合并非酒精性脂肪肝的慢性乙型肝炎患者两种治疗方案疗效分析

临床用药研究 合并非酒精性脂肪肝的慢性乙型肝炎患者两种 治疗疗效分析 徐晓兰，纪信寿，俞慧玲，刘祖华，刘青鹤 江西省广丰县人民医院感染科（猿猿源远园园） 摇 摇【摘要】摇 目的摇 探讨合并非酒精性脂肪肝的慢性乙型肝炎患者合理的治疗方案。方法摇 将 猿缘 例合并非酒 精性脂肪肝的慢性乙型肝炎患者随机分为两组，粤组只采用核苷酸类似物抗病毒治疗；月组在进行抗病毒、护肝治 疗的同时针对非酒精性脂肪肝不同情况给予相应的治疗，分析两组的疗效。结果摇 两组患者对抗病毒治疗的应 答情况无明显差异，但肝功能复常时间、肝纤维化指标、血脂血糖的改变有明显差异。结论摇 对有非酒精性脂肪 肝可能的慢性乙型肝炎患者应完善相关检查，避免漏诊，在进行抗病毒治疗的同时应积极地对非酒精性脂肪肝或 代谢综合征的其他危险因素进行干预。 【关键词】摇 非酒精性脂肪肝；慢性乙型肝炎；抗病毒治疗；疗效分析 摇 摇 慢性乙型肝炎是严重影响我国居民健康的主要疾 病之一。近年由于抗病毒治疗被临床广泛采用，其治 疗效果较前相比有明显的改善。而随着经济社会的发 展，人们生活方式的改变，非酒精性脂肪肝（晕粤云蕴阅） 的发病率近年上升趋势明显，慢性乙型肝炎合并非酒 精性脂肪肝目前已引起临床的重视，本文就此类患者 的治疗进行了探讨。 员摇 资料与方法 员援 员摇 一般资料 摇 猿缘 例患者均为 圆园园苑 年 员 月至 圆园园怨 年 员圆 月在我科门诊就诊的患者，均为 藻抗原阳性的慢 性乙型肝炎患者，匀月灾 原 阅晕粤定量均为阳性，其肝功能 损害以谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高为主，男 圆远 例，女 怨 例，年龄（猿缘 依 远）岁。合并糖耐量异常或糖尿病 远 例，高血压 圆苑 例，高血脂 圆远 例。入选：同时符合 圆园园缘 版《慢性乙型肝炎防治指南》关于 藻 抗原阳性的 慢性乙型肝炎和《非酒精性脂肪肝的诊疗指南》［员］中 的非酒精性脂肪肝的诊断标准者；有进行核苷酸类似 物抗病毒治疗的指征；对疾病有正确的认识，对治疗有 良好的依从性，能遵从医嘱完成治疗与复查，各项数据 完整者。排除标准：合并其他嗜肝病毒感染者；有 其他脏器重大疾病者。 员援 圆摇 方法摇 将入选患者随机分为 粤、月 两组，粤 组 员怨 例，男 员源 例，女 缘 例；月组 员远 例，男 员猿 例，女 猿 例，两组 临床资料比较差异无显著性（见表 员）。粤 组只采用口 服核苷酸类似物抗病毒治疗及甘利欣、水飞蓟宾等护 肝降转氨酶治疗，对非酒精性脂肪肝没有采取相应的 干预措施；月组在核苷酸类似物抗病毒治疗及甘利欣、 水飞蓟宾等护肝降转氨酶治疗的同时针对非酒精性脂 肪肝的各个阶段采取治疗性生活方式改变［圆］，高血脂 症应用血脂康进行干预；对合并高血压、血糖代谢异常 等情况一并进行综合治疗并给予监测等。比较两组患 者治疗 员圆、圆源、源愿 周时的 粤蕴栽 复常率、病毒学应答、肝 纤维化进展、血糖血脂变化等。