合桂枝汤以调和营卫。全方仍本解肌透邪、清营养阴除热而设，后加常山、焦榔、蝉蜕祛痰导滞，宣达气机，内外调和而愈。 （低热） 例一黄xX，女，39岁。初诊日期：1976年11月6日。今年“五一”节后受凉得病，寒热往来，热度在38oC以上，以后服药热度下降，但始终未退净，半年来每天低热 （37．2℃～37．3℃），鼻干而塞，口干怕冷，到后半夜烦热不得眠，面赤，头及手足出汗而全身无汗，口渴欲饮，咳嗽痰多如自沫，大便秘结，脉迟细，舌色尚正，中心苔黄，舌边起滤泡。辨证：寒邪失于汗解，寒郁化热，邪在气分留恋。外感之病，非骨蒸潮热也。治法．表里双解，仿防风通圣散法。方药：柴胡4．5克黄芩9克知母9克生石膏12克焦山栀9克淡豆豉9克杏仁9克生甘草4．5克鱼腥草30克赤白芍各9克炒枳壳9克制大黄9克姜半夏12克a剂。一58一11月1日 （M诊）：服药后得畅汗，大便亦畅通，已不怕冷，口干亦减，痰巳减少，尚觉鼻干，右颈部有肿胀感。除邪务尽，仍以原法，方药如下：柴胡4．5克葛根9克黄芩9克焦山栀9克淡豆豉9克制大黄9克赤白芍各9克炒枳壳9克姜半夏9克鱼腥草30克杏仁9克夏枯草9克生甘草3克11月14日 （三诊）：外邪已解，低热已不复作。……随访病人此后低热不再发作，逐渐恢复健康，并上班工作。 例＝郭xx，女，40岁。初诊日期：1973年6月17日。患者3年来下午低烧，常达37．7℃～37．8℃，每到夜间两腿发麻，精神萎顿不振，经检查原因未明，久治无效。脉细而稍数，左关稍弦，舌无苔略红。辨证：阴虚肝旺。治法：滋阴调肝。方药：生地黄24克山萸肉12克怀山药12克丹皮12克泽泻9克茯苓9克柴胡9克五味子6克白芍9克紫肉桂6克6月26日复诊：低烧已下降到37C，嘱再服前方10余剂，以巩固疗效。巛岳美中医案集》） 例三龚丶X，男，58岁。初诊日期：1965年3月5日。低烧两年余，手足心热，午后热甚，体温偏高，常自汗—59——出，头晕，周身酸困，咳嗽，二便正常，脉迟，舌淡苔薄白。辨证；气液不足。治法：益气养阴。方药：浮小麦12克炙甘草6克大枣（切）5枚黄芪12克北五味（打）3克天门冬9克地骨皮6克枸杞子6克3月9日 （二诊）：药后低烧巳退，汗出减少，头晕，咳嗽亦减，但晚间手足仍发热，二便正常，脉舌正常，停药观察。3月12日 （三诊）：停药两天又发低烧，宗原方再服5剂。3月20日 （四诊）：药后偶有低烧，近几天肠胃欠佳，有时半夜腹痛，大便偏稀，饭后微噫气，肠微鸣，脉沉细，舌正无苔，属脾气虚弱。治宜益气缓肝。方药：党参6克炒白术4石克云苓3克炙甘草1．5克陈皮2．4克木瓜3克炒小麦9克五味子（打）3克大枣（切）3枚4月2日 （五诊）：低烧已去，食欲好转，原方继服5剂，诸证悉平。（《蒲辅周医疗经验》） 低热是常见的证候之一，可见干多种病证。中医认为部分患者系因外感邪热失于汗解，以致余热缠扰所致。外感发热，若邪在肌表，洽之得法，可以一汗而解。洽法获效之关键在干辨证是否确切，方治是否恰当，若一见发热即用清热解毒之剂，不合病机则造成误治。 例一金氏认为：“对于失汗之热已非一般解表药所能治，必须用柴胡、葛根解肌透表，仍能使之汗解”。本例证见鼻干而塞，口干便结，说明热象较著。外感寒邪失于汗解，化热入里，治以清热祛邪之法，表里双解，服药后得畅汗，大便已通，表里得解，郁热自退。 例二证属阴虚肝旺，以滋阴调肝为主，妙用肉桂引火归原，久虚低热得以平息。蒲氏认为引起低烧的原因很多，“外感热病治疗失当，将息失宜，或体质素虚，往往导致低烧。”其他又如中气不足、肝脾不和、阴分亏虚，以及气虚、血虚，均可以引起内伤低热。