急性腹痛4例的误诊原因分析

等进行检查的方法 ; ③体格检查不够仔细、认真 ,责任心不 强 ; ④对应与慢性细菌性前列腺炎相鉴别的疾病认识不足 , 对相关疾病不能熟练地了解和掌握。 一直以来 ,临床诊断慢性前列腺炎都是依据前列腺液 内白细胞水平增高 ,并根据是否存在细菌来进行疾病的分 型。但近年来的研究结果明 ,前列腺液内白细胞增多不 一定说明有细菌感染的存在 ,而且前列腺液内白细胞的多 少与临床症状无关 ,对于选择治疗方法和估计预后也没有 太大的帮助。对慢性 (细菌性)前列腺炎患者前列腺液内白 细胞的意义有待重新认识。 (收稿日期 :2008212210) 作者简介 :乔建伟 ,男 ,1974 年 9 月生 ,主治医师 ,太原市尖 草坪区中心医院 ,030023 急性腹痛 4 例的误诊原因 武警山西总队机关门诊部 (030012) 　李和平 　　门诊工作中 ,急诊占非常重要的位置 ,尤其是急腹症患 者 ,因延误诊治造成严重后果。现将 4 例急腹症病例误诊 原因分析如下。 1 　病例资料 本文 4 例误诊 ,男性 1 例 ,女性 3 例 ,年龄 15～60 岁。 ①慢性胆囊炎、胆囊结石、肝总管结石误诊为眩晕病 (例 1) 。②出血性休克、宫外孕误诊为急性胆囊炎、胆囊结石 , 感染性休克 (例 2) 。③急性化脓性盆腔炎误诊为急性肠 炎、急性阑尾炎 (例 3) 。④急性阑尾炎误诊为急性胃肠炎 (例 4) 。 2 　误诊原因分析 211 　病史询问不详细、体检不全面 :例 1 ,患者女 ,60 岁 ,因 头晕恶心呕吐 1 周。首诊医生查体心肺无阳性体征。疑诊 为眩晕病 ,门诊留观。肌肉注射地西泮无效。另一医师接 班时 ,经追问病史 ,除有上述症状外 ,具有上腹部疼痛 ,过去 有类似上腹痛 ,自认为“胃病”。右上腹及剑突下有压痛 ,腹 部 B 超诊断胆囊炎、胆囊结石、肝总管结石。入院后因患 者拒绝手术 ,经抗感染症状缓解出院。病史和体检时诊断 疾病的第一手资料 ,首诊医生如能详细询问病史 ,全面细致 体检 ,做相应的检查是完全能及时作出诊断的。 212 　不重视病因诊断和全面分析 :例 2 ,患者女 ,33 岁 ,右上腹 痛、腹泻、呕吐 5 h ,神志清 ,面色苍白 ,脉搏 120 次/ min ,血压 40 mm Hg ,腹平软 ,右上腹脐周压痛明显 ,肠鸣音弱 ,血红蛋白 90 g/ L ,白细胞 24. 5 ×109 / L ,中性粒细胞 0. 95 ,大便潜血 ( + + ) ,后穹窿窜刺未抽出液体 ,静脉滴注 706 代血浆、氢 化可的松、多巴胺、血压上升 90/ 60 mm Hg ,初诊急性胆囊 炎、胆囊结石、感染性休克入院。补液、静脉滴注氨苄青霉 素、庆大霉素治疗。入院后 5 h 突然死亡。死后腹部穿刺 抽出暗红色不凝血液。死亡诊断 :出血性休克、宫外孕。内 出血早期腹部体征不典型 ,若经验不足或工作草率易延误 诊治。本例妇科检查外阴有鲜血、宫颈触痛、血红蛋白 90 g/ L ,休克的女患者 ,应高度怀疑为宫外孕所致内出血可 能 ,虽后穹窿穿刺未抽出血液 ,但仍不能排除此诊断。若及 时腹部 B 超及腹部穿刺 ,不致于延误诊治。入院后如能全 面分析休克原因 ,及时专科会诊 ,治疗措施得力 ,不致于失 去手术抢救时间。 213 　遗漏病史、片面依赖辅助检查 ,缺乏具体分析 :例 3 , 患者女 ,19 岁 ,因下腹痛、腹泻、发热 1 d。体温 38. 4 ℃,腹 部脐下有明显压痛及反跳痛 ,白细胞 24. 8 ×109 / L ,中性粒 细胞 0. 95 (95 %) ,大便呈水样 ,镜检有红、白细胞 ,胸腹部 透视正常 ,诊断急性肠炎入院。给庆大霉素 ,黄连素 ,654 — 2 疗效不佳。疑诊急性阑尾炎 ,剖腹探查。术中见阑尾轻 度充血 ,盆腔积脓 ,子宫附件表面有脓苔。