粤蕴栽、血脂血糖检测采 用全自动生化分析仪检测，病毒学检测采用实时荧光 孕悦砸检测，肝纤维化检查采用天冬氨酸氨基转氨酶 辕血 小板比值指数（粤责则蚤）评分模型［猿］。 表 员摇 两组患者临床资料比较 珋曾 依 泽 项目 粤组（灶 越员怨） 月组（灶 越员远） 贼值 孕值 年龄（岁） 猿苑 依 圆援 远 猿远 依 猿援 员 园援 怨苑猿 园援 怨愿缘 血糖（皂皂燥造 辕 蕴） 缘援 愿缘 依 圆援 圆远 缘援 苑愿 依 圆援 员员 园援 缘远苑 园援 远远猿 三酰甘油（皂皂燥造 辕 蕴） 猿援 源远 依 员援 苑远 猿援 缘愿 依 员援 苑圆 园援 愿员远 园援 愿怨远 总胆固醇（皂皂燥造 辕 蕴） 缘援 愿圆 依 员援 猿怨 缘援 源猿 依 员援 缘圆 园援 苑员源 园援 苑愿员 血压（皂皂匀早） 员猿远 依 圆员 辕 怨愿 依 圆缘 员圆愿 依 猿缘 辕 怨远 依 圆猿 园援 远远远 园援 远苑愿 粤蕴栽（怎 辕 蕴） 员愿猿 依 猿苑 员怨圆 依 源员摇 园援 苑怨苑 园援 愿愿远 粤责则蚤评分 园援 愿苑 依 园援 员员 园援 愿圆 依 园援 员源 园援 苑员员 园援 苑愿圆 员援 猿摇 统计学方法摇 用 杂孕杂杂 员园郾 园 统计软件行 贼 检验和 圆 检验。 圆摇 结果 两组患者的病毒学应答情况没有明显差异；而 粤蕴栽的复常在 员圆 周时表现出了明显差异，月 组患者的 下降明显高于 粤组；在 源愿 周时肝纤维化情况两组比较 也有明显差异，月组患者的恢复情况优于 粤组，血糖血 脂的控制 月组明显优于 粤组。见表 圆 耀 缘。 表 圆摇 两组患者治疗 员圆 周时效果比较 珋曾 依 泽 项目 粤组（灶 越员怨） 月组（灶 越员远） 贼值 孕值 血糖（皂皂燥造 辕 蕴） 缘援 圆员 依 员援 圆苑 缘援 源猿 依 员援 源源 园援 圆怨愿 园援 苑远愿 血压（皂皂匀早） 员圆愿 依 员愿 辕 怨怨 依 员远 员圆远 依 圆怨 辕 怨猿 依 圆园 园援 园远缘 园援 怨源愿 三酰甘油（皂皂燥造 辕 蕴） 猿援 猿愿 依 员援 愿怨 猿援 源员 依 员援 圆员 园援 源猿猿 园援 远远愿 总胆固醇（皂皂燥造 辕 蕴） 缘援 苑愿 依 员援 源圆 缘援 源愿 依 员援 源愿 员援 园员缘 园援 猿员愿 粤蕴栽（怎 辕 蕴） 怨圆 依 源缘 远园 依 圆远 圆援 苑怨远 园援 园园愿 粤责则蚤评分 园援 愿远猿 依 园援 员猿 园援 愿员员 依 园援 员圆 园援 缘猿源 园援 缘怨苑 ·远源源圆· 广东医学摇 圆园员园 年 怨 月 第 猿员 卷第 员愿 期摇 郧怎葬灶早凿燥灶早 酝藻凿蚤糟葬造 允燥怎则灶葬造摇 杂藻责援 圆园员园，灾燥造援 猿员，晕燥援 员愿 表 猿摇 两组患者治疗 圆源 周时效果比较 珋曾 依 泽 项目 粤组（灶 越员怨） 月组（灶 越员远） 贼值 孕值 血糖（皂皂燥造 辕 蕴） 缘援 员猿 依 员援 猿员 缘援 园猿 依 园援 愿圆 园援 缘远怨 园援 缘苑源 血压（皂皂匀早） 员员愿 依 员愿 辕 怨园 依 员远 员园远 依 员远 辕 愿愿 依 员园 员援 远猿怨 园援 员员员 三酰甘油（皂皂燥造 辕 蕴） 猿援 猿源 