在治法上，他认为苦寒药不宜多用，过用苦寒不仅伤脾败胃，亦易化燥伤阴。内伤低热，脾胃已弱，药量宜轻，宁可再剂，不可重剂。否则易伤中气，反使症情加重。 例三，证属气阴不足。方用甘麦大枣汤加黄芪，亦属甘温除热之法；另加生津增液之品，以益气养阴除热。实属组方严谨，遣药得当。 内伤发热的中医药治法 　内伤发热的几种中医药治法。营卫失和、湿蕴阳郁（气郁）、肝胆郁热、气虚发热、阴虚内热、瘀血发热。结论治疗上，针对气郁、血瘀、气虚、阴虚湿蕴等不同的证候而立法遣方 　 　内伤发热是指以内伤为病因，气血阴精亏虚，脏腑功能失调为基本病机所导致的发热。一般起病缓慢，病程较长 。临床上多表现为低热。长期低热是内科临床工作中经常遇到而又不易解决的问题。现试谈内伤发热的几种中医药治法的认识如下： 　　 　　 1 发热的机理：有“阴虚则内热”，其发热是由于“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，中上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸，故内热”。“阳盛生外热”，其机理是“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热”。对长期低热的机理。张仲景创立温中补虚法，以建中汤治疗阴阳两虚所致的“手足烦热，咽干口燥”等虚热证；李东垣运用甘温除热法，用补中益气汤类治疗内伤发热；严用和以健脾养心法，用归脾汤治疗气血虚亏热症；朱丹溪则以滋阴泻火法，运用大补阴丸治疗阴虚内热症；吴鞠通以芳香苦辛淡渗法，运用三仁汤类治疗湿重热轻之低热等；王清任以活血化淤法，运用血府逐瘀汤治疗血发热。 　　 　 　2 低热的几种类型与治法： 　　 　 　2.1 营卫失和 　　若因劳累过度或因身体虚弱，致营卫失于和谐而发热，“营气虚则蒸蒸发热，卫气虚则洒洒恶寒”，这种热度多数在37.5～38度之间，有些病例于午前即可发热，部分病例自觉症状不明显，详询可有微恶风寒，或絷絷汗出，体倦乏力等症，苔薄白，脉象细带弦。治则为调和营卫：常以桂枝汤或以小建中汤为主方加减。桂枝辛甘温能温经通阳，得敛阴养血之芍药相配，一表一里，一散一敛，使失谐和之营卫能取得新的相对平衡。生姜助桂枝，枣助芍药可加强桂、芍调和营卫之功。在临床中还有一种低热，亦兼有微恶风寒，周身乏力或舌尖有较多红星点，脉象细弦或濡弦。多见于肺炎、流感、菌痢等急性热病治愈后的少数患者，一般认为是病后体温调节中枢的功能尚未恢复正常所致，中医认为是余邪(热)未清，或阴虚内热之象。因舌尖或舌边红经常表示热的现象，治以滋阴透热兼解凉血，以清营汤加减治疗。 　　 2.2 湿蕴阳郁（湿蕴气郁）　湿属阴邪气机的正常运行，造成气机不畅，进而可损伤阳气，因湿邪重浊粘腻难化，加以气机郁滞敞湿邪伤人后缠绵难愈，病程较长。如湿邪侵及内脏(主要为肺、脾与肾)，影响内脏气机而产生种种病症。湿邪蕴阻气分之低热，以午后为多，虽有出而热仍不清，一般夏季较为常见，常伴有脘闷少气，体沉乏力，或头重如裹，口干不多饮，舌苔薄自前松根略腻，脉象濡细。治以宣气化湿法，三仁汤加减，本型发热机理，叶天士认为：“秽湿内著，气机不宣，如久酿蒸，必化热气，即有身热之累”概括说“湿阻气分，郁而为热”。午后身热是因“湿为阴邪，阴邪自旺于阴分，故于阴虚同一午后身热”。因午后身热，口干不多，可被认为“阴虚发热”，这是疏忽舌根有白腻之苔，口干是温遏气郁，致清津无以上奉之象，同时湿阻于内，故口干不多饮。