晚期肿瘤的急症

null姑息医学—— 晚期肿瘤的急症 姑息医学—— 晚期肿瘤的急症 曹 伟 华第一节 上腔静脉综合征 第一节 上腔静脉综合征 概述 上腔静脉综合征（Superior Vena Caval Syndrome，SVCS）是临床上最常见的肿瘤急症之一。 上腔静脉位于上纵隔右前方，升 主动脉和右主支气管之间，汇集头、 颈、上肢、上胸部的血液，回流至右 心房。 其管壁薄、腔内压力低，且大部分 包埋在心包反折内，移动度小，故易 受外来压迫而阻塞，造成流经上腔静 脉的血流受阻而引发一系列综合征。 null 常见病因： （一）外压性：来自上腔静脉外部压迫造成的血流受阻。 1．肿瘤 主要通过直接压迫或浸润、淋巴结转移造成的肿大淋巴结压迫等方式导致血流受阻。 2．非恶性疾病 约21%的病例为非肿瘤性的疾病造成，如胸骨后甲状腺、结节病、淋巴结结核、放疗后或特发性纵膈纤维化、梅毒性主动脉瘤等。 （二）阻塞性：恶性肿瘤患者体内的高凝状态、深静脉置管或起搏器引起的血栓。 （三）回流性：血管纤维化、心包炎、心脏先天性疾病及手术后合并症等。null临床特点 呼吸困难 有63%的患者发生，是最常见的症状。系由喉部、气管与支气管水肿引起，可以伴发咳嗽、声嘶和喘鸣，平卧或前倾时加重。 面部、颈部、躯干上部和双上肢水肿，约50%的患者发生。 颈静脉充盈、胸部和上腹部浅 表侧支静脉曲张、皮肤发绀， 发生率约54%～66%。 咽部水肿，可导致吞咽困难。null眶周水肿，结合膜充血，可伴有眼球突出。 脑水肿、颅内高压及视乳头水肿，可引起头痛、眩晕、惊厥、视觉与意识障碍以至昏迷。 周围静脉压升高，两上肢静脉压高于下肢，肘前静脉压常升至30～50cm水柱。 null诊断 —— 主要靠影像学检查 X线胸片 上纵隔（75～80%为右侧）肿块，有肺和肺门淋巴结病变的占50%以上。 CT和MRI扫描 ① 可清楚地显示胸内结构； ②显示上腔静脉受阻的具体部位； ③有助于了解侧支循环的情况； ④指导经皮穿刺活检； ⑤帮助放疗医师准确定位及监测治疗效果。 上腔静脉造影 ：同时评估血管狭窄的程度。null治疗及原则 SVCS为肿瘤急症之一，需及时处理。目的是为了防止颅内压增高，改善压迫症状，减少并发症。 （一）缓解症状 1. 利尿剂 20～40mg速尿静推，对缓解颈、面部以及上肢水肿有效。但一般不鼓励脱水治疗以免引起血栓形成，应用利尿剂时应注意电解质紊乱。 2. 糖皮质激素 口服或静脉应用16mg地塞米松，一般用3～5天。地塞米松的临床受益尚不明确，在淋巴瘤患者，可能存在淋巴细胞溶解作用以减轻肿瘤负荷，在其它肿瘤患者，糖皮质激素能抑制正常组织内的炎性反应，减轻肿瘤周围水肿及放射治疗所致的炎症反应，因而能在一定程度上缓解呼吸困难。如果患者同时有哮喘，糖皮质激素治疗常有效。 3. 溶栓治疗 有引起出血的潜在危险，一般不适用于肿瘤患者。 4. 经皮穿刺上腔静脉支架置放术 是一种高效的缓解症状的新技术，手术简单，可以急诊实施。适应于临床症状重、发展快，内科保守治疗无效的患者。null（二）姑息性抗癌治疗 1．放射治疗 对大多数恶性肿瘤所致的上腔静脉压迫综合症，特别是非小细胞肺癌，放疗是首选的治疗方法，常可很快缓解症状，但预后不良，一年生存率为17%，2年生存率只有2%。 放射剂量取决于原发肿瘤的病理类型及病期，一般主张从大剂量开始。照射总剂量视肿瘤的病理类型而定。 null 2．化学治疗 对化疗敏感的小细胞肺癌、NHL及生殖细胞瘤几乎占有SCVS恶性病因的50%，化疗可作为首选方法。 