依 员援 远怨 猿援 猿圆 依 员援 猿员 园援 缘愿缘 园援 缘怨猿 总胆固醇（皂皂燥造 辕 蕴） 缘援 缘愿 依 员援 圆圆 缘援 员愿 依 员援 员愿 园援 远猿源 园援 远愿苑 粤蕴栽（哉 辕 蕴） 远圆 依 圆缘 缘园 依 员远 员援 苑愿远 园援 园缘怨 粤责则蚤评分 园援 愿源 依 园援 员猿圆 园援 愿园 依 园援 员员 员援 猿猿圆 园援 园苑苑 表 源摇 两组患者治疗 源愿 周时效果比较 珋曾 依 泽 项目 粤组（灶 越员怨） 月组（灶 越员远） 贼值 孕值 血糖（皂皂燥造 辕 蕴） 缘援 圆猿 依 员援 员愿 源援 苑猿 依 园援 苑员 圆援 苑苑 园援 园园员 血压（皂皂匀早） 员圆圆 依 员苑 辕 愿苑 依 员怨 怨愿 依 员圆 辕 苑猿 依 员圆 圆援 圆猿圆 园援 园源员 三酰甘油（皂皂燥造 辕 蕴） 猿援 源园 依 员援 愿苑 圆援 苑员 依 园援 猿愿 圆援 远远苑 园援 园园员 总胆固醇（皂皂燥造 辕 蕴） 缘援 苑猿 依 员援 源苑 源援 源愿 依 员援 园员 圆援 愿怨怨 园援 园园员 粤蕴栽（哉 辕 蕴） 源缘 依 员缘 猿园 依 苑摇 园援 远愿愿 园援 苑猿员 粤责则蚤评分 摇 园援 愿猿 依 园援 员员缘 园援 苑苑 依 园援 员圆圆 员援 远怨圆 园援 园猿圆 表 缘摇 匀月灾 原 阅晕粤定量转阴率 例（豫） 项目 例数 员圆 周 圆源 周 源愿 周 粤组 员怨 员园（缘圆援 远） 员圆（远猿援 圆） 员怨（员园园援 园） 月组 员远 愿（缘园援 园） 员员（远愿援 愿） 员远（员园园援 园） 孕值 跃 园援 园缘 跃 园援 园缘 跃 园援 园缘 猿摇 讨论 晕粤云蕴阅和病毒性肝炎是目前最常见的两组慢性 肝脏疾病。慢性乙型肝炎（悦匀月）是我国最常见的病毒 性肝炎。随着肥胖和代谢综合征全球化的流行趋势， 我国 晕粤云蕴阅的患病率明显上升，晕粤云蕴阅和 悦匀月同时 在某个个体发生的概率明显提高。面对两个慢性肝 病，我们的诊断与治疗存在诸多困难。通过本研究我 们发现在目前的状况下临床医生要修正既定的思维模 式：一是当 匀月泽粤早 阳性患者的肝功能中谷丙转氨酶或 谷草转氨酶升高时不要简单认为其就是 匀月灾 感染所 致，而忽略并存的其他因素如合并 晕粤云蕴阅 等，后者目 前在国内的患病率已经达到 员缘豫［源］；二是当有可能合 并 晕粤云蕴阅的慢性乙型肝炎患者谷丙转氨酶或谷草转 氨酶升高难以判断 匀月灾 感染所致或者是 晕粤云蕴阅所致 时，我们应该通过进一步的检查如 匀月灾 原 阅晕粤 定量等 判断 匀月灾的复制活跃程度，如 匀月灾 原 阅晕粤 定量显示 为低载量时，其转氨酶升高的原因可能更多是因为 晕粤云蕴阅［缘］；三是对慢性乙型肝炎患者出现肝脂肪变性 时不能简单认为病毒感染所致，已有研究指出慢性 匀月灾感染者肝脂肪变可能与肥胖及其相关代谢紊乱 更有关联，尤其是慢性轻度 悦匀月患者［远］。肝纤维化的 状况是判断慢性肝病发展程度的重要指标，但选择何 种方法来明确肝纤维化的程度是临床上比较棘手的问 ，粤责则蚤评分不失为较理想的方法之一，如能联合应用 多个模型进行判断则可明显提高准确率［猿］。 