另一方面，因低热伴有周身乏力，脘闷少气可被认为气虚发热，这是未注意到脉象濡细，而不是气虚之脉象虚大。这种低热，脘中痞闷、倦乏少气是“清阳不自转旋，酒肉湿浊之气，得以凝聚”之象。因“湿入中焦……伤脾胃之阳者，十常八、九;伤脾胃之阴者，十居一、二”。疏利气机，宣畅三焦，上下分消、化湿清热是常用的治法。一般以痒杏仁、白蔻仁、桔红等化肺气；苏梗、藿香、苍术等运脾气；茯苓、防己、滑石等化膀胱气；以姜半夏、黄连为苦降辛开以宣畅中焦气机。如口苦粘腻，舌红苔黄腻，脉象濡数或弦滑，为湿热中阻，就应化湿清热。以甘露消毒丹为基本方加减。 　　 2.3 肝胆郁热 　　肝胆所致的低热，常时作时止，每当情志不畅时更为明显。故临床表现为精神抑郁，胸肋闷胀，善太息，或情绪急躁，心烦纳少，或口苦便干，五心烦热，苔薄白或淡黄，脉象弦或弦数。治以疏肝清热，偏于少阳枢转失利而发热的小柴胡汤加减，影响血行的或气郁化火的以丹栀邋遥散为基本方随证加减，柴胡苦微寒，能疏解气机之郁滞，透达少阳之邪热，黄芩苦寒清泄少阳之郁热，为疏解肝胆郁热主药。党参、甘草、大枣为正虚无力驱邪而设，是扶正祛邪之品，正未“虚”者不可用。半夏、生姜和胃止呕，并协柴胡疏解胸胁郁结苦满。丹栀逍遥散是在疏肝解郁法的基础上，增加健脾养血之品而成，对肝郁血虚或肝郁血瘀化热可随证加减运用。其中丹皮、栀子、薄菏能增强柴胡疏肝清热之功能；当归、芍药养血和营以养肝阴；白术、茯苓、甘草可健脾和中。 　　2.4 气虚发热气的生成来源除肾阴肾阳之外，其关键在于“后天之本”的脾胃。由于素体脾胃虚弱，复因劳累过度，饮食失节，则脾胃乃伤，气血来源不足，清阳不升。此时，阴阳容易失去维系，致阳易外浮而发热。这种低热常在劳累后复发或加重，热势或高或低，且上午较下午明显。此外，伴有头昏乏力，心慌气短，食欲不振，易感冒与自汗，舌质淡，苔薄白，脉象虚弱或虚大等症。治以补脾益气，甘温除热，补中益气汤加减。 方中黄芪益气升阳，党参、自术、炙草补中益气为主要部分。因“火与元气不两立，一胜则一负”，故用甘温补气，正复则虚热可退。脾虚多能影响运化活动而导致气滞，陈皮能理气化滞脾虚气陷血弱而柴胡、升麻升举清阳并可退热，当归养血和营使阳有所附。自汗多者加浮小麦、龙骨、牡蛎。热久不退可加肉桂，对肾阳不足导致脾胃气虚而发生虚阳上浮者效果更为满意。 　 　2.5 阴虚内热：　阴虚内热是临床常见的一种类型。可由于素体阴虚，或由于高热病变之后，手术之后。阴液亏虚或受邪热煎熬，使阴阳失去相对的平衡，部分的阳气失所依附，故出现虚阳外浮之症。午后或夜间潮热，或“五心烦热”，颧红内烦，心悸盗汗，失眠多梦、日干便结、倦怠少力、舌质红或舌边红、中有裂纹、苔少或无、脉象细数或弦细而数等。治以滋阴清热法。以大补阴丸或清骨散加减。大补阴丸是朱丹溪基于他的“阴常不足，阳常：有余，宣常养其阴”的理论而制定的。他认为要补其阴液，必先泻火，泻火即是保存阴液。故以黄柏泻肾火以坚肾阴，知母清滋以保肺脏，二药配合能达到肺肾相滋；而熟地滋补肾阴，龟板育阴降火以达到滋水以制火。四种药物所起的是清源(知、柏)培本(地、龟)的作用，亦就是标本兼顾的治法。 　 　2.6 瘀血发热：　午后或夜晚发热，或自觉身体某些局部发热，口干咽噪而不欲饮，躯干或四肢有固定痛处或肿块，甚或肌肤甲错，面色萎黄或黯黑，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩。瘀血病在血分，属阴，故发热多在下午或晚间，瘀血停在之处，气血运行受匾阻，故表现为疼痛不移或有肿块。