临床病理知识讲座

null临床病理知识讲座临床病理知识讲座南昌大学医学院 刘繁荣什么是病理学？什么是病理学？ 病理学是研究疾病的病因、发病机制、形态结果改变及由此引起的功能变化的一门基础医学，是基础医学与临床之间的桥梁。 nullnullAs is our pathology, so is our medicine －－加拿大 Sir William Osler 病理为医学之本病理学的研究对象病理学的研究对象病理学研究对象人体病理学外科病理学诊断病理学实验病理学诊断病理学(diagnostic pathology)又称外科病理学(surgical pathology)是指临床上由于诊断和治疗的需要，对取自病人活体内的病变组织、细胞，进行病理诊断的一门医疗实践科学。它是病理学的一个分支。 研究对象是患者，目的是为了确诊和治疗疾病，同时也有提供判定疗效和预后信息的作用。null病理诊断工作最初在国外是由外科医师和妇科医师承担的，后来由专门接受过病理培训的临床医师来从事这项工作。 目前，世界各发达国家均在有1～2年临床工作经验的临床医生中选择优秀人才，经过4～5年的专门培训，并且通过严格的国家考试后才能从事病理诊断工作。 病理医生与临床医生 null由于现代诊断病理学不仅仅与外科各专科有关，还与包括内科学、皮肤病学、神经病学、放射学等许多医学分支都有密切的关系，因此，要求现代的病理医生应该有更广博的基础医学和临床医学知识，并与临床各专科医师保持更密切的关系。 null由于临床各专业的划分越来越细，现代诊断病理学也出现专业的分化，如血液病理学、肾脏病理学、妇产科病理学、神经病理学和皮肤病理学等。这些专科病理学大大促进了相应专科的发展，同时也更有利于病理医生与专科临床医生间的交流。 病理是做什么的？病理是做什么的？临床医生：病理报告是金 管理者：有医生的医技科室 老百姓：病理医生也会看病？ 病人：搞化验的 病理医生：我们在微观世界看病、看风景nullnull病理诊断是金标准病理诊断是金标准医院里“说最后一句话的人”。病理报告具确诊意义 “医生的医生 ”－－为临床和病人服务 病理诊断是金标准。病理医生都是金医生吗？发金报告的是，否则还不是。 签发病理报告：通常副高以上，三级制度。 病理学的研究对象病理学的研究对象 A(autopsy)—对死亡者的遗体进行病理剖检—尸检。 B(biopsy)—用局部切取、钳取、搔刮、摘取等手术方法从患者活体获取病变组织进行病理检查。 C(cytology)—针吸病变组织或采集病变处脱落细胞涂片染色进行病理学检查。 病理医生的ABCnullnull尸检－世界性医学误区尸检－世界性医学误区 国内外的尸体解剖率呈明显下降趋势 大幅度下降的原因主要有两点：一是政府官员、医生和民众都陷进了同样的误区：那么多的高科技诊断手段都做了，尸体解剖已属多余。二是尸体解剖对医院来说，不但没收入，反而要贴钱。 尸体解剖仍然是疾病诊断的“金标准 nullnull迄今为止，通过尸检结果总结诊断、治疗中的经验教训仍是提高医疗水平最重要的一个手段。 从某种意义上讲，一个医院的医疗水平的高低常常与尸检率的高低相平行。 病理尸检是培养临床和病理专业人员不可缺乏的手段。通过尸检的良好训练，病理专业人员能够更加系统地提高病理诊断水平和实际诊断能力。 尸检还为临床医学的教育及医学研究提供了重要的标本和资料。不仅保证了医学教育的质量，还促进了病理学及医学流行病学、人体解剖学、组织胚胎学等学科的发展。