通过本研究，我们发现在合并 晕粤云蕴阅 的 悦匀月 患 者中两种不同的治疗方案，其疗效具有明显的差异，对 晕粤云蕴阅及其伴随的高血压、高血脂、糖代谢异常进行 了积极的干预，其 粤蕴栽 复常率、肝纤维化进展程度均 优于单独进行抗病毒治疗者。目前降低血脂的常用药 物如他汀类、贝特类、烟酸类，晕粤云蕴阅 患者应用有一定 的禁忌。而血脂康胶囊因对 粤蕴栽 等的影响甚少，应成 为 晕粤云蕴阅患者较理想的选择，而且其对现阶段大家较 认同的 晕粤云蕴阅的发病机制———胰岛素抵抗有一定的 改善；该药还可促进肝细胞线粒体膜去极化，保护线粒 体功能，起到抗氧化作用［苑］。本研究发现对于合并 晕粤云蕴阅的低 匀月灾 原 阅晕粤载量的慢性乙肝患者，通过生 活方式的改变，血脂、血糖等的控制，从而改善肝脂肪 变，对其 粤蕴栽的恢复是有益的，其肝功能异常可能与 肝脂肪变有关［缘］。肝纤维化变化的差异提示在抗病毒 治疗的同时积极地控制肝脂肪变将使患者获益更大， 尤其大于 猿缘 岁的患者，因为肝脂肪变可以明显地加快 肝纤维化［愿］，但也有报道认为 悦匀月 患者肝脂肪变发生 与肝脏病理损伤程度之间无明显相关性，也没有证据 表明肝脂肪变的存在会促进肝脏组织病理的损伤［远］， 这可能与评判肝纤维化发展的方法不一样有关。有报 道指出肝细胞脂肪变在加快慢性病毒性肝炎进程的同 时，也直接影响患者对抗病毒治疗的持续病毒学应答， 这在干扰素对慢性丙型肝炎的治疗中已得到证实［怨］。 本研究中两组患者的病毒学应答未表现出明显差异， 这还需要更大样本量的设计来证实，同时本研究时间 节点较短，有待更长时间的观察。总之，对于慢性乙型 肝炎患者应积极检查是否有 晕粤云蕴阅的情况，并给予相 应的干预，即使这些手段并没有特异性，但其效果也是 可以让人接受的。目前有报道认为体质指数、三酰甘 油、载脂蛋白 月 是低病毒载量的慢性乙肝患者发生 晕粤云蕴阅的独立危险因素［缘］。 此外，在开展此项研究的早期，患者的依从性使工 作处于较大的被动中。此类患者需要长期接受治疗、 复查，改变其既有的生活习惯。其依从性需要我们给 予关注，了解他们对该疾病的认识情况及程度可以有 针对性地提高患者的依从性。国内有主要面向受过较 好教育的人群进行的调查，认为慢性乙型肝炎需要较 长时间治疗的占 苑苑郾 远豫，认为最好接受抗病毒治疗的占 源远郾 猿豫，对复查的时间能有正确认识的占 愿缘郾 猿豫［员园］，对 脂肪肝目前还缺少此类数据。这些数据对我们的研究 有一定的参考价值，因为本次入选研究的患者其教育 背景大多为中学或中专，生活在农村地区，他们可以获 得疾病知识的途径相对较少，对疾病有正确认识的比 例应远低于上述数据。研究中我们通过有丰富临床经 验的护理人员参与，协助临床医师进行专业的疾病知 识宣教，针对患者存在的各方面可能影响其依从性的 因素，如缺乏信心、急于求成，对病情的波动难以接受， ·苑源源圆·广东医学摇 圆园员园 年 怨 月 第 猿员 卷第 员愿 期摇 郧怎葬灶早凿燥灶早 酝藻凿蚤糟葬造 允燥怎则灶葬造摇 杂藻责援 圆园员园，灾燥造援 猿员，晕燥援 员愿 因疾病担忧工作、生活发生较大改变，担心难以被家 人、同事、朋友接纳，经济窘迫等进行积极干预；对患者 进行有效的用药指导；对其生活方式的改变、不良习性 的戒除采用与其商量的办法来进行；并给其制定详细 的、可操作性强的运动、食谱等。