对非小细胞肺癌，当压迫症状明显，卧床困难者也可选用化疗，待症状缓解后再作放疗。化疗往往在数天内即可解除压迫，缓解症状。 化疗应选作用快的周期非特异性药物，剂量应偏大。最好同时给予激素以减轻反应。 3．手术治疗 对放、化疗不敏感的肿瘤也可采用手术治疗。但手术难度往往较大，并发症和死亡率均高。 null要点 立即卧床，抬高头部及给氧。 从双手掌部处往前臂往上臂方向进行轻推按摩，并注意保护水肿处皮肤，避免擦伤以防受损破裂。 使用弹力绷带减少双上肢水肿。 流质饮食，宜高热量、高营养，严格控制钠盐和水份的摄入。 输液采用下肢静脉，控制入液量，以避免加重症状及导致静脉炎。第二节 脊髓压迫症第二节 脊髓压迫症概述 脊髓压迫症是晚期肿瘤常见的中枢神经系统急症，约10%的肿瘤急症患者首先表现为脊髓压迫症。 脊髓压迫95%以上发生在髓外，其中59～78%发生在胸段，21～43%在腰骶段，4～15%发生在颈段脊髓。 硬膜外腔肿瘤转移所致的脊髓压迫易造成永久性损害。 引起脊髓压迫的常见肿瘤成人为乳腺癌（29%）、肺癌（17.2%）、前列腺癌（14.2%）和肾癌（4.2%），儿童为软组织肉瘤、神经母细胞瘤和淋巴瘤。 nullnull临床特点 （一）症状及体征 1．疼痛： 90%以上的患者的初发症状是背痛、神经根痛或锥体叩击痛，通常与脊髓受累的部位一致。 背痛的特点为钝性、持续性和进行性，开始为一侧，呈间歇性，且有明确的压痛部位，用力、仰卧位或改变体位等任何引起神经根受牵拉的情况均可诱发或加重疼痛。 这些疼痛不是由于脊髓本身受压，初期是由于转移灶的膨胀生长造成骨膜牵拉所致，后期由于临近的血管及神经根受侵导致。 null2．肌无力及自主运动障碍： 75%的患者出现肌无力症状。 症状可以在数天内缓慢进展，也可以在数小时内急进至截瘫。 大多数患者会伴有受压脊髓节段以下的感觉减退或消失，还可能伴有膀胱和直肠括约肌的功能障碍。 如果治疗不及时或无效，只有不足25%的患者能恢复行走功能。 null3．感觉异常： 表现为束带状、肢体发麻、烧灼或针刺感及上行性麻木或感觉异常。 典型者可以出现脊髓半切综合征，即病变水平以上的上运动神经元性瘫痪，深感觉障碍和病变对侧水平以下2～3节椎体的痛温觉减退。 4．其它： 出现感觉完全消失等神经功能障碍，严重时有截瘫，常伴尿潴留、尿失禁、便秘、阳痿等症状 如果椎体转移出现在第三颈椎水平以上，则可能造成呼吸肌麻痹。nullnull（二）诊断： 特异性的临床表现。 神经系统体检常可确定椎体转移的水平。 X线 约85％的椎体转移表现可在普通平片上显示出来，主要为溶骨性破坏，少数表现成骨性改变。 骨扫描 可以提供骨转移的证据。 计算机断层扫描（CT） 具有较高的敏感性及特异性。 磁共振（MRI） MRI是确诊手段，特别是对于硬膜外转移瘤的定位准确且无创伤，是最优良的检查方式。 nullnull 治疗 （一）一般处理 1. 皮质类固醇激素 地塞米松 —— 减轻脊髓水肿，增强抗缺氧能力。 开始静脉内给予地塞米松10～20mg，6～12小时内症状未明显改善可适当增加剂量，连续2天，以后减为每6小时 4～8mg口服并逐渐减量。 有学者推荐每日96mg的高剂量激素，但是高剂量的激素的临床受益并不明确，副反应却不容忽视。 放疗结束后，地塞米松要渐停，以避免出现严重并发症如感染、溃疡等。 伴高血压、糖尿病的老年肿瘤患者，使用地塞米松需权衡利弊。null 2. 镇静止痛。 3. 支持疗法 高维生素、高蛋白、高纤维饮食。