活检活检活体组织检查(biopsy)简称“活检”，亦称外科病理学检查，简称“外检”，是指应诊断、治疗的需要，从患者体内切取、钳取或穿刺等取出病变组织，进行病理学检查的技术。对绝大多数送检病例都能做出明确的组织病理学诊断，被作为临床的最后诊断。 HE切片制片过程HE切片制片过程取材(2*2*0.3) 酒精 → 二甲苯 浸蜡 → 包埋 →蜡块 切片→染色 苏木素→染核→兰色 伊红→染胞浆→红色nullnullnullnull金光闪闪的HE金光闪闪的HE 病理诊断是金标准，HE为金标准的金标准 病理医生绝大多数时间用于对HE组织和细胞图像的辨认，不任古今中外 免疫组化等技术对病理诊断只能起参考和辅助作用 null 免疫组织化学 （Immunohistochemistry） 用已知的抗原或者抗体去检测待检组织中的抗原或抗体，根据其结合后经一系列方法的处理，呈色反应，在光镜下确定组织的来源属性和部位。基本原理 基本原理 抗原抗体标记物免疫组织化学在诊断中的应用免疫组织化学在诊断中的应用(1)提高病理诊断准确性 (2)对疾病的预后和治疗的意义 (3)对肿瘤增生程度的评价 (4)微小病灶的发现 微小癌，微小病灶 (5)指导肿瘤的治疗 (6)恶性淋巴瘤及白血病的诊断及分型活检分类活检分类术前活检，是指在治疗性手术前或在其它治疗(如放疗、化疗)前所做的活检。 术中活检，是指在治疗性手术或探查性手术进行当中所做的活检，一般在20-30分钟内完成定性诊断，以便指导手术如何进行。快速冷冻、快速石蜡 术后活检 ，是指对治疗性手术切除的病变及相关的组织、器官进行较全面的病理学检查术中病理诊断包括以下几个方面： 术中病理诊断包括以下几个方面： ①确定病变的性质，炎性病变还是肿瘤；是良性肿瘤还是恶性肿瘤。这对临床医生在手术中决定手术至关重要，是否需要根治手术，截肢还是局部切除； ②了解恶性肿瘤的浸润及扩散情况，如边缘是否累及，周围组织是否有病变，肿瘤周围及远处淋巴结是否有转移，以决定手术范围：null③确定所取标本是否含有足够做出诊断的组织。 ④由于现代社会工作的快节奏，一些人要求尽快知道结果，消除心理负担。 手术中病理诊断局限性 手术中病理诊断局限性 取材有限，病理医生无目的取材 切片质量不稳定，组织学图像不如常规石蜡切片好，要求诊断的时间短，且要求有丰富经验的病理医师，还要胆大心细 因此，诊断准确率不如常规病理诊断 国内外已做过许多检查，准确率为90%～98%。未能确诊率在1%左右，假阴性的误诊明显多于假阳性 病理需结合临床病理需结合临床性别、年龄、病史、临床现、手术所见、标本情况、影像学及各种化验 病理与临床结合，才能将病理诊断的作用发挥至极限 病理医生也要临床看病人，从幕后走到幕前。 不做病理后患无穷不做病理后患无穷意外收获：腰痛，脊椎长包块，查处前列腺癌等－－“病理为全科医生” 不就是阑尾炎吗，扔了算了 我没有钱，不做病理算了 人体所有离体组织都必须做病理检查 举证倒置强调了病理检查的重要性。呈堂证供。一张切片定生死一张切片定生死晕在病理科：体检发现恶性肿瘤 意外发现： 治疗方案的选择 病理诊断报告病理诊断报告病理诊断报告是重要的医疗文件，应及时、准确、简练，不仅需要尽可能完整而简要地描述一个病例全部有关的大体和镜下特征及标本的所有检查结果，而且要向临床医师解释它们的重要性 四类病理诊断 四类病理诊断 ①明确肯定病变部分及疾病的诊断， 如：胃小弯溃疡型管状腺癌，侵及浆膜层；幽门淋巴结4枚，其中1枚有管状腺癌转移； ②不能完全肯定或有所保留的诊断。 