与患者建立较密 切的朋友关系，双方处于对等地位，让患者主动地参与 到疾病的治疗中，而不是被动接受，可以较好地获得患 者的配合。 晕粤云蕴阅往往是代谢综合征的表现之一，对肝脏的 影响固然值得我们关注，对心血管的影响可能更值得 重视，其伴随的高血压、糖尿病、高血脂症可严重损害 各脏器的功能。在慢性乙型肝炎患者中能早期给予诊 断，积极干预的意义可能不仅仅局限于改善肝功能，还 可延缓或阻止肝硬化、肝癌的发生。这也对临床医生 尤其是专科医生提出了更高的要求。今后，我们将扩 大样本量，增加患者来源途径及其代表性，与心血管医 生合作开展更深入的研究。 参考文献 ［员］摇 中华医学会肝脏病学分会脂肪性肝病和酒精性肝病学组援 非 酒精性脂肪肝诊疗指南［ 允］援 中华肝脏病杂志，圆园园远，员源（猿）： 员远员 原 员远猿援 ［圆］摇《中国成人血脂异常防治指南》制订联合委员会援 中国成人血 脂异常防治指南［允］援 中华心血管病杂志，圆园园苑，猿缘（缘）：猿怨园 原 源员怨援 ［猿］摇 曾民德，陆伦根，茅益民援 肝纤维化的诊断方法及其评估 （下）［允］援 肝脏，圆园园远，员员（猿）：员愿员 原 员愿猿援 ［源］摇 范建高援 非酒精性脂肪性肝病研究进展［ 允］援 中华肝脏病杂 志，圆园园愿，员远（员员）：愿园员 原 愿园猿援 ［缘］摇 施军平，范建高，娄国强援 肝细胞脂肪变导致 匀月灾 阅晕粤低载 量慢性乙型肝炎患者转氨酶升高［ 允］援 中华肝脏病杂志， 圆园园愿，员远（员员）：愿员愿 原 愿圆圆援 ［远］摇 施军平，范建高，武瑞援 慢性乙型肝炎患者肝细胞脂肪变的发 生率及其危险因素分析［允］援 中华肝脏病杂志，圆园园愿，员远（苑）： 缘员怨 原 缘圆猿援 ［苑］摇 血脂康胶囊临床应用中国专家共识组援 血脂康胶囊临床应用 中国专家共识［允］援 中国社区医师，圆园园怨，圆缘（员源）：怨 原 员园援 ［愿］摇 宰粤蕴杂匀 酝 允，灾粤晕粤郧杂 阅 酝，悦蕴韵哉杂栽韵晕 粤 阅，藻贼 葬造援 杂贼藻葬贼燥泽蚤泽 葬灶凿 造蚤增藻则 糟藻造造 葬责燥责贼燥泽蚤泽 蚤灶 澡藻责葬贼蚤泽蚤泽 悦：葬 皂藻糟澡葬灶蚤泽皂 枣燥则 蚤灶糟则藻葬泽藻凿 造蚤增藻则 蚤灶躁怎则赠［允］援 匀藻责葬贼燥造燥早赠，圆园园源，猿怨（缘）：员圆猿园 原 员圆猿愿援 ［怨］摇 杂韵砸耘杂陨 酝，栽砸陨孕陨 杂，云砸粤晕悦韵 灾，藻贼 葬造援 陨皂责葬糟贼 燥枣 造蚤增藻则 泽贼藻葬贼燥泽蚤泽 燥灶 贼澡藻 葬灶贼蚤增蚤则葬造 则藻泽责燥灶泽藻 蚤灶 贼澡藻 澡藻责葬贼蚤贼蚤泽 悦 增蚤则怎泽 原 葬泽泽燥糟蚤葬贼藻凿 糟澡则燥灶鄄 蚤糟 澡藻责葬贼蚤贼蚤泽［允］援 蕴蚤增藻则 陨灶贼，圆园园远，圆远（怨）：员员员怨 原 员员圆缘援 ［员园］董南，何波，庄辉援 慢性乙型肝炎患者对疾病和抗病毒治疗的 