null（二）病因治疗 1．姑息性放射治疗 放疗可迅速改善症状和神经功能。 照射野应包括病变椎体上，下各一个椎体。 对于生存期较短的患者，可以使用大剂量、短疗程的放疗模式。 生存期较长的患者推荐长程放疗。null临床疗效决于脊髓受侵程度和症状持续时间以及肿瘤的病理类型相关。 淋巴瘤、骨髓瘤及其它血液类肿瘤、乳腺癌、前列腺癌和小细胞肺癌比消化道腺癌、非小细胞肺癌、肾癌等肿瘤的治疗反应好。 治疗结果与治疗前神经损害的程度也有关。 治疗前能行走的患者，放疗后76%能保留行走功能。 轻瘫患者治疗后60%能保留行走功能。 治疗前不能行走，但仍能保留一些运动功能的患者，治疗后只有25%能恢复行走功能。 截瘫患者预后很差，恢复行走的可能性只有11%。null2．姑息性化学治疗 总的来说，脊髓压迫症化疗效果不如放疗和手术治疗。 对化疗敏感的肿瘤如淋巴瘤、生殖细胞肿瘤、神经细胞肿瘤和尤文氏肉瘤，化疗也可以取得较好的疗效。 儿童由于放疗会影响生长发育，选择化疗更合理。 对于成人敏感的肿瘤，在外科或放射治疗的同时，应考虑合并化疗，对于外科手术或放疗后局部复发的敏感肿瘤可使用化疗。null3．姑息性手术治疗 手术指征： 放疗进行中持续恶化的神经系统症状、体征或出现新的神经病变； 椎体压缩； 脊柱稳定性不足； 前期放疗部位的复发； 侵犯椎体或（和）脊髓但组织学诊断不明的肿瘤； 放疗抗拒的肿瘤； 椎体破坏，骨碎片压迫脊髓的病例。 部分患者通过手术切除椎体病灶并重建脊柱稳定性后，可明显缓解疼痛和改善功能。第三节 颅内压增高 第三节 颅内压增高 概述 肿瘤的脑转移是肿瘤患者颅内压增高的最常见原因。 约1/4的肿瘤患者死亡时颅内有转移。 肿瘤颅内转移发生率比颅内原发肿瘤高10倍以上。 肺癌、乳腺癌和黑色素瘤最易 发生脑转移。 null临床特点 1. 头痛 是颅内高压的常见症状，初时较轻，以 后加重，并呈持续性、阵发加剧。 多在睡眠时发作，清晨加重，头痛与病变部位常不相关，多在前额及双颞。后颅窝占位头痛可位于后枕部。 2．呕吐 不如头痛常见，但可能成为慢性颅内压增高患者的唯一主诉。 典型表现为喷射性呕吐，与饮食关系不大而与头痛剧烈程度有关。null 3．视神经乳头水肿 是颅内压增高最客观的重要体征。 4．其他 头昏、耳鸣、视觉障碍、颅神经功能障 碍、局部运动或感觉异常、共济失调、 烦躁不安、嗜睡、癫痫发作等。 5．脑疝 发生脑疝时，患者可能出现意识丧失、颈项强直、单侧或双侧的瞳孔异常、同侧偏瘫、呼吸功能障碍，后期可出现高血压、心动过缓等。 症状取决于出现脑疝的部位。null影像学检查 MRI较CT更敏感，往往作为首选检查。 提示：如果肿瘤患者存在局部神经症状及体征、头痛、意识改变时，只有当CT或MRI扫描证实没有巨大占位、中线移位或颅压增高征象时，才可以行腰椎穿刺去评估是否存在肿瘤的脑膜转移。如果在没有确凿保证的情况下贸然行腰穿，有可能导致脑疝发生。null治疗 （一）一般处理 主要是对症治疗，目的是降低颅内压，维持有效血液循环和呼吸机能，增强脑细胞对病损的耐受性。null 1．脱水疗法 主要包括脱水和利尿治疗。 脱水剂： 常用20％甘露醇250ml（0.5～2.0g/kg），30分钟内静脉快速静滴，必要时每6小时重复应用。 或10％甘油果糖液或10％甘油生理盐水溶液500ml静滴，2～3小时内静脉滴完，1～2次/日。或1g/kg/d，与等量盐水或桔汁混匀，分三次口服或鼻饲。 甘油静脉滴注或口服多用于慢性颅内压增高患者。 