瘀血内阻，新血不生，血气不能濡养头面肌肤，以致面色萎黄或黯黑，肌肤甲错。舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉涩，是血行不畅，瘀血内着的重要征象。治法，活血化瘀，血府逐瘀汤加减，方中桃仁、红花、赤芍、牛膝活血化瘀；当归、川芎、生地养血活血；柴胡、枳壳、桔梗理气行气；甘草调和诸药。热甚者加水牛角、丹皮清热凉血。 　　 　　3 体会综上可知，内伤发热由情志、饮食、劳倦等病因所引起，且病程较多缠绵，临床上多表现为低热，气血，阴精亏虚及脏腑功能失调是其共同的病机。在治疗上，因针对气郁、血瘀、气虚、阴虚湿蕴等不同的证候而立法遣方。在临床上往往各种证后互相搀杂，治疗上应分清主次。精神愉快，避免过劳，饮食适宜，有利于风伤发热的治疗及预防。 　 虚热证 正气不足所致的热证。因气血阴液不足，或邪盛伤正所致的热证。症见心烦不眠，口燥咽干，潮热盗汗，大便秘结，舌红，脉细数等。治宜养阴清热，或甘温除热，用当归六黄汤、黄连阿胶汤或补中益气汤等方。 　　由于阴阳气血的不足而引起的发热，并分别有“阴虚”、“阳虚”、“气虚”和“血虚”的证候。 阴阳两虚发热 张某，男，57岁，咳嗽气短十载有余，近因外感症状加重，发热不退，于1980年3月1日入住内科。 住院后检查：体温38，4℃，脉搏98次，分，呼吸30次，分，血压130/90mmHg，双肺有干哕音，且伴有哮鸣音，右腋下可闻湿性哕音。X线胸片提示：两肺纹理增粗、紊乱，阴影呈条索状、斑点状，肺动脉段明显突出，右心室扩大。心电图提示：电轴右偏，肺型P波。化验血、尿常规均在正常范围。诊断为肺气肿、肺心病。经抗感染、强心治疗十日，未见明显变化，遂行会诊。 发热于午后至子夜，其不恶寒，知表邪已解。刻下咳嗽气短，动则加剧，夜间明显，痰多而不利，面色晦暗，眩晕失眠，胃纳呆滞，口舌糜痛，小便频数，大便溏，日一行，口干唇燥，喜冷思饮。舌质红嫩无苔，脉来细数。 脉症分析：久病缠身，肾阴亏损，难以纳气归根，故动则喘息，倦怠神疲。发热眩晕，口舌糜痛，皆一派阴虚之象。然舌质红嫩润滑，而非红瘦干涩；大便溏，而非秘，是为阴阳俱虚之候也。，治当阴阳双补，于滋阴壮水剂中少佐温阳之品，拟肾气汤加减： 熟地15g山药15g麦冬15g山萸12g茯苓10g石膏15g肉桂3g二剂 二诊：身热已退(36.1℃)，口舌糜烂减轻，已不疼痛。 仍动则喘息，眩晕寐差，口苦心烦。原方去肉桂，加黄芩10g，丹皮10g，地骨皮15g，二剂。 三诊：身复热(38.7℃)，午后至子夜持续不降，舌又糜痛，不能人寐。询之，知其发热时双足冷至膑膝，喜生冷，然食后痰涎顷刻增多。由此观之，久病阴虚，阴损及阳，单纯滋阴而不壮阳，则浮游之阳难以安宅。基于阴阳互根之理，宜壮水益火，务求阴阳平秘。复拟肾气汤加减： 熟地24g山药12g麦冬15g山萸12g丹皮10g茯苓10g附子6g肉桂6g二剂 四诊：发热尽退，肢温神沛，咳喘亦轻，嘱服金匮肾气丸以善后。 按：身热于午后至子夜，热时足c冷至膝，不烙不蒸，故非热深厥深之阳明热也。虽口干舌燥，思饮思冷。然非大渴引饮，且多食水果，痰即增多，由是观之，证非实热。 乃虚热也。盖久病缠身，阴损及阳，肾不作强，不能纳气归根而动则喘息、短气不续；脾失健运，难以散精化湿而食少痰多，眩晕便溏；心血不足则面晦无华，舌尖糜烂。 心悸少寐，脉见细数。阴阳两虚，则阴阳双补，本属正确之治，而惑于口苦心烦，去掉肉桂，并加苦寒之黄芩，致症状加重，实属误治。复用原法，诸症始解。可见阴阳两虚证，惟滋阴益阳方能功成。