认知程度调查［允］援 肝脏，圆园园怨，员源（员）：愿 原 员园援 （收稿日期：圆园员园 原 园猿 原 员员摇 编辑：张素文 櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆 ） 孕耘栽 原 悦栽诊断镜面人伴肺动脉发育异常 员 例 马利贤，汪健春 中国人民解放军第三○三医院心血管介入治疗中心（南宁 缘猿园园圆员） 摇 摇 患者，男，员缘 岁，因发现心脏杂音 员缘 年，于 圆园员园 年 员 月 愿 日入院就诊。 体格检查：心尖搏动在胸骨右缘第五肋 间锁骨中线外 园郾 缘 糟皂 处，叩诊心界向 右大，右位心，胸骨右缘第 猿、源 肋间可 闻及全收缩期吹风样杂音，向心尖部传 导。腹部超声：全内脏反位，肝脏左位， 脾脏右位。胸片：心尖向右，胃泡在右 侧。心脏超声：右位心，室间隔连续性 中断，见双向分流，以左向右分流为主， 图 员摇 孕耘栽 原 悦栽扫描图 右室增大，肺动脉增宽；右室流出道异 常肌束；左心射血分数（ 蕴灾耘云）远缘豫。 孕耘栽 原 悦栽扫描：右位心，心脏畸形增大， 右心室、左心室、左心房、肺动脉明显扩 张，左室内径 缘郾 圆 糟皂；右室内径 源郾 愿 糟皂；主肺动脉内径 猿郾 圆 糟皂，右肺动脉内 径 猿郾 猿 糟皂，左肺动脉内径 员郾 圆 糟皂；各瓣 膜发育正常，室间膜部可见一缺损，大 小 员郾 远 糟皂；代谢像扫描见室间隔缺损呈 高代谢像。见图 员。临床诊断：全内脏 反位，镜面右位心，室间隔缺损。 讨论摇 镜面右位心是指右心房、肝 脏位于脊柱左侧，左心房和胃泡位于右 侧，左肺三叶、右肺二叶、左右支气管形 态亦呈反转关系。这是由于心脏在胚 胎发育早期心球室襻旋转异常所致。 镜面右位心发病率约为万分之一，目前 最新研究显示约 源园豫 耀 缘园豫的镜面右 位心合并有心内畸形。肺动脉发育不 良甚至缺如是一少见畸形，是胚胎初期 第 远 对动脉弓在发育过程中因任何原 因未随着肺动脉的发生而萎缩、退化。 本例镜面右位心，其左肺动脉发育异 常，累及右肺动脉，合并有室间隔缺损， 较为罕见。 胸部 载线平片对合并左向右分流 等心脏复杂畸形，其诊断价值受限；心 脏超声检查具有简单、方便、无创、可重 复等优点，但受心内局部解剖因素的影 响，透声窗图像受一定限制，探测肺动 脉病变特别是并发畸形有一定的限度； 普通 悦栽扫描难以消除心脏血管运动伪 影的影响，识别肺动脉发育异常的准确 性不够。孕耘栽 原 悦栽 是近年来科技影像 学诊断方法之一，其在镜面右位心诊断 中的应用未见报道。孕耘栽 原 悦栽 检查即 可清晰显示患侧肺动脉发育不良，又可 了解患侧供血情况及显示或除外心内 合并畸形，同时也能够为外科手术或介 入操作提供重要准确的解剖学和功能 学资料，避免部分手术并发症的出现， 是目前诊断右位心的可靠方法之一。 （收稿日期的：圆园员园 原 园源 原 园圆摇 编辑：庄晓文） ·愿源源圆· 广东医学摇 圆园员园 年 怨 月 第 猿员 卷第 员愿 期摇 郧怎葬灶早凿燥灶早 酝藻凿蚤糟葬造 允燥怎则灶葬造摇 杂藻责援 圆园员园，灾燥造援 猿员，晕燥援 员愿