利尿剂： 速尿40～60mg静脉注射，1～3次/日，也可加入甘露醇内快速静滴； 口服一次20～40mg，3次/日。 利尿剂和脱水剂的应用，因排钾过多，应注意补钾。null2．肾上腺皮质激素 一旦确诊脑水肿，即可静脉给予10～20mg地塞米松负荷量，随后每6小时静脉或口服6mg地塞米松。 也可用地塞米松20～40mg加入5～10％葡萄糖液250～500ml静脉滴注1次/日（有专家提出应快速滴入，可以100ml比较合适）。 或氢化考地松200～300mg加入5～10％葡萄糖250～500ml静脉滴注1次/日。 短期应用后，改为口服，并逐渐减量停药。 由于日剂量超过32mg可能引起消化道出血等副作用，大剂量激素应用一般不超过48～72小时。 应用肾上腺皮质激素时，应注意有无禁忌症，如溃疡病、糖尿病等。因其有抑制免疫机能，合并感染者慎用。 null3．手术 在应用脱水剂和利尿剂无效，或颅内压增高发生脑疝危象早期时应用。 可选用颞肌下减压、枕下减压，也可脑室穿刺引流或脑室分流术。 适用于一般状况较好的患者。null（二）抗肿瘤治疗 一旦患者病情稳定，可考虑采取抗肿瘤治疗。 放疗是治疗脑转移病灶的常用方式。如为多发结节，应考虑全脑放疗。 对于病灶表浅的合适患者也可以采取外科手术的方式。 对于只有1至2个表浅转移灶，颅外 病变控制好的患者，联合手术与放 疗可以有效增加患者无病生存期和 总生存。 第四节 高钙血症第四节 高钙血症概述 高钙血症是一种常见且危及生命的肿瘤代谢性并发症。 肿瘤是引起高钙血症的首要原因，通常是肿瘤发展到晚期才出现的并发症，预示病情严重及预后不良。 高钙血症影响多器官功能，并引起许多病理、生理改变，甚至比癌症本身更危及生命，故应早期诊断和治疗。null肿瘤性高钙血症与肿瘤骨转移或肿瘤直接骨侵犯有关。 最常见为乳腺癌患者，随后是肺癌和肾癌患者。 血液类肿瘤占15%，主要为多发性骨髓瘤，恶性淋巴瘤和T细胞白血病有时也发生溶骨改变和高钙血症。 在无骨侵犯的肿瘤患者中，高钙血症的发生可能与以下激素类溶骨因子相关：异源性甲状旁腺素（PTH）、PTH样物质、生长转化因子（TGF）、肿瘤坏死因子等。 此外，一些非肿瘤性因素，如原发性甲状旁腺机能亢进、结节病、肾上腺皮质功能减退等。null临床特点 因为许多症状缺乏特异性，恶性肿瘤所伴发的高钙血症的症状经常被忽视，或被归因于原发肿瘤的进展。 全身表现 脱水、体重减轻、厌食、骚痒、烦渴等。 神经肌肉症状 神经精神症状以疲劳、头昏、失眠、表情淡漠及抑郁为主，有时可有烦躁、肌无力、反射减退、精神错乱及癫痫发作。随着高钙血症的恶化，最终出现昏睡、昏迷。 胃肠道症状 几乎所有患者均有胃肠道症状，症状出现早，表现为胃酸分泌过多、恶心、呕吐、食欲不振、便秘，有时会出现腹胀和痉挛性腹痛，血钙水平明显增高时可发生完全性肠梗阻的症状。 null肾功能改变 慢性高钙血症可出现氮质血症、代谢性碱中毒和异位钙化。 心脏 表现为心动过缓、心率减慢。心电图示P-R间期延长及Q-T间期缩短等。 实验室检查 除血钙升高外，还可以发现低钾血症，血浆尿素氮(BUN)肌酐（Cr）水平升高。 血钙高于2.75mmo1/L，结合相应临床表现，即可诊断为高钙血症，高于3.7 mmol/L时可能引起高血钙危象。null治疗 治疗有两个目的：降低血钙水平和对病因治疗。 当血钙轻、中度升高而患者无症状时，适量水化和及时的抗肿瘤治疗即可（化疗、放疗或手术）。 严重的高钙血症可以威胁生命，要积极治疗。