追问病史 ,病前 4 d 有人工流产刮宫史。最后诊断化脓性盆腔炎。由于患 者及家属隐瞒病史 ,忽视了具体分析 ,且术前未作妇科检 查 ,以致延误诊治。因此对有下腹部痛症状的女性患者 ,宜 作妇科检查 ,以除外妇科病。 214 　常见病往往被忽视 ,也是造成误诊原因之一 :例 4 ,患 者男 ,15 岁 ,下腹痛、腹泻、呕吐 2 d ,曾在某医院诊断急性 胃肠炎。服黄连素无效 ,急诊来院。首诊医生检查后认为 无外科情况。当另一医生检查时 ,体温 38 ℃,整个下腹有 压痛 ,肌紧张及反跳痛 ,白细胞 14 ×109 / L ,腹部 B 超及 X 线片正常 ,腹穿抽出少量脓血液。剖腹探查 ,确诊急性阑尾 炎穿孔、急性局限性腹膜炎。急性阑尾炎是外科常见病 ,该 病早期症状易误诊急性胃肠炎。因此对这类患者必须密切 观察腹痛的动态发展 ,掌握病情发展规律。当疑似内脏穿 孔时 ,腹部穿刺对诊断有重大价值。 3 　经验教训 急症腹痛患者 ,病情多危重复杂 ,涉及内、外、妇等多科 疾病。为了及时抢救和正确诊治 ,除医务人员应具有高度 为患者服务的思想和责任心外 ,还应做到如下几点。 311 　熟练掌握内外科急症的基础理论和技术操作 :能在处 理各科急症时考虑较全面 ,措施较及时和恰当 312 　详细询问病史和全面正确的体格检查 :急诊患者预后 的好坏 ,关键在于早期诊断。因此要求医师一面细心询问 病史和迅速准确细致的体检 ,一面做相应的辅助检查。分 析判断病情时 ,要全面进行综合分析。及时作出正确诊断 , 要防止主观片面性。 313 　重视三级检诊 :对危重和疑难患者 ,接诊医生除积极 进行抢救外 ,应及时请上级医生和专科医生共同讨论 ,虚心 听取 ,以利早期正确诊断和及时正确的治疗。 314 　重视必要的辅助检查 :腹部 X 线、B 超检查对腹痛患 者是有意义的诊断手段 ;但不应单纯依赖辅助检查作为诊 断的唯一依据 ,必须结合临床具体分析。腹腔穿刺对腹部 ·475· 山西医药杂志 2009 年 6 月第 38 卷第 6 期下半月　Shanxi Med J ,J une 2009 ,Vol . 38 ,No . 6 t he second 内脏损伤的诊断有重大价值 ,临床医生都要熟练掌握。 诊断不清的患者 ,应密切观察病情演变 ,重视微小的临 床表现 ,综合分析 ,及时修改诊断。 (收稿日期 :2008212226) 作者简介 :李和平 ,男 ,1958 年 10 月生 ,副主任医师 ,武警 山西总队机关门诊部 ,030012 肺结核误诊 146 例分析 阳泉市第三人民医院 (045000) 　梁瑞武 　　为了预防和减少耐多药肺结核病的发生 ,世界卫生组 织 ( W HO) 推荐实施了现代结核病控制策略 ( DO TS) 。 2004 年我市各县区实施 DO TS 以来 ,结核病的发现、诊断 和管理水平有了长足的进步 ,但在结核病防治中也存在误 诊、误治、治疗过度的问。为了降低结核病误诊率 ,提高 基层结核病防治水平 ,本文总结我院 3 年内接纳误诊的结 核病住院病例 ,进行分析 ,现报告如下。 1 　资料与方法 从 2004 年 4 月至 2007 年 3 月 ,我院共收治县级或县 级以上医院诊为结核病患者 1 446 例 ,其中疑似非结核病 例 272 例 ,最后确诊为非结核病例 146 例 ,在非结核病例 中 ,男性 84 例 ,女性 62 例。本文回顾总结 146 例非结核病 例 ,对症状、影像特征及病原学进行分析。 2 　结 　　果 211 　症状分析 :见表 1。所有非结核患者均无典型的热型 而表现为多种发热形式 ,也有午后发热者但表现为中高度 热。多数在午夜前用退热药或大汗后热退 ,体温恢复正常。 咳嗽、咯痰以初咳白色稀黏痰为主 ,1 周后变为稠痰 ,痰黄 色或白色黏稠。且有 9 例男性 ,6 例女性患者痰中查出抗 酸染色菌。 