一般是由于病变不够典型，性质难定；或虽能确定为恶性，但其组织来源难定。此类报告中，会出现“考虑为……”、“倾向于……”、“可能为……”等字样。 如：（喉部）鳞状上皮中重度不典型增生，局部癌变可能。null③描述性诊断， 如：（右小腿）送检组织部分坏死，边缘见鳞状上皮增生伴大量慢性炎细胞浸润。 ④不能病理诊断， 如：送检小块组织，严重挤压变形，不能诊断。病名有依据病名有依据严格按书上的病名诊断 WHO分类是权威 确定者一字不差，经得起考验 nullnullnull临床病理的首要任务临床病理的首要任务良恶性肿瘤的鉴别 肿瘤病人及其医生最关心的事情 病理是确诊肿瘤良恶性的金标准null世界上最动听的话不是 “我爱你”，而是 “……”“你的肿瘤是良性的！”——美国著名导演 伍迪·艾伦 病理怎样鉴别良恶性病理怎样鉴别良恶性肿瘤的异型性 肿瘤的生物学行为恶性肿瘤的分级恶性肿瘤的分级 根据其分化程的高低、异型性的大小、核分裂数的多少来确定恶性程度的级别。 癌症≠癌癌症≠癌癌症＝cancer=恶性肿瘤 癌＝carcinoma=上皮来源的恶性肿瘤肉瘤不可乱用肉瘤不可乱用长了个小肉瘤 不就是长个小肉瘤，没事 肉瘤＝sarcoma=间叶组织来源的恶性肿瘤 癌和肉瘤都是恶性肿瘤母细胞瘤母细胞瘤幼稚和神经组织起源的肿瘤 恶性:神经母细胞瘤，肾母细胞瘤 良性：软骨母细胞瘤、脂肪母细胞瘤 有公的吗？“NO”null瘤不都是良性 恶性：精原细胞瘤、内胚窦瘤等 原因：习惯造成的 癌不都是很恶 基底细胞癌＝基底细胞上皮瘤 低度恶性 null病理的难度病理的难度手术越来越细，病理难度越来越大 活检标本越来越小，越来越碎，越来越煳 病人的维权意识越来越强，病理报告的法律作用越来越大，病理诊断的准确性要求越来越高刀刃上的舞者刀刃上的舞者没有鲜花，没有掌声，甚至没有感谢，没有观众，他们在舞蹈，为自己的责任与良知，为追求内心中的真理，在舞蹈； 而这样的舞蹈，一旦失误，除了顺着刀片低落的鲜血，更让他们难以理解的恐怕还是患者的不解与谩骂，甚至拳脚相加。 临床出错像开汽车车祸多而轻，病理出错像开飞机失事少却重一脚在医院一脚在法院一脚在医院一脚在法院人命关天：病理医生的诊断错误危害大 没完没了：切片、蜡块、资料保存30年 铁证如山:镜下视野不变，诊断标准随时代而变，但大的原则不能变 铁打的切片，流水的医生 要想富，做手术，做完手术告大夫，赢了就是万元户 null 金标准的局限性金标准的局限性病理诊断不是万能的 只诊断有形态改变者 只反映疾病的阶段性变化 受制于标本的代表性程度 只反映当时的认知承担和标准 有不确定性，尤其是交界性病变 null 终年不闻倾覆人 水流湍急人谨慎 时时闻说有沉沦 却是平流无石处正确对待病理诊断错误正确对待病理诊断错误世界上不犯错误的病理医生还没有出生 世界上没有哪家医院的病理诊断的准确率达到100%。 美国医院对其所有的病理科都有严格的质量控制，所以绝大部分医院病理科诊断准确率能达到95％ 有些错误是难免的，而另外有些错误又不是难免的，我们怎么来判定该不该容忍它 学好临床病理有用学好临床病理有用医疗：更深入细致地了解疾病，指导诊断和治疗 科研：尤其是形态学研究。 升学：大多数临床专业的专业基础 教学：把疾病从基础到临床讲透 怎样学好临床病理怎样学好临床病理熟读一本书 拿起一只笔 练就一双眼 勤奋有收获 nullGoodbye