null（一）一般处理 停用可增加血清钙的药物 噻嗪类利尿剂如双氢克尿塞，维生素A、D，H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁）和非甾体类抗炎药等。 限制钙的摄入量 摄入低钙食物，避免奶制品。 水化 生理盐水250～500ml /h水化，输入量大于2000ml。 水化和恢复血管内血容量是治疗高钙血症最重要的基础措施。 对于严重的高钙血症，水化应该在4～6小时内完成。 null利尿 强力水化的同时每2～4小时静推20～80mg速尿减少钙的重吸收，这样可以明显增加尿钙排出。 在部分病例，每小时输注125～150ml的盐水，每天1～2次，每次40～80mg速尿就可以有效控制血钙水平直到其它降钙措施起效。null（二） 特殊处理 1．糖皮质激素 可以阻止破骨细胞激活因子引起的骨重吸收，加强降钙素的作用，大剂量还可增加尿中钙的排泄，抑制维生素D的代谢，减少肠道对钙的吸收而发挥降钙作用。 采用强的松每日1～2mg/kg或相当此剂量的其他制剂。 伴有淋巴细胞增生的患者如非霍奇金淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤及乳腺癌骨转移患者，250～500mg/8h的氢化考的松静滴可以有效控制高钙血症，但是疗程可能需要数天才能降低血钙水平。 维持治疗为口服强的松10～30mg/天。null2．双膦酸盐 对于有症状的中度血钙升高时，可使用帕米膦酸盐或唑来膦酸。 肾功减退的患者要慎用。 下颌骨坏死是双膦酸盐罕见的副作用，一旦发生要请牙医或颌面外科医生诊治。 3．降钙素（calcitonin） 主要通过抑制骨吸收和增加肾脏对钙的清除，使血钙降低。 对甲状旁腺癌引起的高钙血症，降钙作用较佳。 由于易引起变态反应，宜先做皮肤实验；其次，易出现治疗耐受，限制了其临床应用。null4．光辉霉素(mithromycin，普卡霉素：plicamycin) 一方面抑制溶骨细胞合成RNA，从而减少其数目和活性，降低骨的重吸收，另一方面阻断维生素D和PTH的功能，对骨转移或异位激素物质引起的高钙血症患者均有效。 在肿瘤性高钙血症患者中的有效率可高达80%。 用法为15～20µg/kg，静脉注射，每周1次，直到开始有效的抗肿瘤治疗。 5．其它 血液透析适用于急性高钙血症并发严重肾功能衰竭患者。抗肿瘤治疗控制骨转移灶。第五节 肿瘤溶解综合征第五节 肿瘤溶解综合征概述 肿瘤溶解综合征（Tumor Lysis Syndrome，TLS）是大量肿瘤细胞迅速死亡、细胞内成分释放入血液循环，导致高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症等代谢紊乱，最终发生急性少尿性肾衰竭的一组临床综合征。 病机制：在肿瘤治疗过程中，瘤组织被迅速破坏，核酸分解增加，体内嘌呤剧增，引起高尿酸血症，导致急性高尿酸血症肾病。恶性淋巴瘤和白血病患者，因细胞分裂增殖旺盛，核酸分解增多，偶尔也可自发发生。null临床特点 TLS常无症状，仅在进行特征性试验室检查异常时才偶然发现。 部分TLS患者可伴有恶心、呕吐、嗜睡、虚弱、麻痹、尿液混浊、肾绞痛和尿酸水平升高导致的关节不适等表现。 肿瘤患者在化、放疗过程中突然尿量减少（<500ml /24h），应考虑此并发症可能。null实验室检查发现 血尿酸>416µmol/L，尿常规中发现尿酸盐结晶，或 血清钙降低25%、血清钾>6mmol/L、血肌酐>221 µmol/L、血清钙<1.5mmol/L，或 患者出现心律失常、急性肾功 能衰竭的表现时，要考虑此并发 症。 