表 1 　146 例误诊肺结核患者症状 性别 例数 发热 例数 % 咳嗽 例数 % 胸痛 例数 % 咯血 例数 % 乏力 例数 % 男性 84 84 10010 　 80 95. 2 9 10. 9 9 10. 7 60 71. 4 女性 62 58 93. 5 60 96. 8 40 54. 5 4 6. 5 58 93. 5 合计 146 142 97. 3 140 95. 9 49 33. 6 13 　 8. 9 118 80. 8 212 　细菌学检查 :对基层痰检出结核菌者 15 例 ,进一步做 普通菌和抗酸染色菌培养 ,并做菌型鉴定和药物敏感试验 , 结果有 5 株为堪萨斯非结核性分支杆菌 ,4 株为瘰疬型分 支杆菌 ,4 株为偶发分支杆菌 ,2 株为戈登分支杆菌。 213 　肺部影像特征与性质 :双肺弥漫性病灶 21 例 ,其中 2 例为硝氨气理化性损伤 ;13 例为矽肺 ,呈现双肺结节状 ,片 状或空洞样病灶 ;4 例为支气管肺癌 ;1 例为含铁血黄素沉 着症 ;1 例为艾滋病 ( AIDS) 。右上肺片状云絮状阴影 55 例 ,其中肺炎链球菌肺炎 20 例 ,化脓性链球菌性肺炎 2 例 , 葡萄球菌性肺炎 2 例 ,绿脓杆菌性肺炎 2 例 ,大肠杆菌性肺 炎 1 例 ,肺炎克雷伯杆菌性肺炎 1 例 ,流感杆菌性肺炎 6 例 ,肺鳞状细胞癌 2 例 ,病毒性肺炎 4 例 ,非结核病性分支 杆菌感染 15 例。左右肺中上野病灶者 70 例 ,有金黄色葡 萄球菌感染者 34 例 ,病毒性肺炎 21 例 ,各型链球菌 6 例 , 非典型肺炎 9 例。 3 　讨 　　论 近年来对肺结核病例漏诊和误诊甚多 ,可能是由于以 下几个方面的原因 : ①在结核菌素阴性机体所能发生的初 染与获得了结核变态反应机体中呈现的反应有很大差别。 结核病灶早期病变主要是渗出过程 ,以后病灶进展为干酪 坏死 ,其渗出的机制是由于前列腺素等血管活性物质活化 后使血管扩张 ,血管通透性增加 ,致敏的淋巴细胞所产生淋 巴因子而引起一系列反应 ,在肺可表现为多种形式 ,以原发 肺结核炎症样病变、淋巴管炎及淋巴结结核表现 ,可以表现 为肺血行播散 ,也可表现为肺部渗出浸润及纤维空洞等。 ②结核菌作为需氧菌感染后 ,肺初始影像变化最多见于双 上肺 ,特别是右上肺尖后段的感染影像 ,这一概念使无其他 结核诊断依据的情况更易确诊为结核病。③由于每例患者 机体状况的差异 ,所引起的症状也有所不同 ,给基层医院结 核病的诊断带来一定困难。结核病的控制关键是早期诊 断 ,早期治疗 ,在诊断中可多个部位留取标本 ,包括痰液、支 气管灌洗液、肺组织活检、淋巴组织、骨髓、肝穿刺、血和尿、 粪便及脑脊液等。然而早期的临床症状如咳嗽、咯痰、发 热、盗汗、体质量下降、乏力、倦怠和咯血等症状的存在 ,特 别是对老年患者、有肺结核患者密切接触者、肿瘤、营养不 良、糖尿病患者接受糖皮质激素治疗免疫力低下等有慢性 病患者应警惕结核病 ,但也应重视结核病与其他非结核菌 感染的鉴别。提高结核病临床诊断水平应是全面的提高 , 应避免只强调人员的到位、设备的更新。笔者认为定期组 织各级各类结核病基础研究、临床管理和疾病控制人员统 一 ,不断更新诊治理念 ,提高各部门的诊治水平至关重 要 ,各级政府和各级医疗行政部门也应以高度重视 ,确实提 高诊治水平 ,减少患者痛苦 ,减少社会传染 ,减少误诊误治 造成的资源浪费。 (收稿日期 :2008212210) 作者简介 :梁瑞武 ,男 ,1959 年 11 月生 ,主任医师 ,阳泉市 第三人民医院 ,045000 ·575·山西医药杂志 2009 年 6 月第 38 卷第 6 期下半月　Shanxi Med J ,J une 2009 ,Vol . 38 ,No. 6 t he second