null治疗 肿瘤溶解综合征的处理，重在预防。 治疗前应充分估计患者的肿瘤负荷量，注意肿瘤的治疗敏感性，同时注意患者肾脏功能、血电解质情况，预防性应用大量输液及必要的保心、保肾药物。 （一）预防 包括抑制尿酸生成、水化和碱化尿液。null（二）一般处理 1．生化指标监测 高危患者化疗前、化疗期间，动态监测血浆电解质、磷酸盐、钙离子、尿酸及血肌酐水平。 2．水化 一旦出现肿瘤溶解综合征证据，应立即用低渗盐水继续水化，稀释血液中的各种离子浓度，增加肾血流量，液体量至少3000ml/m2/日。null3. 碱化尿液 尿液pH值控制在7.0～7.5时对尿囊素的解离状态最有益，可增加肾小管中尿酸盐的溶解度，加速尿酸盐的排出。可采取的措施包括： （1）5％碳酸氢钠100～150ml静滴1次/日。 （2）乙酰唑胺（acetazolamide）可以抑制碳酸脱氢酶，有助于碱化尿液。 4. 抑制尿酸生成： 口服别嘌呤醇600-800mg/天，分次口服。 5. 利尿 速尿20～40mg静推或肌注，20％甘露醇50～100ml快速静滴。 null（三）特殊处理： 1．高磷血症/低钙血症 高磷血症可用磷酸结合剂治疗，尽可能不用含磷的药物，避免高磷食物。当患者出现症状时应予以葡萄糖酸钙治疗低钙血症。常用的磷酸结合剂药物有氢氧化铝及醋酸钙等。null2．高钾血症 通常发生于化疗开始后的12～48小时内。 轻度血钾升高（血清钾不高于5.5mmol/L）： 增加生理盐水的水化量，可单剂量速尿20mg静推。 中度血钾升高（血钾在5.5～6.0mmol/L之间）： 增加静脉补液量和速尿用量。 重度血钾升高（血钾高于6.0mmol/L或者出现心率失常）： 10%的葡萄糖酸钙10ml缓慢静推超过3～5分钟，然后50%的葡萄糖40～50ml加10单位的常规胰岛素静推，促进K+进入细胞内。null（4）血液透析： 对于急性肾功能衰竭和顽固性高血钾可以采用血液透析。第六节 晚癌患者的急性疼痛第六节 晚癌患者的急性疼痛一、胆道和输尿管绞痛 肌肉注射或静脉注射非甾体类抗炎药，例如双氯芬酸钠75 mg或氯诺昔康（可塞风）8mg肌肉注射。 如果上述治疗疗效不佳，则应该使用二乙酰吗啡5 mg皮下或静脉注射，或吗啡10 mg皮下或静脉注射。 已经接受口服吗啡治疗的患者，可给予： （1）双倍剂量的吗啡口服 （2）或注射与先前按时口服单次剂量相等的二乙酰吗啡/吗啡，其作用效果是口服剂量的二倍/三倍。 null二、肝内出血 肝脏恶性患者如出现进行性加重的严重的右上腹疼痛，应考虑肝包膜急性扩张引起的肝内出血，但应排除消化性溃疡穿孔或胆囊炎。 当出现这种情况时，应该： 给患者解释原因； 给予两倍先前口服止痛吗啡的剂量；或 如果患者已经口服了吗啡的解救剂量但缓解不明显，可使用三倍先前口服吗啡的单次剂量。null三、 急性椎体压缩性骨折 若患者已规律地口服止痛药治疗，且又服用一次或多次解救剂量的口服吗啡仍未获得适宜的疼痛缓解，可服用三倍于先前的吗啡，直至疼痛缓解效果满意。 维持几周后，如果疼痛开始稳定，可考虑试减量。 姑息性放疗通常有效。 伴有继发性肌肉痉挛患者，可口服地西泮5mg，tid，睡前加服5～10mg。 null伴有相关的神经压迫性疼痛的患者，可使用地塞米松4～8mg/次，1次/日。 也可选择甲基强的松龙 80mg，溶于2ml溶剂中 硬膜外注射。每周重复 1～2次或间隔一周使用 一次。